Серьёзный инцидент с самолётом Boeing-737

Инцидент в аэропорту Храброво 1 октября 2008 года — серьёзный авиационный инцидент с повреждением воздушного судна, произошедший 1 октября 2008 года в 22 часа 18 минут по местному времени (UTC+3) в аэропорту Храброво города Калининграда.

Обстоятельства:

Воздушное судно, принадлежащее авиакомпании «КД авиа», выполняло рейс KD-794 из Барселоны в Калининград. При заходе на посадку у Boeing 737-300 возникли проблемы с выпуском закрылков. Из-за выхода из строя одного из датчиков, экипаж и система контроля за синхронностью работы закрылков получали неверную информацию о положении левых закрылков. После нескольких безуспешных попыток довыпуска закрылков в расчётное положение, экипаж принял верное решение совершать посадку с закрылками в непосадочном положении — 2°. Такое положение закрылков требовало повышенной на 56 км/ч (30 узлов) посадочной скорости и, следовательно, более длинного тормозного пути. Вместо запланированной посадки экипаж выполнил один проход над ВПП без снижения для проведения новых посадочных расчётов ввиду создавшейся нештатной ситуации. Ночь, сложные метеоусловия, непосадочная конфигурация механизации крыла и, как следствие, особенности предстоящей посадки, вызвали у экипажа высокую степень психоэмоционального напряжения. При повторном заходе самолёт произвёл аварийную посадку с убранным шасси. В результате посадки никто из 138 пассажиров и 6 членов экипажа не пострадал. При посадке воздушное судно получило повреждения силовых элементов нижней части фюзеляжа и двигателей. Аэропорт, обладающий единственной взлётно-посадочной полосой, был закрыт для воздушных судов до 11:00 02.10.2008

Хронология событий:

Из отчёта МАК. Время местное.

До попытки экипажа выпустить закрылки полет проходил штатно, проблем в работе экипажа и техники не было:

01.10.2008 21:58:41 — Второй пилот дал команду на выпуск закрылков на 1°. Закрылки вышли на 1°.

01.10.2008 21:58:50 — Сработало звуковое предупреждение об убранном шасси при выпущенных закрылках. Через 2 секунды экипаж отключил звук сигнализатора. Затем экипаж приступил к довыпуску закрылков на 5°.

01.10.2008 21:59:20 — По индикации в кабине пилотов закрылки синхронно заняли положение 2º, но далее правые закрылки продолжили движение на выпуск, в то время как левые — остались в положении 2º. После этого выпуск был автоматически прекращён.

01.10.2008 22:00:08 — Экипаж принимает решение пройти над ВПП без снижения и готовиться к предстоящей посадке.

01.10.2008 22:01:48 — Экипаж повторно пробует выпустить закрылки в положение 5º.

01.10.2008 22:01:58 — Попытка заканчивается повторной индикацией несинхронного выпуска закрылков, и экипаж возвращает их в положение 2º. Самолёт выходит на посадочную прямую для прохода над ВПП без снижения.

01.10.2008 22:02:05 — Происходит доклад ситуации диспетчеру, после чего самолёт запланировано проходит над полосой и уходит на второй круг.

01.10.2008 22:09:17 — Экипаж заканчивает расчёт потребной скорости и посадочной дистанции. Расчёт содержит в себе ошибку: скорость в нём превышена на 20 км/ч (11 узлов), дистанция — на 643 м (2110 футов). Дается указание бортпроводникам на подготовку пассажиров к посадке на повышенной скорости.

01.10.2008 22:10:18 — Из-за наличия на борту сборника рекомендаций экипажу, который не был специализирован для компоновки конкретного борта, экипаж ошибочно отключает сигнализацию закрылков и шасси, неверно интерпретировав требования сборника. На самом деле требовалось отключить только сигнализацию закрылков.

01.10.2008 22:10:36 — Экипаж повторно рассчитывает скорость и посадочную дистанцию, сомневаясь в правильности предыдущих расчётов. На этот раз расчёт не содержит ошибок. После этого в спешке выполняется часть требуемых контрольных карт.

01.10.2008 22:11:24 — Самолёт выходит на посадочную прямую, о чём экипаж информирует диспетчера.

01.10.2008 22:11:31 — Второй пилот докладывает командиру воздушного судна о выполнении всех требуемых проверок до раздела «Проверки перед посадкой» (куда входил пункт по шасси), предполагая выполнить его позже. Впоследствии этот раздел выполнен не был.

01.10.2008 22:14:07 — Самолёт подошёл ко входу в глиссаду. В этот момент необходимо было довыпустить закрылки на 15º и выпустить шасси, но, поскольку в сложившейся ситуации манипуляций с закрылками проводить не требовалось, экипаж не проконтролировал шасси.

01.10.2008 22:14:23 — Самолёт начал снижение по глиссаде.

01.10.2008 22:14:35 — Вновь сработала сигнализация, свидетельствовавшая о невыпущенных шасси, но была выключена экипажем, сосредоточившимся на сложной посадке, уже через несколько секунд.

01.10.2008 22:15:29 — Экипаж произвёл доклад о вхождении в глиссаду и получил от диспетчера разрешение на посадку.

01.10.2008 22:16:30 — Произошло ещё одно срабатывание сигнализации шасси, которое длилось около 20 секунд, но экипаж был сосредоточен на посадке и не отреагировал.

01.10.2008 22:16:32 — Произошло касание ВПП на скорости 293 км/ч (158 узлов), и самолёт приземлился на двигатели.

01.10.2008 22:16:35 — Были выпущены тормозные спойлеры и включен реверс. Реверс не сработал, наиболее вероятно, из-за повреждения створок, располагающихся на двигателях.

01.10.2008 22:17 — Наблюдая за посадкой, диспетчер увидел искры на полосе при посадке и решил, что у самолёта разбортировалось одно или несколько колес. Руководителем полётов объявлен сигнал «Тревога» по громкоговорящей связи.

01.10.2008 22:17:05 — Через 1440 м самолёт остановился, а на запрос диспетчера «Можете на перрон самостоятельно зарулить?» экипаж дал положительный ответ, поскольку не почувствовал приземления на двигатели вместо шасси.

01.10.2008 22:19 — На место происшествия прибыли три пожарных автомобиля с расчётами, которые приступили к ликвидации последствий. Осуществлялось охлаждение двигателей, крыла и фюзеляжа. Пассажиры покинули самолёт по штатным трапам.

01.10.2008 22:43 — Окончание аварийно-спасательных работ. Выставлена охрана. Начались работы по уборке аварийного воздушного судна с ВПП.

02.10.2008 12:00 — Калининградский аэропорт «Храброво», который был закрыт из-за аварийной посадки, возобновил свою работу.

Причины

На месте авиационного происшествия работала комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в которую входили представители Росавиации и Ространснадзора. Были извлечены бортовые самописцы самолёта и проведен анализ записей с них. Были проведены инженерно-технические исследования и анализ нарушений и ошибок в действиях экипажа. Проводились дополнительные консультации с разработчиком самолёта и обслуживающим предприятием. По заключению комиссии аварийная посадка явилась следствием сочетания следующих факторов:

— Ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;

— Наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта; нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;

— Формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал её без контроля положения шасси;

— Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.

Непосредственно после аварии глава Росавиации заявил:

…при повторном заходе экипаж выпустил закрылки от аварийной системы согласно QRH (карты обязательных проверок) с нарушениями выполнения технологи работы экипажа и формальным выполнением контрольной карты. В результате данная авария только по счастливой случайности не закончилась тяжелым авиационным происшествием…

Из отчёта Межгосударственного авиационного комитета по результатам расследования авиационного происшествия с Boeing 737—505 VP-BKO:

Межгосударственным авиационным комитетом проводится расследование аварии самолета Boeing 737—300 EI-DON а/к «КД-авиа», происшедшей 1 октября 2008 года в аэропорту Калининграда. При выполнении посадки с непосадочным положением закрылков (2°) из-за невозможности их синхронного выпуска, экипаж забыл выпустить шасси и произвел посадку на фюзеляж и мотогондолы двигателей. В ходе расследования были выявлены существенные нарушения экипажем технологии работы (в том числе пропуск контрольных карт) и слабое понимание процедур QRH по действиям в особых случаях в полете.

Второй пилот данного экипажа проходил переподготовку на тип Boeing 737 в центре FTI осенью 2006 года. Переподготовка проходила сразу же после окончания летного училища, то есть второй пилот не имел опыта самостоятельных полетов. Анализ документов по переподготовке показал, что инструкторы центра за 7 сессий на неподвижном тренажере (FBS) и за 8 сессий на подвижном тренажере (FFS) не выявили ни одного недостатка и не сделали ни одного замечания пилоту, проходившему переподготовку, что само по себе является странным, учитывая среднестатистическое количество замечаний инструкторов при переучивании на принципиально новый тип ВС. Данный факт, а также фактический невысокий уровень подготовки второго пилота и допущенные им в аварийном полете ошибки, позволяют предположить недостаточный уровень переучивания в центре FTI.

Последствия

По горячим следам Губернатор Калининградской области Георгий Боос заявил:

благодаря мастерству летчиков не пострадал ни один человек и то, что этот неприятный момент завершился совершенно благополучно, сказывается на имидже компании и имидже региона, только в лучшую сторону.

Через 4,5 часа после инцидента в здание командно-диспетчерского пункта (КДП) аэропорта Храброво, без предупреждения, прибыли сотрудники ЛОВД на транспорте и прокуратуры, которые потребовали от руководителя полетов предоставить им средства объективного контроля и незамедлительно доставить персонал работающей смены в прокуратуру для проведения следственных действий. По утверждению диспетчеров некоторые сотрудники ЛОВД находились в состоянии алкогольного опьянения и в дальнейшем пытались незаконными действиями создать угрозу безопасности полетов в зоне ответственности Калиниградского Центра ОВД. В связи с этим, Президент федерации профсоюзов авиадиспетчеров России Сергей Ковалев обратился с открытым письмом к Генеральному прокурору с требованием наказания виновных.

По требованию главы Росавиации экипаж данного рейса во главе с КВС Азатом Гатиатуллиным был отстранён от полётов и рассматривался вопрос о целесообразности использования данных пилотов на лётной работе. В этом же требовании у главы «КД авиа» запрошены разъяснения по невыполнению предписания касающихся эвакуации аварийного воздушного судна с ВПП. В результате неисполнения данного предписания аэропорт Храброво не мог принимать и отправлять самолёты более 12 часов.

Росавиация и МАК рекомендовала авиакомпаниям провести «дополнительный инструктаж» летного персонала.

Кроме того, МАК рекомендовал компании Boeing «рассмотреть необходимость доработки алгоритма срабатывания сигнализации Landing Gear Warning Horn для исключения эффекта „привыкания“ к срабатыванию данной сигнализации при выпуске механизации крыла в промежуточное положение с убранным шасси» и «рассмотреть вопрос о необходимости проведения дополнительных проверок по выявлению износа червячных пар (винт-гайка) винтовых механизмов системы уборки/выпуска закрылков до выполнения периодического ТО».

По неофициальным данным, по состоянию на 2012 год КВС аварийного рейса Азат Гатиатуллин и второй пилот Алексей Гайфутдинов после прохождения необходимого переучивания продолжают работать в российских авиакомпаниях.

Катастрофа АН-12

Катастрофа Ан-12 под Иркутском 26 декабря 2013 года — авиационная катастрофа, произошедшая 26 декабря 2013 года. Транспортный самолёт Ан-12 Иркутского авиазавода (зарегистрированный в реестре воздушных судов экспериментальной авиации России под бортовым номером 12162), выполняя заход на посадку на аэродром Иркутск-2, столкнулся с наземными предметами между БПРМ (расположенным в 1700 м от торца ВПП) и торцом ВПП (на удалении около 900 м от торца ИВПП) на территории расположенного вблизи аэродрома военного склада (109 арсенал ГРАУ). Погибли все 9 человек, находившиеся на борту самолёта.

Хроника авиакатастрофы

Самолет Ан-12 выполнял грузовой рейс между авиационными заводами в Новосибирске и Иркутске. Воздушное судно вылетело с аэродрома «Ельцовка» НАПО имени Чкалова.

Расчётное время прибытия самолёта на схему захода на посадку составляло 20:55 мест. вр. При установлении связи диспетчером аэропорта Иркутск-2 была передана на борт фактическая погода за 11.00 UTC (20:00 мест. вр.): видимость 4700 м, высота нижней границы облаков 100 м, температура воздуха −25°.

Самолёт выполнял заход на посадку на ВПП-14 по радиомаячной системе (РМС) с контролем по радиолокатору системы посадки (РСП). Минимум ВПП-14 аэродрома Иркутск-2 для данной системы захода на посадку составляет 100 м по высоте принятия решения и 1700 м по видимости на ВПП. Фактическая погода за 12.00 UTC (21:00 мест. вр.) составила: видимость 3000 м, высота нижней границы облаков 90 м.

В 21:02 мест. вр. радиосвязь с самолётом была потеряна (последняя отметка на экране РСП была зафиксирована на удалении 1000 м от торца ВПП). В 21:06 местного времени к месту катастрофы выехали расчёты спасателей службы СПАСОП аэродрома Иркутск-2.

В 21:39 мест. вр. 26 декабря в Центр управления в кризисных ситуациях ГУ МЧС России по Иркутской области поступило сообщение о падении грузового самолета Ан-12 Иркутского авиазавода, перевозящего груз по маршруту Новосибирск — Иркутск. По предварительным данным, погибли находившиеся 6 членов экипажа и трое человек, сопровождавших груз.

Открытое горение на месте пожара было ликвидировано в 22.15. Всего было задействовано 109 человек и 63 единицы техники.

Самолёт упал на складские помещения Центра материального технического обеспечения, на которых хранились запасные инструменты и принадлежности к автомобильной технике, повредив крыши двух хранилищ. По другим данным, самолёт упал на территорию 109-го арсенала ГРАУ. Никто из военнослужащих и гражданских лиц на земле не пострадал.

Расследованием причин аварии занимается специальная комиссия Минпромторга РФ. Ожидается, что расследование может продлиться полгода.

Восточно-Сибирским следственным управлением на транспорте Следственного комитета России было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч.3 ст. 263 УК РФ (нарушение правил безопасности движения воздушного транспорта, повлекшее по неосторожности смерть двух и более лиц

Экипаж

Абросимов Сергей — штурман.

Ерофеев Павел — второй пилот.

Леваковский Александр — бортоператор.

Махмутов Сейтжан — бортмеханик.

Себекин Павел — бортрадист.

Шаргородский Валерий — пилот, командир воздушного судна

Самолёт

Потерпевший катастрофу самолёт Ан-12Б (заводской номер 3341509) был выпущен Ташкентским авиазаводом 24 декабря 1963 года и первоначально поставлен в ВВС СССР. С мая 1989 года самолёт получил бортовой номер СССР-12162 и принадлежал Иркутскому авиационному заводу (в периода с 2002 по 2008 годы сдавался в аренду авиакомпании ЛИИ им. М. М. Громова). С 1993 года самолёт был зарегистрирован в реестре гражданских воздушных судов России под бортовым номером RA-12162. С июля 2008 года самолёт был переведён из гражданской в реестр экспериментальной авиации и получил бортовой номер 12162.Примечательно, что самолёт Ан-12 с похожим регистрационным номером СССР-12162 также потерпел катастрофу — при взлёте c аэродрома Комсомольска-на-Амуре 19 октября 1987 года

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: