12 страница. Кости черепа у недоношенных детей мягки и податливы, и потому в процессе родов у них особенно часты деформации черепа и нахожде­ние костей черепа друг на

Кости черепа у недоношенных детей мягки и податливы, и потому в процессе родов у них особенно часты деформации черепа и нахожде­ние костей черепа друг на друга (в наших наблюдениях соответственно в 15% и в 50% случаев). Этот факт заслуживает особого внимания, так как у таких детей имеется особый риск повреждения головного мозга. Почти у всех наших пациентов большой родничок был открыт, тогда как малый родничок, наоборот, у 92% детей оказался закрыт. Что касается неврологического обследования, то мы считаем необходимым исходить из тех же принципов, которые были приведены выше приме­нительно к доношенным детям. Мы, как и другие авторы, можем отме­тить указания на частоту предшествующих выкидышей и медицинских абортов. Патология беременности была отмечена почти в 50% наших наблюдений, очень часто были указания на угрозу прерывания бере­менности. В то же время указания на тяжелое течение родов имелось в 73% (!) наблюдений. Здесь и стремительные роды, и слабость родовой деятельности, затяжные роды.

Чисто условно мы разделили всех недоношенных новорожденных по тяжести поражения на 4 группы. К I группе отнесены новорожден­ные, у которых грубая очаговая неврологическая симптоматика соче­талась с тяжелым общим состоянием (периодическое апноэ, одышка, стонущий крик, постоянное беспокойство). II группу составили дети, у которых общее состояние оставалось относительно благополучным, но очаговые неврологические симптомы были очень грубыми (параличи и парезы, стволовые симптомы и т.д.). К1П группе отнесены те новорож­денные, у которых неврологические симптомы были те же самые, но относительно негрубо выраженные. IV группу составили дети, у кото­рых неврологическая симптоматика была минимальная и к моменту выписки из родильного дома исчезала.

Неврологическую симптоматику мы попытались оценить в зависи­мости от степени недоношенности, чтобы понять, какова корреляция обнаруживаемой патологии и предполагаемой незрелости. Среди но­ворожденных, родившихся в первой стадии недоношенности, картина выявилась следующая. Прежде всего, в отличие от доношенных но­ворожденных, где преобладает спинальная симптоматика, у недоно­шенных явно преобладали церебральные нарушения над спинальными (43:23), не касаясь значительной группы детей, где неврологическая симптоматика была сочетанной. Положение здоровых недоношенных первой группы не отличалось от позы доношенных детей, за исключе­нием пациентов с неврологической симптоматикой. У недоношенных при спастических парезах точно так же преобладала гиперфлексия и гипертонус с перекрестом ног и феноменом цыпочек, тогда как при вялых парезах обращала на себя внимание "распластанность" ребенка, поза лягушки и т.д. Не будем перечислять всех симптомов, описанных в предыдущих главах, они также надежны и в периоде новорожденно-сти. Оценивать, есть ли парезы у недоношенного, конечно, несколько труднее, чем у доношенного ребенка, и потому нам пришлось выделить особую небольшую группу детей, где окончательное суждение о нали­чии или отсутствии патологии пришлось на 2-3 недели отложить: кар­тина была не совсем ясной. В то же время один важный факт привлек наше внимание. Среди этой группы детей объем активных движений в конечностях у 56% был полным и парезов не выявилось. У остальных 44 % детей в исследовании двигательных функций были явные откло­нения от нормы. Следовательно, при одинаковой степени недоношен­ности, и потому, вероятно, при одинаковой степени незрелости, более чем у половины детей этой группы никаких парезов не было. Это позволяет по-иному оценивать тех пациентов, где неврологические нарушения обнаружены. Кстати, и аномалии развития у обследован­ных недоношенных были редкостью — всего в 5% наблюдений.

В процессе развития недоношенных новорожденных в ближайшие месяцы жизни по-прежнему отмечалось преобладание церебральной патологии над спинальной, и становился ярче гипертензионный синд­ром: так, среди повторно осмотренных патология только головного мозга была выявлена у 45% недоношенных детей* а только спинного мозга — у 16% детей. Обратило на себя внимание и то обстоятельство, что среди недоношенных очень часто и очень грубо был выражен руб-ральный тремор, причем в первые месяцы жизни он даже нарастал. Некоторые особенности есть у проявлений гипертензионно-гидроце-фального синдрома — он также несколько нарастал в первые месяцы жизни, сопровождался отчетливым симптомом "заходящего солнца", но к концу первого года жизни в большинстве случаев рост головки превышал норму, хотя гидроцефальная форма головы сохранялась.

Для оценки обоснованности неврологических выводов у новорож­денных вообще и у недоношенных новорожденных в частности очень важны повторные осмотры — сохраняется ли обнаруженная невроло­гическая симптоматика, та ли она по сути и по выраженности. Наши наблюдения показали, что и в последующие недели и месяцы жизни неврологическая симптоматика у недоношенных детей сохраняется. Это подтверждает, что неврологический осмотр первых дней жизни надежен и на него можно полагаться.

И еще одно очень важное обстоятельство. Двигательное развитие недоношенных детей осуществляется по-разному, но не в зависимости от зрелости или незрелости, и не столько от гестационного возраста, а от наличия, выраженности и локализации неврологической симптома­тики — эти корреляции наиболее надежны.

Итак, у детей с первой степенью недоношенности неврологическая симптоматика встречается существенно чаще, чем в контрольной груп­пе доношенных детей. В то же время очевидно, что у многих детей с той же степенью недоношенности нет неврологической патологии, и они развиваются с минимальным отставанием в двигательном развитии. Сопоставление деталей акушерского анамнеза с выявленной невроло­гической симптоматикой обнаруживает явную корреляцию: там, где роды протекали тяжелее, где оказывались акушерские пособия, там чаще выявлялись признаки патологии нервной системы, хотя объясня­ются они чаще всего самой недоношенностью, незрелостью, а не трав-матизацией.

Есть еще одна важная особенность у недоношенных новорожден­ных, пока до конца не понятая. В ряде случаев неврологическая симп­томатика у таких детей в первые два-три месяца не столь очевидна, а становится явственной лишь спустя 2-3 месяца, и потому результаты неврологического обследования недоношенных в первые дни их жизни

в известной мере следует считать предварительными: выявленные не­врологические нарушения не вызывают сомнений, а отсутствие изме­нений в первые дни еще не позволяет отвергать их существование.

В группе детей, родившихся с недоношенностью II степени, обна­ружены те же закономерности, что и у новорожденных I степени недо­ношенности, но более ярко выраженные. Церебральные симптомы и здесь преобладали над спинальными. У 13% новорожденных, несмотря на II степень недоношенности, не обнаруживалось даже минимальной неврологической симптоматики, хотя с точки зрения теории "незрело­сти" патология должна была существовать и у них.

И в этой группе недоношенных неврологическая симптоматика, прежде всего спинальная, через 2-3 месяца становилась более яркой. Среди церебральных симптомов обращала на себя внимание частота выраженного тремора нижней челюсти и конечностей. Необычна ди­намика обнаруживаемых глазодвигательных нарушений: косоглазие (обычно сходящееся) в первые дни жизни выявлялось лишь у единич­ных новорожденных, а спустя год — у 30% (!) детей. Это непонятно и с позиций незрелости, и с позиций родовой травмы. Тем не менее это важный факт, с которым нельзя не считаться.

Значительно больше проблем возникает при неврологическом ос­мотре глубоконедоношенных детей. Перинатальная смертность у та­ких детей особенно велика. Тяжесть состояния у таких новорожденных обусловлена и незрелостью различных систем организма, не готового к внеутробным условиям жизни (несовершенство терморегуляции, на­рушения дыхания, конъюгационная желтуха), и тяжелой неврологи­ческой патологией, которая у таких детей в процессе родов возникает особенно легко. Мы многократно отмечали, что у недоношенных детей можно и должно оценивать детали неврологического статуса. Но среди глубоконедоношенных новорожденных мы впервые выделяем доволь­но значительную группу, у которых в первые две-три недели жизни просто не представляется возможным судить о неврологической пато­логии (особенно при массе тела менее 1000 г.).

Положение глубоконедоношенного ребенка в первые дни жизни резко отличается от положения доношенного: они лежат с разогнутыми конечностями, находящимися в супинаторном состоянии. Лишь через 1 -2 недели начинает формироваться флексорное положение конечно­стей (вначале рук, позднее ног). Поэтому, если у глубоконедоношен­ного ребенка с первых дней жизни имеется гиперфлексия, то обычно можно оценить и мышечный гипертонус — это вызывает подозрение на спастический тетрапарез, а через 2-3 недели неврологическая кар­тина становится более очевидной.

Важно учесть и такую особенность. У многих глубоконедоношен-

ных новорожденных симптом падающей головки, описанный нами вы­ше, является не локальным, указывающим на цервикальную локали­зацию поражения, а общим, то есть проявлением диффузной мышеч­ной гипотонии, следствием тяжести общего состояния ребенка. Диаг­ностическое значение этот симптом также приобретает с 2-3 недель жизни.

Снижение безусловных рефлексов у глубоконедоношенных счита­ем важным симптомом, который мы наблюдали лишь там, гдедля этого были неврологические причины. Мы перечисляли выше, снижение ка­ких физиологических рефлексов о чем свидетельствует. У глубоконе­доношенных новорожденных эти закономерности в основном сохраня­ются и помогают врачу уже на столь ранних этапах заподозрить невро­логическую патологию определенной локализации.

Итак, трудности в неврологическом обследовании недоношенных новорожденных несомненно существуют, и они достаточно велики. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем труднее оценивать все детали неврологического статуса, а у глубоконедоношенных — в осо­бенности. Нередко только повторные осмотры формируют окончатель­ное представление о клинической картине, но все это не дает оснований отказываться от неврологического осмотра и от попыток топической диагностики. Очень важна серия работ М.К. Михайлова и М.А. Пуки-на, рентгенологически обследовавших большое число недоношенных разной степени гестации. Никогда у доношенных новорожденных не обнаруживаются такие грубые признаки травмы черепа и позвоночни­ка, какие выявились у недоношенных — отрывы затылочной кости, отрыв и перелом поперечных или остистых отростков шейных позвон­ков и многие другие рентгеновские симптомы. Этот факт лишь подтвер­ждает несомненно травматический характер неврологической патоло­гии, легче возникающей на фоне незрелости всех систем организма.

Но главный вывод — недоношенные новорожденные нуждаются в неврологическом обследовании не меньше, чем доношенные. В боль­шинстве случаев возможен и топический диагноз. Антенатальная не­полноценность, безусловно, облегчает травматизацию головного мозга и спинного мозга недоношенного ребенка. Исследования, направлен­ные на предупреждение недоношенности, должны быть дополнены акушерскими мероприятиями по борьбе с родовыми травмами у недо­ношенных. О результатах этой стороны деятельности сообщает лишь А.А. Хасанов (1983): пересмотр акушерской тактики позволил ему снизить число неврологических осложнений у недоношенных в два раза. Все это сулит новые перспективы в неврологии новорожденных.

Глава VIII

ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С КРУПНОЙ МАССОЙ

В неврологии новорожденных существует множество проблем, не только не решенных, но и не решаемых. Частота неонатальной смерт­ности растет, неврологические изменения у новорожденных по край­ней мере не убывают, и все это предопределяет лицо будущего поколе­ния. Мы упоминали в предыдущих главах книги, что публикации о неврологии недоношенных крайне немногочисленны, а монографиче­ские исследования вообще единичны. Что касается неврологии детей, родившихся с крупной массой, то даже журнальные статьи на эту тему являются редкостью. Любой врач знает, что роды крупным плодом несут в себе очень большую опасность и для плода, и для матери. Это один из самых существенных факторов риска, но именно он — наи­менее изучен. Известно, что смертность крупных плодов составляет от 1,31%доЗ,95% (Г.Г. Стекол ьникова, 1979). Родовые повреждения при рождении крупных новорожденных обнаруживаются с частотой до 15,5% (А.И. Омельяненко, 1978); А.С. Исмаилова, 1982 и др.), но исследования этой проблемы чаще всего базируются лишь на катамне-стическом материале.

Причины рождения крупных плодов по-прежнему представляются неясными, а частота таких родов даже нарастает — по разным авторам от 2% до 19%. Существуют еще и роды гигантскими детьми, где масса плода превышает 4500 г. Риск повреждения таких плодов в процессе родов особенно велик.

Одни авторы (Т.А. Кулакова, 1966; Р.А. Малышева, 1981; ЮгсЬоК, 1967) считают, что рождение крупноплодных детей — следствие аксе­лерации и улучшения условий жизни, другие (АЬс1и1-Капт, 1974; Р1е88е, 1980) придают решающее значение генетическим факторам. Причины называются многочисленные: крупный рост матери, повтор­ные роды, возраст матери старше 30 лет. Предпринимались попытки увязать рождение крупных плодов с различными географическими условиями тех или иных регионов, но статистически достоверных за­кономерностей установить не удалось.

Несколько работ в литературе посвящено взаимоотношению нару­шений углеводного и жирового обмена у матери с рождением крупного ребенка. Упоминается значение ожирения матери, малоподвижного образа жизни в процессе беременности, однако и тут существуют по­лярные мнения. По вполне понятным причинам рождению крупного плода способствует перекошенность. При переношенной беременности

плод отличается большими размерами, имеет плотные кости черепа, малые размеры родничков, сухую мацерированную кожу, и все эти особенности способствуют механическому повреждению черепа и моз­га в процессе родов.

Позволим себе перечислить несколько публикаций, касающихся особенностей родов при крупноплодной беременности. Роды крупным плодом все авторы относят к акушерской патологии (Ж.Н. Нуркасы-мов, 1971; О1е1е1, 1961). ОЫепгоШ (1964) указывал, что нередко такие роды плодом-гигантом становятся просто невозможными из-за несоот­ветствия размера плода и таза матери. Наиболее частое осложнение в таких случаях — раннее отхождение околоплодных вод. А.С. Слепых подчеркивал, что при таком осложнении плод теряет "гидравлическую защиту" и испытывает избыточное действие родовых сил. По ЕШп§аиз, затруднения прохождения головки удлиняют процесс изгнания на не­сколько часов — это ведет к слабости родовой деятельности. Е.Т. Ми-хайл енко (1978) связывает слабость родовой деятельности при крупно-плодии с перерастяжением матки — учащаются показания к оператив­ному родоразрешению. Кесарево сечение приходится производить чуть ли не в половине всех наблюдений. Акушеры хорошо знают, что круп­ные плоды очень редко рождаются в тазовом предлежании. При рож­дении в головном предлежании очень трудно проходят плечики, что резко затрудняет их высвобождение. Об этом писал акушер М.Д. Гют-нер еще в 1945 г.: "Интересно, что головка чрезмерно крупного плода рождается беспрепятственно, застревают же в тазу плечики, окруж­ность которых может достигать 40 см". С.Л. Ващилко посвятил специ­альную публикацию трудностям при прохождении крупного плода в процессе родов. 8те1Не еще в 1730 г. указал на смертельную опасность этого осложнения в родах. Многие иностранные авторы касаются той же темы. 2опс1еК (1932) называет это осложнение "драматической ситуацией". По мнению А.А. Хасанова (1983), тракция за голову при высвобождении плечиков является одной из важных причин повреж­дения спинного мозга у новорожденных. При чрезмерной тяге с одно­временной тракцией (О.Л. Божко, 1981; А.А. Хасанов, 1983; ЕИепЬеге, 1979) при "хорошем темпераменте акушерки" (Р^зсНег, 1970) нередко возникают переломы костей плечевого пояса, верхнеспинальные трав­мы с нарушениями дыхания и парезами.

Интересно несколько необычное указание Е.Б. Кравец (1984), ко­торый установил, что "иммунологический статус новорожденных де­тей, родившихся с крупной массой, характеризуется дисфункцией им­муногенеза".

Неврологических исследований по проблеме крупноплодных детей в литературе очень мало. Н.Е. Верескова (1977) обнаружила невроло-

гические осложнения лишь у 10% новорожденных, имевших крупную массу. Эта цифра необычно мала. Еще одна неожиданность в работе Т.К. Набухотного (1982), где сопоставлены степень тяжести невроло­гических изменений и масса при рождении и показано, что в группе детей, имевших массу при рождении 4 кг, преобладают функциональ­ные (?) изменения центральной нервной системы, тогда как при боль­шей массе плода чаще встречаются тяжелые органические изменения нервной системы. Остается совершенно непонятным, что такое функ­циональные неврологические нарушения у новорожденных?

Таким образом, в литературе существует достаточно публикаций, касающихся акушерской стороны проблемы крупноплодных детей, очень мало — педиатрической стороны и практически нет работ о не­врологии детей, родившихся с крупной массой.

Первое такого рода исследование выполнено в нашей клинике (Н.Я. Егорова, 1986). Поскольку других специальных исследований нет, то мы коснемся несколько подробнее полученных результатов, так как эти данные поневоле являются исходными для всех последующих исследователей проблемы неврологии крупноплодных детей.

Главное, что нам удалось подтвердить, — окружность головки у новорожденных, имеющих крупную массу при рождении, мало отли­чалась от таковой в контрольной группе доношенных детей, имевших обычную массу. В то же время окружность плечиков у крупноплодных детей существенно превышает этот показатель у новорожденных с нормальной массой (соответственно 40,27 и 32,43 см). Это имеет прин­ципиальное значение для понимания патогенеза родовых повреждений у таких детей: головка, будучи почти обычных размеров, проходит родовые пути с теми же затруднениями, что и при нормальных родах у доношенных детей, а плечики (40,27 вместо 32,43 см) "застревают", и на шейный отдел позвоночника падает непомерно большая нагрузка.

Еще одна неожиданная особенность: у детей, родившихся с крупной массой, очень часто обнаруживалось захождение костей черепа (57 %), тогда как в контрольной группе — всего у 20%. В то же время ни у одного из крупных детей мы не встретили деформацию костей черепа. Роды в большинстве наблюдений протекали тяжело и, как и следовало ожидать, только 40% новорожденных были приложены к груди в пер­вые сутки, тогда как в контрольной группе — 86% новорожденных. Соответственно в группе крупных детей почти в 40% наблюдений выписку из родильного дома пришлось существенно отложить, тогда как в контрольной группе лишь у 2% новорожденных.

Мы упоминали выше, что судить о причинах рождения детей с крупной массой задача неблагодарная. К единому мнению никому из авторов прийти не удалось, и мы не стали исключением. Но нельзя

игнорировать тот факт, что почти в половине наших наблюдений роди­тели или ближайшие родственники имели массу тела при рождении, превышающую 4000 г. Большая часть матерей была старше 25 лет. Обратило на себя внимание то обстоятельство, что беременность у матерей крупноплодных детей в 75% наблюдений протекала без осо­бенностей (в контрольной группе — 80 %), и ни у одной из них не было диабета, хотя очень часто авторы пытаются связать крупную массу новорожденного именно с этим обстоятельством. Несколько чаще, чем в контрольной группе, отмечалось перенашивание.

Преобладающее число обследованных детей родилось от повторных родов — этот факт отмечают все исследователи. Реже, чем обычно, роды были в тазовом предлежании. В то же время нормальное течение родов отмечено у 12% матерей, тогда как в контрольной группе — у 51% матерей. Оперативное родоразрешение потребовалось в 4 раза чаще, чем при рождении детей, имевших нормальную массу. У 60% матерей основной группы околоплодные воды отошли преждевремен­но. Эти три важных фактора отмечали и до нас акушеры, описывавшие особенности рождения детей с крупной массой.

Мы специально изучали все детали механизма рождения крупных и гигантских плодов (совместно с А.А. Хасановым). Головка таких плодов встречает при рождении не больше затруднений, чем при родах обычного доношенного ребенка. Что касается плечиков, то они, как мы показали выше, существенно шире, чем в контрольной группе, и в этих условиях после рождения головки выведение плечиков встречает зна­чительно больше препятствий. Акушер вынужден усиливать тягу за голову, что крайне опасно, так как нарастает опасность травмирования шейного отдела позвоночники и позвоночных артерий, кровоснабжаю-щих жизненно важные области ствола мозга и дыхательный центр спинного мозга. Раннее отхождение вод увеличивает опасность этого

повреждения.

Все эти обстоятельства объясняют причины столь частых невроло­гических находок у новорожденных, имеющих крупную массу при рождении. Касаясь собственно клинической картины, мы не останав­ливаемся снова на тех симптомах и синдромах, которые были подробно описаны нами в предыдущих главах. Остановимся лишь на основных особенностях и закономерностях. У новорожденных, имевших круп­ную массу, только 30% детей не имели неврологических нарушений, тогда как в контрольной группе не имели неврологической симптома­тики 63% детей.

Всех новорожденных с крупной массой мы условно разделили на три группы. Первую группу составили 12% детей, у которых в основ­ном были церебральные нарушения — превалировали признаки пато-

логии ствола мозга (нистагм, косоглазие, плавающие движения глаз­ных яблок, повреждение лицевого нерва). Вторую группу составили 30% новорожденных, где неврологическая симптоматика указывала на патологию спинного мозга, преимущественно в шейном его отделе (верхний вялый парапарез или монопарез, нередко в сочетании со спастическими парезами в ногах). Третью группу составили новорож­денные с сочетанными церебральными и спинальными нарушениями (28,5%), где причудливо сочетались и церебральные, и спинальные симптомы. Симптоматика эта была нами выше подробно описана, и мы отсылаем читателя к этим главам.

Мы считаем интересным сопоставить массу новорожденных при рождении и превалирование того или иного неврологического симпто-мокомплекса. Результаты этого сопоставления оказались для нас неожиданными. Так, у детей с массой 4000-4500 г церебральные симп­томы обнаруживались чаще и грубее, чем у детей с большой массой. У многих была и спинальная патология, но церебральные симптомы преобладали.

У новорожденных второй весовой группы (с массой 4500-5000 г) лишь у 5,5% выявлены изолированные церебральные нарушения, у 11 % детей было сочетание церебральных и спинальных симптомов, а у 40% детей имелась изолированная спинальная патология. Особенно демонстративными были изменения в третьей весовой группе (более 5000 г). В целом спинальная патология выявлена у 78,6% новорожден­ных, причем у 57,1% новорожденных —изолированная. Именно у детей третьей весовой группы особенно часто "застревали" плечики при их появлении на свет.

Отдельно изучалась динамика неврологических нарушений, об­наруженная у детей, родившихся с крупной массой тела. З.И. Якубова еще в 1979 г. обратила внимание на то, что такие дети на первом году жизни очень часто болеют различными простудными заболеваниями и у них много чаще обычного встречается аллергический диатез. В наших наблюдениях частые простудные заболевания обращали на себя вни­мание у 65% новорожденных, а аллергические реакции — у 20% но­ворожденных. Выявлена еще одна важная закономерность: среди всех обследованных нами крупноплодных новорожденных простудные и аллергические заболевания преобладали (в 2 раза) среди тех, где у детей имелись доказательства тяжелой родовой травмы, особенно часто — цервикальной локализации. Это, пожалуй, и не должно вызы­вать удивления, поскольку именно у таких пациентов много чаще нарушена васкуляризация гипоталамо-стволовых образований и шей­ного отдела спинного мозга — отсюда и патология дыхания (дыхатель­ный центр ствола и шейного отдела), и патология иммуногенеза. Какой

простор для последующих педиатрических и иммунологических иссле­дований у детей открывают приведенные нами факты, если у новорож­денных с родовыми повреждениями так часты различные соматические нарушения!

Не удалось нам обнаружить и особых отличий в антропометриче­ских показателях детей, родившихся с крупной массой, в процессе их последующего развития. У этих детей мы даже не смогли выявить типичного утраивания массы тела к году, и потому ссылки на роль акселерации для объяснения большой массы тела у ребенка при рожде­нии кажутся нам неубедительными.

В заключение этой небольшой главы мы может еще раз подчерк­нуть особый риск — и для матери, и для ребенка — рождения детей с крупной массой тела. Выше мы уже обсуждали, как часто травмируется плод даже в процессе так называемых физиологических родов при нормальных размерах плода. При рождении крупного, а тем более гигантского плода, эта опасность многократно увеличивается: здесь чаще опасность расхождения костей таза, разрывов промежности, ран­него отхождения вод.Значительно возрастает частота травматизации плода. Явное увеличение окружности плечиков усложняет извлечение туловища ребенка (плечики застревают), усиливается тяга за головку, и потому родовые.травмы шейного отдела спинного мозга особенно часты. Отсюда частота соматических осложнений — простудных и ал­лергических заболеваний, нарушений дыхания и т.д. Проблема из узко специальной превращается в государственную — увеличивается забо­леваемость детей, ограничивается трудоспособность матерей и т.д., и т.п. Совершенно очевидно, что ведение родов при крупном плоде — предмет особого внимания акушеров. Необходимы принципиально но­вые подходы, так как мало решить первую задачу — "добыть" крупный плод, нужно оградить его и от почти неизбежной родовой травмы, грозящей ребенку инвалидностью.

Глава IX

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

В предыдущих главах этой книги мы подробно описали все детали неврологического осмотра новорожденных, постарались показать, что неврологическое обследование вполне возможно и в первый день жизни ребенка, что возможна топическая диагностика, а обнаруженные из­менения необходимо предупреждать (если знать, отчего они происхо­дят).

По мере роста новорожденных возможности их неврологического обследования все более увеличиваются, диагностика и дифференци­альная диагностика облегчаются, и тем не менее, по нашему опыту, на практике допускается огромное количество ошибок, которые ни в од­ной другой клинической дисциплине просто невозможно себе предста­вить. Задумываясь над причинами сложившегося положения, невоз­можно даже понять, почему все каноны классической неврологии пол­ностью забываются, когда речь идет о детях любого возраста. Спаси­тельным аргументом сторонников противоположной точки зрения яв­ляется то, что и за рубежом положение дел в детской неврологии сходно с нашим. Это действительно так. И тем грустнее для детской невроло­гии, и для самих детей, нуждающихся в неврологической помощи. Мы убеждены, что у детей может быть поставлен четкий и точный диагноз, тем более в век ядерно-магнитно-резонансной томографии.

Неврологический диагноз должен быть поставлен уже в родильном доме, и именно это было лейтмотивом всех предыдущих глав нашей монографии. Тем не менее до сих пор существуют обобщающие диаг­нозы, не требующие от врача каких-либо знаний неврологии вообще. Так, например, понятие о "резидуальной энцефалопатии" после пере­вода на русский язык вообще теряет всякий смысл.

И еще несколько принципиальных замечаний по поводу диагности­ки "детского церебрального паралича" — понятия, применяемого для всех детей, перенесших в периоде новорожденное™ какую-либо невро­логическую патологию. Несколько десятилетий тому назад, когда де­тская неврология еще не существовала как самостоятельная дисципли­на и неврологическое обследование детей осуществлялось педиатрами, возникло необычное обобщающее понятие "детский церебральный па­ралич" (ДЦП). Необычное потому (в клинической медицине ему нет аналогов), что любые неврологические нарушения у ребенка старше 1 года, возникающие в антенатальном, интранатальном периодах и даже постнатально (!), вне зависимости от локализации поражения в нерв­ной системе укладываются в это понятие. Для этого диагноза врач не нуждается в специальных неврологических знаниях, поскольку, поль­зуясь этим диагнозом практически, не возникает нужды и в дифферен­циальной диагностике с другими заболеваниями нервной системы. Что касается заболеваний нервной системы, возникших постнатально (эн­цефалиты, менингиты, ушибы головы и др.), то отнесение их и их последствий тоже в эту сборную группу не укладывается вообще ни в какие неврологические представления. Наконец, до последнего време­ни было непреложным хотя бы то, что все синдромы и формы детского церебрального паралича объединены своей резидуальностью, что все это — остаточные явления перенесенного ранее неврологического за-

болевания. Теперь стали появляться публикации, доказывающие, что детские церебральные параличи могут и прогрессировать. В этом слу­чае в понятие "ДЦП" могут быть при желании уложены вообще все заболевания нервной системы детского возраста.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: