Серьёзный инцидент с самолётом Boeing-767

Планёр Гимли (англ. Gimli Glider) — неофициальное название одного из самолётов «Боинг-767» авиакомпании «Air Canada», полученное им после необычного авиационного происшествия, случившегося 23 июля 1983 года. Этот самолёт выполнял рейс 143 из Оттавы в Эдмонтон, когда неожиданно закончилось топливо, и двигатели остановились. После продолжительного планирования самолёт успешно приземлился на закрытой военной базе Гимли.

На высоте 12 000 метров неожиданно прозвучал сигнал, предупреждающий о низком давлении в топливной системе левого двигателя.Бортовой компьютер показывал, что топлива более чем достаточно, но его показания, как затем выяснилось, были основаны на введённой в него ошибочной информации. Капитан Роберт (Боб) Пирсон (англ. Robert (Bob) Pearson) и второй пилот Морис Квинтал (англ. Maurice Quintal) решили, что неисправен топливный насос, и отключили его. Поскольку баки расположены над двигателями, под действием силы тяжести топливо должно было поступать в двигатели без насосов, самотёком. Но через несколько минут прозвучал аналогичный сигнал правого двигателя, и пилоты решили изменить курс на Виннипег (ближайший подходящий аэропорт). Несколько секунд спустя левый двигатель отключился, и они начали готовиться к посадке на одном двигателе. Пока пилоты пытались запустить левый двигатель и вели переговоры с Виннипегом, опять прозвучал акустический сигнал отказа двигателя, сопровождавшийся другим дополнительным звуковым сигналом — длинный ударный звук "бом". Оба пилота услышали этот звук впервые, так как ранее при их работе на тренажёрах он не звучал. Это был сигнал "отказ всех двигателей" (двух — у данного типа самолета). Большинство табло приборов на панели погасло, а самолёт остался без электроэнергии. К этому моменту самолёт уже снизился до 8500 метров, направляясь к Виннипегу. Как и большинство самолётов, Боинг 767 получает электричество от генераторов, приводимых в движение двигателями. Отключение обоих двигателей привело к полному обесточиванию электросистемы самолёта; в распоряжении пилотов остались только резервные приборы, автономно запитанные от бортового аккумулятора, в том числе и радиостанция. Ситуация усугублялась тем, что пилоты оказались без очень важного прибора — вариометра, измеряющего вертикальную скорость. Рабочее давление в гидросистеме упало, поскольку гидронасосы также приводятся в движение двигателями. Однако конструкция самолёта была рассчитана на отказ обоих двигателей. Автоматически выпустилась аварийная турбина, приводимая в действие набегающим потоком воздуха. Теоретически, генерируемого ею электричества должно быть достаточно для того, чтобы самолёт сохранил управляемость при посадке. Пирсон приноравливался к управлению «планером», а Квинтал немедленно начал искать в аварийной инструкции раздел о пилотировании самолёта без двигателей, но такого раздела не было. К счастью, Пирсон летал на планёрах, вследствие чего он владел некоторыми приёмами пилотирования, которые лётчики коммерческих линий обычно не используют. Пирсон знал, что для уменьшения скорости снижения следует поддерживать оптимальную скорость планирования. Пирсон поддерживал скорость 220 узлов (407 км/ч), предположив, что оптимальная скорость планирования должна быть примерно такой. Квинтал стал вычислять, долетят ли они до Виннипега. Он использовал показания резервного механического альтиметра для определения высоты, а пройденное расстояние ему сообщал диспетчер из Виннипега, определяя его по перемещению отметки самолёта на радаре. Самолёт потерял 5 000 футов (1,5 км) высоты, пролетев 10 морских миль (18,5 км), то есть аэродинамическое качество планёра составляло примерно 12. Диспетчер и Квинтал пришли к выводу, что рейс 143 до Виннипега не долетит. Тогда в качестве места посадки Квинтал выбрал авиабазу Гимли, на которой он раньше служил. Он не знал, что база к тому времени была закрыта, а взлётно-посадочная полоса 32L, на которую они решили приземлиться, была переделана в трассу для автомобильных гонок и посередине её был поставлен мощный разделяющий барьер. В этот день там проводился «семейный праздник» местного автоклуба, на бывшей посадочной полосе проводились гонки и было много людей. В начинающихся сумерках полоса была подсвечена огнями. Воздушная турбина не обеспечивала достаточного давления в гидравлической системе для штатного выпуска шасси, поэтому пилоты попытались выпустить шасси аварийно. Основные стойки шасси вышли нормально, а носовая стойка вышла, но не встала на замки. Незадолго до посадки Пирсон понял, что самолёт летит слишком высоко и слишком быстро. Он сбросил скорость самолёта до 180 узлов, а для потери высоты предпринял манёвр, нетипичный для коммерческих лайнеров — скольжение на крыло (пилот нажимает левую педаль и поворачивает штурвал вправо или наоборот, при этом воздушное судно быстро теряет скорость и высоту). Однако этот манёвр уменьшил скорость вращения аварийной турбины, и давление в гидросистеме управления упало ещё сильнее. Пирсон смог вывести самолёт из манёвра практически в последний момент. Самолёт снижался на полосу, гонщики и зрители начали с неё разбегаться. Когда колёса коснулись полосы, Пирсон нажал на тормоза. Шины мгновенно перегрелись, аварийные клапаны выпустили из них воздух, незафиксированная передняя стойка сложилась, нос коснулся бетона, высекая шлейф искр, гондола правого двигателя зацепила землю. Люди успели покинуть полосу, и Пирсону не пришлось съезжать с неё, спасая людей на земле. Боинг остановился менее чем в 30 м от зрителей. В носовой части самолёта начался небольшой пожар и была отдана команда начать эвакуацию пассажиров. Из-за того, что хвост был поднят, наклон надувного трапа в заднем аварийном выходе был слишком большим, несколько человек получили лёгкие травмы, однако серьёзно никто не пострадал. Пожар вскоре был потушен силами автолюбителей с десятками ручных огнетушителей. Спустя два дня самолёт был отремонтирован на месте и смог улететь из Гимли. После дополнительного ремонта стоимостью около 1 млн $ самолёт был возвращён в строй. 24 января 2008 года самолёт был отправлен на базу складирования в пустыне Мохаве.

