Глава 3. Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

Диагностика АГ

Верификация АГ проводится в контексте решения следующих последовательных задач:

1. Определение стабильности повышения АД и степени тяжести АГ

2. Исключение вторичной (симптоматической) АГ или верификация ее формы

3. Оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление других ФР ССЗ), диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и качество лечения.

Измерение АД имеет ключевое значение в диагностике АГ.

Перед измерением АД исключается употребление кофе или крепкого чая в течение часа перед исследованием. Рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения АД. Необходимо произвести отмену симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Если измерению АД предшествовала значительная эмоциональная или физическая нагрузка, следует дать больному отдохнуть в течение 15-30 минут.

Общепризнанным и наиболее распространенным во всем мире способом неинвазивного определения АД является аускультативный метод, предложенный в 1905 году Н.С. Коротковым. Чаще всего этим методом определяют АД на плечевой артерии. Измерение проводят в положении пациента сидя в удобной позе, рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер). Столбик ртути или стрелка манометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

В локтевой ямке находят пульсирующую плечевую артерию и прикладывают к этому месту стетофонендоскоп. После этого нагнетают воздух в манжету несколько выше (примерно на 20 мм рт. ст.) момента полного прекращения кровотока в плечевой (или лучевой) артерии, а затем медленно (со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду) выпускают воздух, снижая давление в манжете и, тем самым, уменьшая сжатие артерии.

Определение АД описанным способом производят два раза с интервалом 1-2 мин. При разнице АД ≥ 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение: за конечное (регистрируемое) значение принимается минимальное из трех измерений.

В таблице 8 перечислены методы лабораторного и инструментального исследования больных ГБ. Их применение преследует несколько целей: получить наиболее полную информацию о динамике АД в течение суток; выявить объективные признаки поражения органов-мишеней; уточнить наличие факторов риска и сопутствующих заболеваний. Остановимся на некоторых из этих методов.

Таблица 8

Лабораторно-инструментальные методы исследования

*Здесь и далее: МРА – магнитно-резонансная ангиография; СКАД – самоконтроль артериального давления; СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Суточное мониторирование АД. Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных достоинств:

• дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной активности и в ночные часы;

• позволяет уточнить прогноз ССО (сердечнососудистых осложнений);

• более тесно связано с изменениями в органах-мишенях исходно и наблюдаемой их динамикой в процессе лечения;

• более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, так как позволяет уменьшить эффект "белого халата" и плацебо.

• СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечнососудистой регуляции, в частности позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

• повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля;

• высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

• нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом ФР и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

• большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля;

• резистентность к АГТ;

• эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных СД;

• АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ. Использование метода эхокардиографии у больных ГБ дает возможность: выявить объективные признаки гипертрофии ЛЖ и провести ее количественную оценку; определить размеры камер сердца; оценить систолическую функцию ЛЖ; оценить диастолическую функцию ЛЖ; выявить нарушения регионарной сократимости ЛЖ; в отдельных случаях - выявить нарушения функции клапанного аппарата, например, при развитии относительной недостаточности митрального клапана.

Методики выявления признаков гипертрофии ЛЖ. Эхокардиографическая диагностика гипертрофии миокарда ЛЖ основана на компьютерном вычислении массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), наиболее точные значения которой могут быть получены только с помощью двухмерной эхокардиографии. Наиболее приемлемый способ вычисления ММЛЖ по эхокардиографии разработан Американской ассоциацией кардиологов. Из левого парастернального доступа получают изображение продольного и поперечного сечений ЛЖ. Поперечный срез регистрируют на уровне папиллярных мышц. Курсором обводят эндокардиальный и эпикардиальный контуры ЛЖ, что достаточно для последующего автоматического измерения и расчета ряда количественных параметров, необходимых для вычисления ММЛЖ. Определяют: 1) "А₁" и "А₂" - площади эпикардиального и эндокардиального контуров левого желудочка; 2) "t" - толщину миокарда ЛЖ; 3) "а" - длинную полуось ЛЖ; 4) "b" - радиус короткой оси ЛЖ; 5) "d" - короткую полуось ЛЖ. ММЛЖ вычисляется автоматически по формулам, которые используются в современных компьютерных программах для автоматического расчета ММЛЖ.

Верхние границы нормальной ММЛЖ достигают 183 г у мужчин и 141 г у женщин, хотя средние значения этого показателя существенно ниже (135 г и 99 г). Превышение этих значений ММЛЖ свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ЛЖ. Более точным является расчет так называемого индекса массы миокарда ЛЖ (отношение ММЛЖ к площади поверхности тела), нормальные значения которого составляют 109 г/м² у женщин и 124 г/м² у мужчин.

Генетический анализ у больных АГ. У больных АГ часто прослеживается отягощенный семейный анамнез по ССЗ, что является основанием предполагать ее наследственный характер. ГБ имеет многофакторную этиологию и относится к полигенным заболеваниям. В ряде исследований показано повышение уровня экспрессии и наличие "неблагоприятных" вариантов полиморфизма генов, кодирующих прессорные системы регуляции АД, такие как ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), ангиотензиноген, рецепторы к ангиотензину II (А II) и др. Роль этих генетических факторов в патогенезе ГБ нуждается в дальнейшем изучении. Генетическая предрасположенность к АГ может оказывать влияние на эффективность и переносимость АГТ. В клинической практике важно обнаружить или исключить редкие, моногенные формы наследственной АГ. К ним относятся, в частности, синдром Лиддля, патология амилоидчувствительных эпителиальных натриевых каналов, синдром кажущейся избыточности минералокортикоидной активности и гиперальдостеронизм, корригируемый глюкокортикоидами. Генетическое исследование и выявление мутантного гена позволяют в таких случаях выявить причину АГ и в ряде случаев провести патогенетическую терапию.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: