Характеристика отдельных витаминов

Витамин А – объединенное название группы ретиноидов (см. табл. 28.1), каждый из которых выполняет определенные функции (см. ниже).

Механизм действия и фармакодинамические эффекты. Ретиноиды в виде комплекса ретиноид–ретинолсвязывающий белок взаимодействуют с соответствующими рецепторами на клеточной мембране, проникают в ядро клетки и регулируют синтез белков, входящих в состав ряда ферментов, участвуя таким образом в образовании:

- компонентов соединительной ткани, хрящей, костей и основного межклеточного вещества,

- печеночных ферментов,

- гепарина,

- таурина (который участвует в синаптической передаче, стимулирует синтез СТГ, обладает антикальциевым эффектом, а также входит в состав таурохолевой желчной кислоты),

- соматомединов (вырабатывающихся под влиянием СТГ и необходимых для образования белков, нуклеиновых кислот, коллагена, а также угнетающих липолиз).

Ретинол, будучи кофактором гликирования полипептидных цепей, участвует в обеспечении завершенности фагоцитоза, в адгезии клеток и межклеточном взаимодействии. Он необходим для роста и дифференцировки тканей, особенно эпителиальной, репродукции.

Ретиноевая кислота также важна для роста и дифференцировки эпителия (участвует в синтезе ферментов эпителиальных клеток) и предупреждает его преждевременное ороговение. Она активирует рецепторы для кальцитриола (активного метаболита витамина D).

Ретиналь необходим для синтеза зрительных пигментов, в частности родопсина, что обеспечивает нормальную функцию сетчатки глаза, в том числе и сумеречное зрение.

В условиях дефицита витамина A нарушается деление иммунокомпетентных клеток, синтез иммуноглобулинов и других факторов специфической и неспецифической защиты, в том числе секреторного иммуноглобулина A, лизоцима, обеспечивающих местную защиту СОПР.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Жирорастворимый витамин A поступает в ЖКТ растворенным в жирах. Внутрь его назначают в виде масляных растворов эфиров ретинола и уксусной или пальмитиновой кислот. Под действием гидралаз поджелудочной железы и слизистой оболочки кишечника высвобождается свободный ретинол, который поступает в клетки эпителия кишечника, где снова превращается в эфир пальмитиновой кислоты и поступает в кровь. Для всасывания витамина необходимы желчь и пища, содержащая масла. Биодоступность витамина A составляет около 12 %. У новорожденных до 6 месяцев активность гидралаз низкая, и значительная часть поступающего с пищей ретинола не усваивается. При внутримышечном введении всасывается только ретинола ацетат.

Распределение и связь с белками. Не связанный с белком витамин A токсичен. В крови ретинол связывается с липопротеидами. Он активно захватывается печенью, где депонируется в виде эфира пальмитиновой кислоты (95–96%) и в свободном состоянии (4–5%). Депо витамина принято считать достаточным, если оно у новорожденного превышает 20 мкг/г ткани печени, а у взрослого – 270 мкг/г. В дальнейшем в результате гидролиза из эфира высвобождается свободный ретинол, который транспортируется с использованием специального носителя – ретинолсвязывающего белка (РСБ). Комплекс ретиноид–РСБ поступает в кровь, где связывается еще с одним белком – транстеритином. Высокая молекулярная масса образовавшегося комплекса (76000) не допускает потери витамина через почки; в ткани он поступает по мере необходимости. Снижение плазменного уровня витамина A менее 100 мкг/л свидетельствует о гиповитаминозе. При заболеваниях печени, токсикозе беременных гидролиз эфира ретинола в гепатоцитах нарушается, что может вести к гиповитаминозу даже при достаточном печеночном депо. Кроме нарушения функции печени, синтез РСБ снижается при дефиците цинка и витамина А. При нефропатиях повышается проницаемость почечного эпителия для белковых молекул и РСБ теряется с мочой.

К плоду витамин A поступает через плаценту и депонируется в печени. Его запасов у доношенного ребенка хватает на 2–3 месяца. Концентрация ретинола в грудном молоке составляет около 500 мкг/л, что при потреблении 750 мл материнского молока обеспечивает ребенку потреблеение до 375 мкг ретинола.

Метаболизм и элиминация. Витамин A метаболизируется в печени. Неактивные метаболиты выводятся почками, кишечником, легкими. Небольшая часть активного препарата подвергается повторному всасыванию (энтеро-гепатическая циркуляция). Элиминация витамина A происходит медленно: за 21 день выводится около 34% полученной дозы. Медленное выведение служит основой его кумуляции.

Часть ретинола окисляется до ретиноевой кислоты, что происходит преимущественно в коже, где есть специальный связывающий белок. В плазме концентрация ретиноевой кислоты в 150 раз ниже, чем ретинола; она не депонируется в печени и экскретируется почками.

Передозировка.

Гипервитаминоз развивается при длительном приеме доз, превышающих суточную потребность. При этом нарушается нормальное функционирование клеточных и субклеточных мембран, активируется перекисное окисление липидов, возрастает синтез гепарина; повреждаются органы и ткани. Увеличивается секреция цереброспинальной жидкости и повышается внутричерепное давление. Пациенты жалуются на головную боль, головокружение, сонливость, вялость. Появляются тошнота, рвота, другие симптомы менингизма, субфебрильная лихорадка, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения зрения, функции печени (желтуха, гипопротеинемия). Развиваются жировая дистрофия печени; гиперазотемия, геморрагичский синдром. Вследствие повышения активности остеокластов происходит рассасывание костной ткани, появляются гиперкальциемия, боли и припухлость по ходу костей. Отмечаются сухость и шелушение кожи, сухость и ломкость волос.

Для лечения гипервитаминоза назначают глюкокортикоиды, ускоряющие биотрансформацию ретинола, стабилизирующие клеточные мембраны. Снижение внутричерепного давления достигается введением маннитола.

Лекарственные взаимодействия. Уменьшение абсорбции витамина A в ЖКТ наблюдается при его одновременном приеме с нитритами, холестирамином, активированным углем, антацидами. Не совместим с антибиотиками тетрациклинового ряда.

Витамин Е усиливает всасывание ретинола в кишечнике, замедляет его метаболизм, способствует сохранению в активной форме и увеличению концентрации витамина A в крови.

Салицилаты и ГКС уменьшают риск развития побочных эффектов.

Противопоказания:

- повышенная чувствительность к препарату,

- I триместр беременности,

- хронический панкреатит,

- желчнокаменная болезнь.

С особой осторожностью витамин A следует применять у пациентов групп риска и при этом тщательно контролировать состояние пациентов.

Ретиноиды в дозах, превышающих физиологические, нарушают нормальное развитие плода, поэтому во II и III триместрах беременности прием витамин A и пищевых добавок, содержащих его, допустим только по рекомендации врача. Тератогенный эффект сохраняется длительное время после курса лечения, вследствие чего планировать беременность рекомендуется через 6–12 месяцев после его окончания.

У пациентов с заболеваниями почек, тяжелой сердечной недостаточностью нарушается метаболизм и элиминация витамина, что требует коррекции доз и тщательного мониторирования развития побочных действий.

При местном применении в полости рта часть препарата проглатывается, при этом возможно развитие системных эффектов.

Назначение и дозировка. При авитаминозах легкой и средней степени тяжести доза для взрослых составляет 33000 МЕ /сутки, для детей старше 7 лет 5000 МЕ/сутки, до года – 2500 МЕ через день, от года до 7 лет – 2500 ЕД/сутки внутрь; при гемералопии, ксерофтальмии, пигментном ретините взрослым назначают до 50000–100000 МЕ/сутки, детям – 1000–5000 МЕ/сутки; при поражениях кожи взрослым – 50000–100000 МЕ/сутки, детям – 5000–10000–20000 МЕ/сутки. Масляные растворы витамина и растительные масла, содержащие каротин применяют местно, смазывая слизистую 5 – 6 раз в сутки.

Выпускается в драже (ацетат или пальмитат) по 3300 МЕ, таблетках покрытых оболочкой (ацетат или пальмитат) по 33000 МЕ, капсулах по 3300, 5000, 33000, 100000 МЕ, масляном растворе (ацетат или пальмитат) по 30000, 100000, 250000 МЕ/мл во флаконах и флаконах-капельницах темного стекла по 10, 15, 30, 50 мл, и в виде масляного раствора (ацетат) по 25000, 50000 и 100000 МЕ/мл (ампулы).

ВИТАМИН D – объединенное название группы кальциферолов (см. табл. 1), обладающих антирахитическим действием. Имеющие значение для человека эргокальциферол (витамин D₂) и колекальциферол (витамин D₃) образуются при ультрафиолетовом облучении кожи: первый – из эргостерина (находится в наземных растениях, морских водорослях, фито- и зоопланктононе и попадает в организм человека с пищей, в том числе с рыбой), второй – из 7-дегидрохолестерола. На этот процесс влияют сезон, время суток, пигментация кожи (для синтеза равного количества витамина черная кожа требует в 10 раз более длительного облучения, чем белая).

Механизм действия и фармакодинамические эффекты. Самая важная физиологическая функция витамина D – стимуляция кишечного всасывания кальция и фосфатов и влияние на накопление этих ионов в костях.

После взаимодействия со специфическими внутриклеточными рецепторами активные метаболиты витаминов D₂ и D₃ проникают в клеточное ядро, где активируют синтез специфических и неспецифических белков, участвующих в процессе обмена кальция и фосфора. Витамин D необходим для:

- транспорта кальция и фосфатов через клетки слизистой оболочки кишечника и почечных канальнцев, а также захвата кальция из крови и его отложения в зонах роста (участие в синтезе специфических белков и щелочных фосфатаз, влияние на состав и функцию клеточных мембран);

- связывания избытка кальция в клетках слизистой оболочки кишечника и их защиты от его повреждающего действия (участие в синтезе специфических белков);

- оссификации (участие в синтезе остеокальцинина, служащего матрицей для оссификации);

- синтеза коллагена, в который происходит отложение фосфорнокальциевых солей;

- поддержания нормального уровня кальция и фосфатов в крови: при гипокальциемиии кальцитриол активизирует не только всасывание кальция из кишечника, но и резорбцию костей – при гипокальциемии и гипофосфатемии прекращается кальцификация костей (то есть эффект витамина D зависит от адекватного снабжения организма кальцием и фосфором).

Витамин D так же:

- увеличивает реабсорбцию натрия, аминокислот, цитратов, карнитина;

- активирует процессы дифференцировки и пролиферации хондроцитов и остеобластов костей;

- расщепляет фосфолипиды, препятствующие менерализации органической матрицы кости (активируя фосфолипазу остеобластов и хондроцитов);

- принимает участие в синтезе тиреотропного гормона, интерлейкина1, тормозит продукцию гамма-глобулинов, интерлейкина2, увеличивает фагоцитарную активность макрофагов, активирует дифференцировку и тормозит пролиферацию недефференцированных клеток.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Из ЖКТ витамин D всасывается в дистальном отделе тонкой кишки. Его биодоступность, составляя обычно 60–90%, зависит от наличия жира и поступления в кишечник желчи и при их недостатке может снижаться до нуля. На биодоступность синтетических водорастворимых препаратов витамина D₂ желчь и жиры не влияют. По сравнению с жирорастворимыми формами водорастворимые всасываются в 5 раз быстрее, при этом в печени депонируется в 7 раз больше препарата.

Распределение и связь с белками. В крови витамин D циркулирует связанный с альфа-глобулином, защищающим его от инактивации в печени и от выведения с мочой. Он распределяется в миокард, жировую ткань, почки, надпочечники, жировую ткань, печень, скелетные мышцы, в которых депонируется до 20% витамина. Большая часть витамина (80%) депонируется в печени, откуда, по мере необходимости, поступает в виде кальцидиола в кровь, где связывается с белком-носителем.

Кальцидиол хорошо проникает через плаценту; эргокальциферол и кальцитриол – несколько хуже. Витамин D выделяется с грудным молоком.

Метаболизм и элиминация. В печени образуется малоактивная форма витамина – кальцидиол, который поступает в почки, где трансформируется в активную форму – кальцитриол. Этот процесс регулируется соматотропным гормоном, витаминами C, E, B₂. При нарушении функции печени и почек страдает метаболизм витамина D и развивается его гиповитаминоз. В этих случаях назначают синтетические препараты витамина, не требующие активации в организме.

За 24–48 часов 1–2% введенной дозы витамина D выводится с мочой, а 30% – с желчью, частично подвергаясь обратному всасыванию в кишечнике. Период полувыведения составляет 18–31 день; особенно долго витамин D сохраняется в жировой ткани. При повторном введении отмечается кумуляция. Период полувыведения синтетических препаратов значительно меньше, например, кальцитриола – 10–12 часов.

Передозировка.

Гипервитаминоз проявляется гиперкальциемией, активацией образования свободных радикалов, повреждением клеточных мембран, нарушением транспорта кальция и магния в клетку, снижением их внутриклеточного содержания. Высвобождающиеся внутриклеточные ферменты повреждают ткани внутренних органов, в частности печени и почек. Гиперкальциемия ведет к кальцинозу сосудов, клапанов сердца. Появляются артериальная гипертензия, сердечные аритмии, нарушается сократительная функция миокарда. Характерны боли в животе, диарея, полиурия, жажда. Возможны субфебрилитет, судороги.

По степени тяжести клинической картины выделяют 3 стадии гипервитаминоза D (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Клиническая картина гипервитаминоза D.

Регулярный контроль уровня кальция и фосфатов в плазме крови или кальция в моче может способствовать предупреждению развития гипервитаминоза.

Лечение гипервитаминоза начинается с отмены витамина D и назначения вазелинового масла для прекращения его всасывания в кишечнике. Назначают глюкокортикостероиды и фенобарбитал, витамины A, E C. Симптоматическая противокальциевая терапия проводится верапамилом, магнием, калием и фуросемидом, регулярный прием которого увеличивает выведение кальция.

Показано использование ингибитора остеокластной костной резорбции ксидифона – отечественнего препарата, предупредждающего отложение кальция в мягких тканях, тормозящего образование кальцитриола, стаблизирующего фосфолипидные комплексы клеточных мембран.

Лекарственные взаимодействия. Витамины A, Е, С, В₂, В₁, В₆, пантотеновая кислота, препятствуют развитию гипервитаминоза и способствуют терапевтическому действию витамина D.

Фенобарбитал и противосудорожные средства, например, карбамазепин (финлепсин), фенитоин (дифенин) и другие ускоряют метаболизм витамина D.

Тиазидные мочегонные увеличивают риск гиперкальциемии.

Глюкокортикоиды снижают активацию абсорбции кальция в кишечнике.

При назначении совместно с сердечными гликозидами увеличивается риск гликозидной интоксикации.

Противопоказания:

- повышенная чувствительность к препарату,

- гиперкальциемия, гиперкальциурия,

- активные формы туберкулеза, саркоидоз,

- мочекаменная болезнь с кальциевыми камнями,

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

- острые и хронические заболевания печени,

- органические заболевания сердца,

- беременность, лактация.

С особой осторожностью витамин D следует применять у пациентов групп риска:

- при нарушении функции почек необходимо проводить мониторный контроль содержания кальция в крови.

- у детей, особенно находящихся на искусственном вскармливании, повышен риск передозировки.

Назначение и дозировка. Для профилактики гиповитаминоза у детей до года назначают 400–500 МЕ/сутки под наблюдением врача (коррекция дозы в зависимости от применяющихся детских смесей, времени года и т.п.) Лечебная доза – 5000 МЕ/сутки под контролем уровня кальция в крови и моче.

При кариесе у детей 6–8 лет назначают по 5 капель 0,25% масляного раствора во время еды 2 раза в день, в течение месяца. Профилактическая доза – до 100 МЕ/сутки в течение нескольких месяцев.

Выпускается в драже (ацетат или пальмитат) по 3300 МЕ, таблетках покрытых оболочкой (ацетат или пальмитат) по 33000 МЕ, капсулах по 3300, 5000, 33000, 100000 МЕ, масляном растворе (ацетат или пальмитат) по 30000, 100000, 250000 МЕ/мл во флаконах и флаконах-капельницах темного стекла по 10, 15, 30, 50 мл, и в виде масляного раствора (ацетат) по 25000, 50000 и 100000 МЕ/мл (ампулы).

Кальцитриол – 0,25 мкг/сутки

Витамин Е – включает 8 токоферолов, из которых α-токоферол обладает наибольшей биологической активностью и используется в качестве лекарственного средства. Лекарственные формы витамина Е представляют собой эфиры уксусной (ацетаты) или янтарной (сукцинаты) кислоты.

Механизм действия и фармакологические эффекты. Витамин Е является компонентом биологических мембран, образуя в них комплексы с селеном и полиненасыщенными жирными кислотами, преимущественно арахидоновой. Обладая выраженной антиоксидантной активностью, он тормозит процесс образования перекисей липидов в клеточных мембранах, сохраняя этим их целостность и функциональную активность. Кроме этого, он препятствует окислению предшественников простагландинов с образованием эндоперекисей, влияя тем самым на процессы агрегации тромбоцитов и контролируя синтез простагландина Е₂ в мозговой ткани.

Витамин Е регулирует экспрессию генов, ответственных за синтез белков слизистых оболочек, коллагена подкожной клетчатки и костей, сократительных белков скелетных и гладких мышц, миокарда, белков плаценты, ферментных белков печени, креатинфосфокиназы, ферментов, участвующих в синтезе и разрушении гонадотропных гормонов.

Витамин Е активирует синтез гема и гемоглобина, миоглобина, каталаз, пероксидаз, ферментов тканевого дыхания – коэнзима Q и цитохромов, в том числе и цитохрома Р_450. Он контролирует не только энергетические (образование энергии в митохондриях), но и синтетические процессы в тканях.

Фармакокинетика.

Абсорбция. При приеме внутрь эфиры витамина Е подвергаются гидролизу под влиянием ферментов слизистой оболочки кишечника. Токоферол всасывается в средней части тонкой кишки. Для усвоения витамина Е необходимо достаточное количество желчи и жира. При нарушении кровоснабжения и/или функции кишечника, при холестазе усвоение витамина Е нарушается, что приводит к его недостаточности.

Распределение и связь с белками. Транспорт токоферола к тканям осуществляется с участием бета-липопротеидов очень низкой плотности. Основная его часть депонируется в жировой ткани, мышцах, печени. Содержание витамина Е в крови не отражает его истинного количества в организме. При внутримышечном введении он в крови и тканях подвергается гидролизу и переходит в активную форму.

Токоферол плохо проникает через плаценту.

Метаболизм и выведение. Метаболизируется в печени с образованием нескольких метаболитов хиноновой структуры, некоторые их которых так же обладают витаминной активность. Экскретируется в основном с желчью в просвет кишечника, где частично снова всасывается. Водорастворимые метаболиты выводятся с мочой. Витамин Е медленно выводится из организма. Так, 80% парентерально введенного токоферола выводится с желчью за 1 неделю.

Передозировка.

Гипервитаминоз проявляется подавлением фагоцитоза за счет чрезмерного угнетения свободнорадикальных реакции в фагоцитах, что способствует развитию инфекций. Токоферол оказывает прямое токсическое действие на нейтрофилы, тромбоциты, кишечный эпителий, клетки печени и почек.

При применении больших доз возможны боли в эпигастрии, диарея, креатинурия, снижение работоспособности.

Побочные действия.

При внутримышечном введении возможны отек, покраснение, кальцификация мягких тканей в месте инъекции.

Лекарственные взаимодействия. Сочетанное применение с витаминами A, D повышает эффективность и предупреждает токсические эффекты.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к препарату.

С особой осторожностью витамин Е следует применять у пациентов группы риска – при повышенном риске развития тромбоэмболий.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: