| Дата: число, месяц, год
|
|
| Дорога
|
|
| Станция
|
|
| № поезда
|
|
| Сообщение поезда
|
|
| Общее время задержки
|
|
| Филиал формирования, количество вагонов, населенность поезда
|
|
| Отсутствие цепи ЭПТ при смене локомотива
(при подготовке состава в рейс)
|
|
| Тип локомотива, депо приписки, Ф.И.О. машиниста
|
|
| Выходное напряжение от локомотива
| Не менее 45В
|
| Наличие напряжения 1-го и 2-го (на головке соединительного рукава 369А) проводов
|
|
| Номер вагона, приписка, населённость
(указать номер вагона по порядку с головы поезда)
|
|
| Виды, сроки и место ремонта
(КВР, КР, ДР) и ТО-3
|
|
| Выявлены неисправности, информация об узле, или детали (номер, тип, дата последнего ремонта, клеймо предприятия)
|
|
| Хронология событий (время прибытия поезда, прицепки локомотива, ремонта, отправления)
|
|
| Произведена смена ЭВР-305
(не произведена)
|
|
| Состояние контактов в головках соединительных рукавов 369А
|
|
| Результаты осмотра состава и локомотива
|
|
| Принятые меры для устранения неисправности
|
|
| Причина возникновения неисправности
|
|
| Предыдущая станция смены локомотива, расстояние до неё (км)
|
|
| Состав отправлен на ЭПТ (без ЭПТ)
|
|
| Материалы расследования (акты, объяснительные, протоколы, хронологии, фото при наличии)
|
|
| Время прибытия поезда на следующую по ходу движения поезда станцию ПТО
|
|
| Время и дата отправления поезда из пункта формирования/оборота
|
|
| Время и дата прибытия поезда в пункт оборота/формирования
|
|
| Ф.И.О. ЛПН, номер телефона
Ф.И.О. ПЭМ
Ф.И.О. проводника
|
|
| Материалы расследования (фото при наличии)
|
|
| Ф.И.О. лиц проводивших расследование
|
|
| Ф.И.О. и должности выехавших на расследование
|
|
| Дополнительная информация
(вся информация не указанная в пунктах таблицы)
|
|