Расследование обстоятельств

Информация о количестве топлива в баках Boeing 767 вычисляется системой индикации количества топлива (FQIS) и отображается на индикаторах в кабине. FQIS на данном самолёте представляла собой два канала, вычислявших количество топлива независимо и сверявших результаты. В случае отказа одного канала можно было использовать только оставшийся, однако в таком случае отображаемое количество должно было быть проверено поплавковым индикатором перед вылетом. В случае отказа обоих каналов количество топлива в кабине не отображалось бы; самолёт следовало признать неисправным и не выпускать на рейс.

После обнаружения неисправностей FQIS на других самолётах 767-й серии компания «Боинг» выпустила служебное сообщение о процедуре плановой проверки FQIS. Инженер в Эдмонтоне проводил эту процедуру после прибытия самолёта из Торонто за день до происшествия. Во время этой проверки FQIS полностью отказала, и индикаторы количества топлива в кабине перестали работать. Ранее в том же месяце инженер сталкивался с такой же проблемой на том же самом самолёте. Тогда он обнаружил, что отключение второго канала автоматом защиты восстанавливает работоспособность индикаторов количества топлива, хотя теперь их показания основываются на данных только одного канала. Вследствие отсутствия запчастей инженер просто воспроизвёл найденное им ранее временное решение: отжал и пометил специальным ярлычком выключатель автомата защиты, отключив второй канал.

В день происшествия самолёт летел из Эдмонтона в Монреаль. Перед взлётом инженер сообщил командиру экипажа о возникшей проблеме и указал, что количество топлива по показаниям системы FQIS должно быть проверено поплавковым индикатором. Лётчик неправильно понял инженера и счёл, что с этим дефектом самолёт уже летел вчера из Торонто. Полёт прошёл нормально, индикаторы количества топлива работали на данных одного канала.

В Монреале экипажи менялись, назад в Эдмонтон через Оттаву должны были лететь Пирсон и Квинтал. Сменяющийся лётчик сообщил им о проблеме с FQIS, передав им своё заблуждение о том, что с этой проблемой самолёт летал и вчера. Кроме того, Пирсон также неправильно понял своего предшественника: Пирсон счёл, что ему сообщили, что FQIS с того времени не работала вообще.

В процессе подготовки к полёту в Эдмонтон техник решил исследовать проблему с FQIS. Для проведения тестирования системы он включил второй канал FQIS — индикаторы в кабине перестали работать. В этот момент его позвали для проведения измерения количества топлива в баках поплавковым индикатором. Отвлекшись, он забыл отключить второй канал, но метку с выключателя не убрал. Выключатель остался помеченным, и теперь было незаметно, что цепь замкнута. С этого момента FQIS совершенно не работала, и индикаторы в кабине не показывали ничего.

В журнале обслуживания самолёта велась запись всех действий. Там была и запись «SERVICE CHK — FOUND FUEL QTY IND BLANK — FUEL QTY #2 C/B PULLED & TAGGED…» («ПРОВЕРКА — ИНДИКАТОРЫ КОЛИЧЕСТВА ТОПЛИВА НЕ РАБОТАЮТ — АВТОМАТ ЗАЩИТЫ 2 КАНАЛА ОТЖАТ И ПОМЕЧЕН»). Разумеется, это отражало неисправность (индикаторы перестали показывать количество топлива) и выполненное действие (отключение второго канала FQIS), но то, что действие устраняло неисправность, ясно указано не было.

Войдя в кабину, капитан Пирсон увидел именно то, что ожидал: неработающие индикаторы количества топлива и помеченный выключатель. Пирсон сверился со списком необходимого оборудования (MEL Minimum Equipment List) и выяснил, что в таком состоянии самолёт не пригоден к вылету. Однако в то время Боинг 767, совершивший первый полёт лишь в сентябре 1981 года, был весьма новым самолётом. C-GAUN был 47-м произведённым Боингом 767; Air Canada получила его менее 4 месяцев назад. За это время в список необходимого оборудования уже было внесено 55 исправлений, а некоторые страницы были всё ещё пусты, поскольку соответствующие процедуры ещё не были разработаны. Вследствие ненадёжности сведений Списка в практику была внедрена процедура одобрения каждого полёта Боинга 767 техническим персоналом. Вдобавок к неправильному представлению о состоянии самолёта в предыдущих полётах, усиленному тем, что Пирсон увидел в кабине своими глазами, у него был подписанный журнал обслуживания, разрешавший вылет — а на практике разрешение техников имело больший приоритет, чем требования списка.

Рекомендации: Провести проверку авиакомпаний на предмет компетентности персонала в соответствии с утвержденной структурой авиакомпании. Продолжить работу по внедрению в авиакомпаниях системы управления безопасностью полетов, включив в эту систему все подразделения авиакомпании. Совместно с разработчиком самолета и при участии МАК провести летно-техническую конференцию по обобщению опыта эксплуатации самолета Боинг-767. По результатам конференции выйти с соответствующими предложениями по обеспечению дальнейшей безопасной эксплуатации самолетов данного типа.

Вывод: Таким образом для избежания подобных инцидентов необходимо авиационным властям для снижения общего уровня опасности полетов, улучшения показателей безопасности полетов необходимо произвести обучение своих специалистов и внедрение СУБП как официальной идеологии в вопросах безопасности полетов. Выработать и установить критерии оценки уровня безопасности полетов. Необходимо поставить безопасность полетов приоритетной целью производственной деятельности авиакомпаний, выработать эффективные рычаги воздействия на недобросовестных операторов.

Задание 3. Исследование уровня безопасности полетов в государственных и коммерческих авиакомпаний Украины.

URGA

К=0, А=1, СИ=2,

Mikolaiv Aero

К=1, А=3, СИ=1,

URGA

Международная акционерная авиационная компания «УРГА» - это активно развивающаяся украинская авиационная компания, основанная в августе 1993 года и уже завоевавшая признание на международном рынке авиационных услуг, которая сегодня продолжает постоянный поиск новых форм и методов работы по обслуживанию пассажиров и заказчиков.

На протяжении 19 лет МААК «УРГА» уверенно идет к достижению своих целей, из них самыми важными все это время остаются безопасность и комфортность авиаперевозок.

Авиакомпания имеет лицензию Государственной авиационной администрации Украины на выполнение грузовых перевозок в 124 страны мира, а также лицензию Государственной службы туризма и курортов Украины по туризму на право предоставления туристических услуг и совместно с зарубежными партнерами заниматься обслуживанием групп туристов из Украины в Греции, Хорватии, Болгарии, Сирии, Турции, Италии, Египте, Израиле, на острове Кипр.

Авиакомпания «УРГА» сертифицирована ICAO, а с 2001 года является членом Европейской ассоциации региональных авиалиний ERA.

С декабря 1994 года МААК «УРГА» включена в список перевозчиков Организации Объединенных Наций и в Международной Организации Гражданской Авиации (ICAO), по контрактам которой авиакомпания работает и сегодня.

Летный, технический и диспетчерский персонал имеет значительный опыт выполнения и обслуживания полетов, в том числе международных.

Политика МААК «УРГА» в сфере качества

Авиакомпания ориентируется на постоянное повышение качества авиационных услуг, удовлетворения потребностей своих партнеров и потребителей. С этой целью в авиакомпании внедрено Систему управления качеством. В ноябре 2004 года Система управления качеством МААК «УРГА» прошла официальное подтверждение по международному стандарту качества ISO 9001:2000, о чем авиакомпании были выданы соответствующие сертификаты. В 2013 г. авиакомпания успешно прошла очередную сертификацию Системы управления качеством, которая подтвердила её соответствие стандарту ISO 9001:2008.

Миссия: создание международной акционерной авиационной компании для перевозки пассажиров и грузов, способной развиваться и совершенствоваться с целью удовлетворения потребителей, персонала, акционеров и общества.

Видение: мы - известная на мировом рынке авиакомпания, которая предоставляет авиационные услуги на всех континентах и удовлетворяет ожидания заинтересованных сторон.

Стратегия: развитие коллектива единомышленников, объединенного общими ценностями, который постоянно совершенствует свою деятельность по предоставлению авиационных услуг для достижения благосостояния и удовлетворения потребностей потребителей, персонала, акционеров и общества.

Стратегические направления в деятельности компании в сфере качества следующие:

- поиск путей повышения качества услуг, их безопасности и надежности;

- расширение международного рынка авиационных услуг;

- увеличение парка воздушных судов;

- переоборудование и модернизация авиационной техники;

- обучение и повышение квалификации персонала;

- создание благ для персонала, акционеров и общества за счет прибыльности финансово-хозяйственной деятельности компании.

Система управления качеством как средство реализации Политики в сфере качества, основана на следующих ценностях:

- индивидуальном подходе к потребителям авиационных услуг;

- честности, порядочности в отношениях с персоналом, потребителями, акционерами и обществом;

- патриотизме и профессионализме персонала;

- постоянному внедрению инноваций и усовершенствований.

Высшее руководство компании обеспечивает условия для разработки, внедрения и непрерывного совершенствования системы управления качеством МААК «УРГА».

Целенаправленная политика авиакомпании в направлении повышения качества авиационных услуг, надежности и безопасности перевозов нашла признание многочисленных государственных и общественных организаций, о чем свидетельствуют полученные компанией отличия и награды.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: