ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
17 страница. Особенно опасна нестабильность в шейном отделе, поскольку здесь прилежит к позвонкам позвоночная артерияОсобенно опасна нестабильность в шейном отделе, поскольку здесь прилежит к позвонкам позвоночная артерия. По данным Р1е1с11п§ (1977), "больные с атлантоаксиальной нестабильностью ведут опасное существование", так как даже малейшая травма, резкое движение могут усугубить имеющуюся патологию.
Интересны наблюдения Н. А. Корж. Автор тщательно обследовал 77 больных, имевших травмы шейных позвонков, и отметил у них нарастание неврологической симптоматики спустя годы после травмы. Объяснение этому факту дается одно — вовлечение в процесс сосудов, васкуляризирующих спинной мозг. Из приведенных сведений становится ясно, что спинальные сосудистые нарушения — одна из актуальнейших, но малоизвестных проблем неврологии. Чаще всего они вызываются травматически обусловленной нестабильностью одного-двух позвонков. У детей причиной этой нестабильности служит родовая травма, порой даже незначительная, чаще всего в шейном отделе. Нестабильные позвонки под влиянием той или иной провокации могут быть легко дислоцированы, и при этом вовлекаются в процесс либо сами позвоночные артерии, либо их радикуло-медуллярные ветви. В нижнегрудном отделе чаще всего вовлекается в процесс радикуло-медуллярная артерия Адамкевича. Трудности в диагностике спинальных инсультов, конечно, существуют, но их не больше, чем в любой другой области неврологии. Более того, в типичных случаях диагноз несложен: он сводится к острому развитию неврологических нарушений и к доказательству спинальной локализации развившихся двигательных нарушений. Мы уже упоминали, что в детском возрасте диагноз этот облегчается выявлением синдрома периферической цервикальной недостаточности, если предполагается цервикальная локализация процесса. Последующее электромиографическое исследование подтверждает переднероговую патологию, а спондилография помогает исключить иную патологию позвоночника (аномалии, туберкулез, опухоли и др.) и обнаруживает признаки нестабильности, если таковые имеются. Типичные спинальные инсульты в наших наблюдениях обнаруживались преимущественно у детей школьного возраста, хотя четверть всех пациентов была моложе 7 лет. Мы ставили этот диагноз только там, где он практически не вызывал сомнений. В то же время мы убеждены, что на самом деле эта патология встречается чаще. Акушерский анамнез у 60% этих детей был неблагополучен (пособия, стремительные роды, тазовое предле-жание). В то же время большинство из них физически и психически развивались соответственно возрасту. В зависимости от уровня поражения мы разделили всех пациентов на 2 группы: 1) ишемия спинного мозга в бассейне позвоночных артерий, 2) ишемия спинного мозга в бассейне артерии Адамкевича. У 75% больных отмечено вовлечение в процесс шейного утолщения спинного мозга. Это неудивительно, поскольку родовые травмы цервикальной локализации преобладают в общей структуре родового травматизма. Заболевание у всех этих детей развилось в течение нескольких часов, за исключением нескольких больных: у одних парезы развились в течение нескольких минут, у других — за 2-3 дня. У подавляющего большинства детей заболеванию предшествовали физические перегрузки — кувырки, лазанье по канату, резкий поворот головы, поднятие тяжести, длительная ретрофлексия головы во время хирургической операции. Обычно в патогенезе спинальных инсультов у детей недооценивается значение длительного вынужденного положения головы — во время игры на скрипке, на фортепьяно. У детей этот фактор может способствовать минимальной дислокации одного из позвонков с развитием неврологических осложнений. Ретроспективно при целенаправленном расспросе удается обнаружить, что спинальный инсульт у многих детей возник не "на пустом месте", что те или иные жалобы были у ребенка и раньше. Так, в 70% наших наблюдений до сосудистой спинальной катастрофы отмечались боли по ходу позвоночника, головные боли при поворотах головы, иногда несистемное головокружение. Несколько реже (у 40% пациентов) имелись указания на боли в шее, иногда — на хруст в шее.,Все эти ощущения были непостоянны, исчезали после отдыха, никто из них не обращался по этому поводу к врачу. Сам спинальный инсульт в половине всех наблюдений начинался с болей в шее, иногда иррадиирующих в руки, головных болей, онемения в руках, а затем развивались вялые парезы в руках. У 10% наших пациентов развитию двигательных нарушений в конечностях предшествовало появление весьма своеобразного "синдрома плечо-кисть Штейнброкера". Даже взрослые неврологи знакомы с ним очень мало, а в детской неврологии о нем никто из авторов вообще не упоминает. Этот симптомокомплекс был описан у взрослых пациентов с шейным остеохондрозом и заключается в посинении и нарастающем отеке тыла кисти, что объясняется вегетативно-сосудистыми нарушениями в результате ирритации звездчатого узла. Затем именно в этой руке развивался грубый парез. Мы полагаем, что дело не в редкости этого клинического симптомокомплекса у детей, а в недостаточном знакомстве с ним детских неврологов. Посинение и отек кисти врачи обычно пытаются объяснить какой-либо хирургической патологией, и ребенок выпадает из поля зрения неврологов, несмотря на быстрое последующее развитие двигательных нарушений. Наиболее часто в клинической картине ишемического поражения шейного отдела спинного мозга у детей обнаруживается вялый парез руки или верхний вялый парапарез. Тонус мышц в этой руке снижается, а вот рефлексы с рук ведут себя по-разному. Мы уже отмечали ранее очень важную особенность спинальной сосудистой патологии — сочетание типичных признаков вялого пареза с пирамидной симптомати-
кой (за счет одновременного вовлечения в процесс боковых стволов спинного мозга на уровне шейного утолщения и выше него). В первые часы и дни рефлексы с рук могут быть снижены, но постепенно они обязательно повышаются, что во многом облегчает дифференциальный диагноз. Синдром периферической цервикальной недостаточности является фоном развивающейся сосудистой патологии. В то же время очень важно для диагноза, что нарушения чувствительности у таких детей отсутствуют, а пирамидная симптоматика в ногах не вызывает сомнений. Эта пирамидная симптоматика чаще ограничивается повышением коленных и ахилловых рефлексов, грубее на стороне более выраженного пареза руки, но в 3-5% наблюдений развиваются и типичные спастические парезы в ногах. Это свидетельствует лишь о том, что ишемия с области передних рогов спинного мозга распространилась на боковые столбы, и сформировался типичный для цервикальной локализации поражения тетрапарез, вялый (обычно смешанный) в руках и спастический в ногах при отсутствии нарушений чувствительности. Только в единичных случаях мы обнаруживали у детей развитие спинального инсульта с картиной поражения половины поперечника спинного мозга, проявляющего себя типичным симптомокомплексом Броун-Секара. Особого внимания заслуживает новый, неожиданный аспект проблемы спинальных инсультов у детей — развитие острой ишемии спинного мозга после перелома руки вследствие падения ребенка на руку. В этой плоскости проблема никем из авторов не освещалась. Мы наблюдали 15 больных школьного возраста, поступивших к травматологам по поводу перелома костей предплечья. Во всех случаях был своевременно наложен гипс, невролог, конечно, не осматривал ребенка, хотя ретроспективно дети указывали, что слабость в руке ощутили тотчас. Оценивать эту жалобу сразу после перелома очень трудно, все эти ощущения объясняются самим переломом, но у всех 15 детей родители обнаружили непосредственно после снятия гипса полное отсутствие движений в руке. Даже на этом этапе и после таких жалоб должной реакции лечащих врачей обычно не следует, ребенок продолжает находиться под наблюдением ортопеда. Лишь постепенно врачам и родителям такого ребенка становится ясно, что дело не только в переломе, что имеется какое-то необычное осложнение, требующее компетенции невролога. У многих наших пациентов все это было объяснено вовлечением в костную мозоль нервов руки — такая трактовка у подобных пациентов весьма популярна, но она основана на грубой ошибке в топической диагностике. Вовлечение нерва в костную мозоль при переломе встречается крайне редко. Обыч- но у таких пациентов имеется спинальный очаг, спинальная патология. Тем не менее часть пациентов этой группы была направлена ортопедами на операцию для попытки "высвобождения нерва". Во всех случаях неврологический осмотр выявил вялый парез руки с пирамидной симптоматикой в ноге на той же стороне, с характерными изменениями при электромиографическом исследовании мышц плечевого пояса, а на спондилограммах обнаружены явные симптомы перенесенной наталь-ной травмы шейного отдела позвоночника с признаками нестабильности одного-двух шейных позвонков. Мы рассматриваем возникновение этих спинальных нарушений как острую ишемию в спинном мозгу, возникшую не вследствие перелома руки и не после перелома руки, а одновременно с переломом в результате падения ребенка на руку. Никакая операция таким больным совершенно не показана, несмотря на кажущуюся логичность в подозрениях травматологов. По нашему убеждению, эти факты должны быть известны каждому ортопеду-травматологу и каждому детскому неврологу, чтобы в подобных случаях был сразу же вызван на консультацию квалифицированный невролог, чтобы была сразу же назначена адекватная терапия. После снятия гипса подобных детей необходимо обследовать в неврологическом стационаре, что позволит предотвратить ненужную операцию на сломанной руке. Нам представляется единственным лишь следующее объяснение развития спинального инсульта при падении на руку. Речь идет лишь о тех детях, у которых имелась натально обусловленная нестабильность шейного отдела позвоночника. Под влиянием падения на руку нестабильный шейный позвонок легко смещается на 1-2 мм, вовлекается в процесс позвоночная артерия, либо ее радикуло-медуллярные ветви, и развивается острое нарушение спинального кровообращения. Парез у таких детей не вызывает сомнений — он достаточно грубый. Важно лишь его своевременно выявить и правильно оценить. Есть еще одна неожиданная сторона в проблеме спинальных инсультов у детей — в литературе о ней даже не упоминается. Речь идет о развитии парезов руки у детей после различных хирургических операций. В капитальном неврологическом руководстве М.Б. Кроля — сборнике "канонов" неврологической диагностики — подобные послеоперационные осложнения без всяких сомнений квалифицируются как "послеоперационные плекситы". Со всей ответственностью беремся утверждать, что это ошибка. У таких пациентов остро развившийся парез руки является спинальным, и промедление с началом адекватного лечения грозит тяжелыми осложнениями. Доводы в пользу спиналь-ной локализации поражения у таких пациентов те же, что и при обсуждении многострадальной проблемы родовых плечевых плекситов у де-
тей: ни у кого из пациентов с послеоперационными "плекситами" нет никаких нарушений чувствительности, вялый парез руки сочетается с пирамидной симптоматикой в ноге на той же стороне, выявляются типичные изменения на электромиограмме, а на шейной спондилог-рамме мы находим у таких пациентов признаки нестабильности шейных позвонков. Можно только удивляться столь грубому просчету в неврологии. И здесь причина развития спинального инсульта у ребенка напрямую связана с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника, чаще всего никем прежде не замеченной. Поза ребенка при даче наркоза — и масочного, и интубационного — неизбежно сопряжена с грубой ретрофлексией головы. При этом дислокация нестабильных позвонков развивается без всякого труда, а дача наркоза такому пациенту усугубляет выраженность ишемических нарушений. Ретрофлексия головы даже в норме приводит к пережатию позвоночных артерий, и кровоснабжение бассейна позвоночных артерий осуществляется ретроградно за счет системы сонных артерий. Когда этот "спасительный" кровоток уже задействован в компенсации неполноценного вертебрально-базилярного кровоснабжения у ребенка с на-тальной травмой этой области, легко возникает острая сосудистая катастрофа. Таких наблюдений в нашей практике было немало, и во всех случаях другого диагноза мы поставить не смогли. Ишемические инсульты в нижних отделах спинного мозга встречаются существенно реже, чем в шейном отделе. Эту же закономерность мы отмечали и при родовых травмах спинного мозга: шейный отдел травмируется намного чаще. При острой ишемии в бассейне артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича) типично развитие нижнего вялого парапареза (реже — монопареза). Характер пареза может быть несколько различным: если ишемия распространилась выше поясничного утолщения, то парапарез будет преимущественно спастическим, если на уровне поясничного утолщения — смешанным. В последнем варианте как у детей, так и у взрослых характерно сочетание выраженной гипотонии мышц ног, наклонности к гипотрофии мышц в сочетании с повышением коленных и ахилловых рефлексов (вплоть до клонусов и патологических рефлексов). Ни при одном другом заболевании спинного мозга не типично развитие уже упомянутого выше синдрома "карандаша Цюльха". Заметим, что люмбальная пункция у таких пациентов ничего не дает. В случае грубых двигательных нарушений нередко возникает предположение о миелите. Наши наблюдения подтверждают точку зрения других авторов, что нередко именно миелиты являются маской спинальных инсультов. В единичных наблюдениях мы встретились с типичным, хорошо известным в специальной литературе феноменом перемежающейся хромоты. Описан он только у взрослых, но жизнь настоятельно убеждает, что принципиальных отличий неврологии детской от неврологии взрослых мало. В покое у таких детей жалоб мало, и явные парезы отсутствуют, но при ходьбе появляется и начинает нарастать слабость в ногах, требующая остановки и отдыха, после чего на время слабость в ногах убывает. Нередко матери этих детей замечали какие-то нарушения походки и на самых ранних этапах, когда ребенок только начинал ходить, а затем позднее, спустя годы, эти нарушения проявили себя острой ишемией спинного мозга в зоне существовавшего прежде участка катальной неполноценности. У 60% наших пациентов с ишемией в области поясничного утолщения спинного мозга развитию заболевания предшествовала легкая травма: падение с небольшой высоты с последующей болью в спине, падение на колени, прыжок на занятиях физкультурой и т.д. У одного из детей парапарез развился при характерных обстоятельствах: при подтягивании на турнике мальчик интенсивно потянул его за обе ноги. У другой пациентки нижний парапарез развился, как только кольцо обкрутилось вокруг туловища. Характерная особенность такого рода пациентов состоит в том, что тазовые нарушения у них развиваются редко, в наиболее грубых случаях, и относительно быстро регрессируют. Это спасает больных от угрозы урогенной инфекции. У пациентов с острой ишемией на уровне нижних отделов спинного мозга иногда удается обнаружить защитное напряжение паравертеб-ральных мышц на том же уровне (Рис. 62). Этот симптом сходен с аналогичным защитным напряжением у детей с цервикальной патологией. Точно такой же симптом мы упоминали выше применительно к последствиям катальной травмы в нижних отделах спинного мозга. Особенностью спинальных инсультов у детей является возможность их хорошего регрессирования, если диагноз поставлен точно и вовремя, если использованы все возможности сосудистой терапии с учетом локализации очага ишемии. У 85% наших пациентов удалось достичь значительного улучшения (у 30% больных отмечено даже полное восстановление функций). Но здесь следует учесть, что многие больные попали в нашу клинику с большим опозданием, когда прошло много времени после развития сосудистой катастрофы, и тем не менее достигнутые результаты с учетом серьезности заболевании следует рассматривать как очень хорошие. О значении дополнительных методов исследования в диагностике различных поздних осложнений перинатальных повреждений нервной системы предстоит подробный разговор в последних главах нашей книги. Здесь только необходимо подчеркнуть роль электромиографическо-
го обследования в диагностике спинальных инсультов у детей. Решающим для такого диагноза является выявление типичной переднерого-вой активности соответственно или в мышцах рук, или в мышцах ног, причем "чистый" переднероговой тип не столь характерен — важно обнаружить его сочетание с надсегментарными, пирамидными изменениями. Такие сочетанные изменения встречаются в детской неврологии практически только при сосудистой спинальной патологии. Конечно, у каждого пациента, перенесшего острое нарушение спи- нального кровообращения, есть опасность рецидива. Необходимо учесть все возможные провоцирующие агенты, избежать физических перегрузок, а в дальнейшем очень важна рациональная профессиональная ориентация. Подводя итог главе об острых нарушениях отвального кровообращения, можно сказать следующее. Это заболевание существует не только у взрослых, но и у детей, причем относительно нередко. Основной причиной спинальных инсультов в детском возрасте являются родовые травмы позвоночника, причем травмы субклинические, зачастую незамеченные. Провокаторами являются чаще всего физические нагрузки. В типичных случаях диагностика достаточно проста, если врач достаточно знаком с этой патологией: при цервикальной локализации инсульта главным является верхний смешанный парапарез или монопарез, при люмбальной локализации — нижний смешанный парапарез или монопарез. Люмбальная пункция патологии не выявляет. Электромиография выявляет признаки сочетанного переднерогового и пирамидного симптомокомплекса, что принципиально важно для окончательного диагноза. При рентгенографии соответствующего отдела позвоночника у многих пациентов удается обнаружить симптомы нахально обусловленной нестабильности. Спинальные инсульты иногда развиваются при падении ребенка на руку (при одновременном переломе костей предплечья) и во время хирургических операций под общим или местным наркозом — во всех подобных случаях диагностика идет по ошибочному пути, тогда как точный диагноз спинальных сосудистых нарушений сулит несомненные перспективы при правильно проведенном лечении. Проблема спинальных инсультов практически совершенно неизвестна в детской неврологии, как и многие другие разделы поздних отсроченных осложнений катальных повреждений нервной системы. Знание этой проблемы открывает много новых возможностей в рациональной терапии большого числа маленьких пациентов. Глава XII ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ В предыдущей главе мы поделились нашим опытом в диагностике спинальных инсультов у детей, предупредив читателя, что даже сама постановка вопроса о спинальных инсультах в детском возрасте непривычна и может показаться неправдоподобной, тем более, что никто никогда об этом не писал. Потому и трудно поверить, что спинальные
15 р-79 инсульты у детей существуют. В равной мере настороженность у читателя может возникнуть при обсуждении проблемы нарушений мозгового кровообращения у детей. Применительно к детям об этой проблеме в литературе ничего не известно, хотя критерии диагностики мозговых сосудистых катастроф практически те же самые, что и у взрослых, и больных таких много. Мешают только все те же предубеждения, что церебральных ишемических инсультов в детском возрасте не может быть. Впервые мы сообщили в печати о нарушениях мозгового кровообращения у детей в 1974-1975 гг. Затем эта проблема была подробно исследована в нашей клинике А.И. Кайсаровой (1975, 1979). Нам хотелось при обсуждении этой проблемы поклониться светлой памяти академика Е.В. Шмидта, так много сделавшего для изучения проблемы нарушений мозгового кровообращения вообще, поверившего и поддержавшего наши первые шаги в исследовании церебральных сосудистых катастроф у детей. Это придало нам уверенности. Итогом деятельности нашей клиники в этом направлении явилась публикация в 1983 г. первой и пока единственной нашей монографии на эту тему "Нарушения мозгового кровообращения у детей". Все авторы, занимающиеся цереброваскулярной патологией у взрослых, единодушно считают ее одной из самых актуальных проблем клинической медицины: число больных растет, успехи в лечении пока еще весьма скромны, лица, перенесшие мозговой инсульт, становятся чаще всего инвалидами или погибают. Во многих цивилизованных странах нарушения мозгового кровообращения превосходят по частоте сердечные и онкологические заболевания. В последние годы все чаще встречаются и так называемые преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые не всегда распознаются, либо не всегда должным образом оцениваются. Несомненным является и тот факт, что церебральные инсульты неуклонно "молодеют". Многие сотни научных коллективов во всем мире углубленно изучают эту многострадальную проблему, и несмотря на это, число неясного, нерешенного, противоречивого в ней почти не убывает. Что касается церебральных ишемий в детском возрасте, то эта сторона проблемы представляется необычной даже специалистам в области сосудистой неврологии. Атеросклероза у детей, как правило, нет — тогда откуда же сосудистые катастрофы? В то же время еще в 1973 г. был опубликован официальный отчет Международного комитета по инсультам, специально посвященный инсультам у детей. Этот отчет начинается с вопроса: "Инсульты у детей? Невозможно?" И далее авторы этого отчета убедительно доказывают, что инсульты у детей не только возможны, но и часты, и "требуется срочное создание специальных национальных центров по изучению детских церебральных инсультов в каждой стране". Полученные нами данные в изучении церебральных сосудистых нарушений у детей мы рассматриваем лишь как первый опыт, будучи уверенными, что та же патология есть и в других странах, и в других регионах нашей страны, причем исследования наших коллег помогут сравнить полученные результаты, предложить новые методы диагностики и лечения. Сегодня никто не может судить ни об истинной частоте церебральных сосудистых нарушений у детей, ни об их распространенности. О какой статистике по этой проблеме может идти речь, если в нашей клинике обследованы многие сотни таких больных, а в других клиниках о такой патологии нет даже упоминаний? Несомненно, что эта картина будет с каждым годом меняться. Известно, например, что только в США ежегодно среди взрослых происходит более 400000 инсультов. Очень часты церебральные инсульты в Японии, несколько реже в Норвегии и ФРГ, совсем редки — в Бельгии. Г.З. Левин отметил большой рост церебральных сосудистых нарушений в Ленинграде (Санкт-Петербурге) — за последнее время они выросли на треть. И никто ничего не пишет в этой связи о детях. Е.М. Бурцев опубликовал в 1979 г. монографию об инсультах у молодых (лица моложе 45 лет) и доказывает все нарастающее омоложение контингента таких больных. Автор пишет: "Существующая преимущественно геронтологическая ориентация в изучении возрастных особенностей сосудистой патологии мозга страдает определенной односторонностью и не всегда помогает раскрытию причин раннего развития болезни". Нельзя исключить предположение, что нарастающее омоложение мозговых инсультов у взрослых может быть связано с нарастанием числа церебральных сосудистых нарушений у детей. В последние десятилетия и в нашей стране, и за рубежом опубликован ряд монографий, посвященных церебральным сосудистым нарушениям у взрослых. Это работы Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина, Л.О. Бадаляна, Л.Г. Ерохиной, З.Л. Лурье, Л.Б. Литвака, Г.А. Акимова, Оеппу-Впэтуп, МагзпаП, ЬагоПпез, итегпагпзспеМ! и мн. др. Безусловным прогрессом является учение о роли магистральных сосудов головы в развитии самых разнообразных церебральных сосудистых нарушений (Е.В. Шмидт, Н.В. Верещагин, Э.И. Кандель, Рпетап, Ни1спш5оп, ^1е8, СазМ^пе и др.). Лишь в последние два десятилетия стал очевидным тот важный факт, что патология экстракраниальной части позвоночных артерий на шее играет не меньшую роль в развитии церебральных сосудистых нарушений, чем тромбоз и стеноз шейной части сонных артерий. Что
касается преходящих нарушений мозгового кровообращения, то в вер-тебрально-базилярном сосудистом бассейне они встречаются существенно чаще, чем в каротидном. Н.В. Верещагин в связи с этим подчеркивает: "К началу 60-х годов было установлено, что частота циркуля-торных расстройств в вертебрально-базилярной системе составляет 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих. При этом оказалось, что в 65% случаев поражены бывают экстракраниальные отделы позвоночных артерий". Патология экстракраниальной части позвоночных артерий имеет целый ряд особенностей, которые до последнего времени были не известны широким кругам практических врачей. Так, для клиники очень важно, что позвоночные артерии, проходящие в узком канале поперечных отростков шейных позвонков, могут быть травмированы деформированными крючковидными отростками при шейном остеохондрозе или нестабильными позвонками, травмированными в родах. Даже в норме крайние повороты головы могут существенно редуцировать кровоток в системе позвоночных артерий. Для понимания проблемы экстракраниальной патологии мозговых сосудов важно утверждение Н.В. Верещагина: "Уникальная анатомическая особенность этой системы — слияние позвоночных артерий в основную — обеспечивает при закрытии одной из них немедленный переток крови из неповрежденной позвоночной артерии в основную и в дистальный отдел закрытой позвоночной артерии". Благодаря такому механизму перераспределения крови эти отделы сосудистой системы используются в качестве предуготованных основных путей коллатерального кровоснабжения ствола мозга. Очень скромное место в публикациях о нарушениях мозгового кровообращения занимают исследования, посвященные транзиторным ишемическим атакам. Г. А. Акимов определяет преходящие нарушения мозгового кровообращения как "обширную группу патологических состояний, объединенных (в определенной мере условно) тем, что нарушения функции при них подвергаются обратному развитию в течение суток". В то же время К.Ф. Канарейкин справедливо подчеркивал, что эти преходящие церебральные ишемии не так безобидны и не так бесследно проходят. Для понимания всех механизмов церебральных сосудистых нарушений у детей, перенесших родовую травму, очень важны современные представления в неврологической ангиологии, касающиеся "синдрома обкрадывания". При закупорке магистрального сосуда кроме симптомов, связанных с его бассейном, возникают симптомы со стороны соседнего сосуда, через который осуществляется коллатеральное кровообращение и бассейн которого в результате этого "обкрадывает- ся" (Е.В. Шмидт). Именно таким образом у многих наблюдавшихся нами больных детей развиваются неврологические симптомы поражения полушарий мозга, хотя первопричиной является нахальная неполноценность позвоночных артерий. Н.К. Боголепов и Л.О. Бадалян по аналогии с представлениями о хронической коронарной недостаточности сформировали важную концепцию о хронической недостаточности мозгового кровообращения, полагая, что острые ишемические мозговые атаки часто развиваются в результате срыва компенсации при хронической церебральной сосудистой недостаточности. Р1скегп§ рассматривал транзиторные церебральные атаки как "маленькие инсульты". Г.А. Акимов также отмечает: "Нельзя считать справедливым положение, что преходящие нарушения мозгового кровообращения не сопровождаются структурными изменениями головного мозга". Что касается аналогичных изменений у детей, то в литературе сообщений на эту тему нет. Есть лишь работы о сосудистых катастрофах в детском возрасте вследствие аномалии мозговых сосудов, болезней крови и других заболеваний, где развитие церебральных сосудистых нарушений следует считать само собой разумеющимся. Исключением является работа А.Я. Плюме (1975). Автор обследовал 33 детей и юношей с катальной патологией зуба второго шейного позвонка и во всех случаях обнаружил неврологическую симптоматику, характерную для вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. Очень показательно, что все клинические симптомы возникали после занятий физкультурой, после борьбы, после падения. Хочется привести 2 цитаты из упомянутого нами отчета Международного комитета по инсультам. В нем говорится:" Мнение, что инсульты наступают только в сумерках жизни, когда кровеносные сосуды теряют жизнеспособность и закупориваются атероматозными бляшками, распространено широко. Инсульты у детей — не новый факт, но только сосудистое их происхождение выявлено недавно. Очень часто дети с неврологической патологией получают туманные ярлыки церебрального паралича, тогда как на самом деле недостаточный кровоток, быть может, как следствие артериального тромбоза является истинной причиной этих нарушений". Ргипзку и Вау1з утверждают, что "большие мозговые сосуды могут быть существенно закупорены уже в раннем детстве", но эта патология может долгое время ничем себя не проявлять благодаря обилию существующих анастомозов и коллатера-лей. Это положение дает много поводов для размышлений относительно патогенеза преходящих ишемий даже у взрослых. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|