17 страница. Особенно опасна нестабильность в шейном отделе, поскольку здесь прилежит к позвонкам позвоночная артерия

Особенно опасна нестабильность в шейном отделе, поскольку здесь прилежит к позвонкам позвоночная артерия. По данным Р1е1с11п§ (1977), "больные с атлантоаксиальной нестабильностью ведут опасное существование", так как даже малейшая травма, резкое движение могут усугубить имеющуюся патологию.

Интересны наблюдения Н. А. Корж. Автор тщательно обследовал 77 больных, имевших травмы шейных позвонков, и отметил у них нара­стание неврологической симптоматики спустя годы после травмы. Объ­яснение этому факту дается одно — вовлечение в процесс сосудов, васкуляризирующих спинной мозг.

Из приведенных сведений становится ясно, что спинальные сосу­дистые нарушения — одна из актуальнейших, но малоизвестных про­блем неврологии. Чаще всего они вызываются травматически обуслов­ленной нестабильностью одного-двух позвонков. У детей причиной этой нестабильности служит родовая травма, порой даже незначитель­ная, чаще всего в шейном отделе. Нестабильные позвонки под влияни­ем той или иной провокации могут быть легко дислоцированы, и при этом вовлекаются в процесс либо сами позвоночные артерии, либо их радикуло-медуллярные ветви. В нижнегрудном отделе чаще всего вов­лекается в процесс радикуло-медуллярная артерия Адамкевича.

Трудности в диагностике спинальных инсультов, конечно, сущест­вуют, но их не больше, чем в любой другой области неврологии. Более того, в типичных случаях диагноз несложен: он сводится к острому развитию неврологических нарушений и к доказательству спинальной локализации развившихся двигательных нарушений. Мы уже упоми­нали, что в детском возрасте диагноз этот облегчается выявлением синдрома периферической цервикальной недостаточности, если пред­полагается цервикальная локализация процесса. Последующее элект­ромиографическое исследование подтверждает переднероговую пато­логию, а спондилография помогает исключить иную патологию позво­ночника (аномалии, туберкулез, опухоли и др.) и обнаруживает при­знаки нестабильности, если таковые имеются. Типичные спинальные инсульты в наших наблюдениях обнаруживались преимущественно у детей школьного возраста, хотя четверть всех пациентов была моложе 7 лет. Мы ставили этот диагноз только там, где он практически не вызывал сомнений. В то же время мы убеждены, что на самом деле эта патология встречается чаще. Акушерский анамнез у 60% этих детей был неблагополучен (пособия, стремительные роды, тазовое предле-жание). В то же время большинство из них физически и психически развивались соответственно возрасту.

В зависимости от уровня поражения мы разделили всех пациентов на 2 группы: 1) ишемия спинного мозга в бассейне позвоночных арте­рий, 2) ишемия спинного мозга в бассейне артерии Адамкевича. У 75% больных отмечено вовлечение в процесс шейного утолщения спинного мозга. Это неудивительно, поскольку родовые травмы цервикальной локализации преобладают в общей структуре родового травматизма.

Заболевание у всех этих детей развилось в течение нескольких

часов, за исключением нескольких больных: у одних парезы развились в течение нескольких минут, у других — за 2-3 дня. У подавляющего большинства детей заболеванию предшествовали физические пере­грузки — кувырки, лазанье по канату, резкий поворот головы, подня­тие тяжести, длительная ретрофлексия головы во время хирургической операции. Обычно в патогенезе спинальных инсультов у детей недоо­ценивается значение длительного вынужденного положения головы — во время игры на скрипке, на фортепьяно. У детей этот фактор может способствовать минимальной дислокации одного из позвонков с разви­тием неврологических осложнений.

Ретроспективно при целенаправленном расспросе удается обнару­жить, что спинальный инсульт у многих детей возник не "на пустом месте", что те или иные жалобы были у ребенка и раньше. Так, в 70% наших наблюдений до сосудистой спинальной катастрофы отмечались боли по ходу позвоночника, головные боли при поворотах головы, иногда несистемное головокружение. Несколько реже (у 40% пациен­тов) имелись указания на боли в шее, иногда — на хруст в шее.,Все эти ощущения были непостоянны, исчезали после отдыха, никто из них не обращался по этому поводу к врачу.

Сам спинальный инсульт в половине всех наблюдений начинался с болей в шее, иногда иррадиирующих в руки, головных болей, онемения в руках, а затем развивались вялые парезы в руках.

У 10% наших пациентов развитию двигательных нарушений в конечностях предшествовало появление весьма своеобразного "синд­рома плечо-кисть Штейнброкера". Даже взрослые неврологи знакомы с ним очень мало, а в детской неврологии о нем никто из авторов вообще не упоминает. Этот симптомокомплекс был описан у взрослых пациен­тов с шейным остеохондрозом и заключается в посинении и нарастаю­щем отеке тыла кисти, что объясняется вегетативно-сосудистыми на­рушениями в результате ирритации звездчатого узла. Затем именно в этой руке развивался грубый парез. Мы полагаем, что дело не в редко­сти этого клинического симптомокомплекса у детей, а в недостаточном знакомстве с ним детских неврологов. Посинение и отек кисти врачи обычно пытаются объяснить какой-либо хирургической патологией, и ребенок выпадает из поля зрения неврологов, несмотря на быстрое последующее развитие двигательных нарушений.

Наиболее часто в клинической картине ишемического поражения шейного отдела спинного мозга у детей обнаруживается вялый парез руки или верхний вялый парапарез. Тонус мышц в этой руке снижает­ся, а вот рефлексы с рук ведут себя по-разному. Мы уже отмечали ранее очень важную особенность спинальной сосудистой патологии — соче­тание типичных признаков вялого пареза с пирамидной симптомати-

кой (за счет одновременного вовлечения в процесс боковых стволов спинного мозга на уровне шейного утолщения и выше него). В первые часы и дни рефлексы с рук могут быть снижены, но постепенно они обязательно повышаются, что во многом облегчает дифференциаль­ный диагноз. Синдром периферической цервикальной недостаточно­сти является фоном развивающейся сосудистой патологии. В то же время очень важно для диагноза, что нарушения чувствительности у таких детей отсутствуют, а пирамидная симптоматика в ногах не вы­зывает сомнений. Эта пирамидная симптоматика чаще ограничивается повышением коленных и ахилловых рефлексов, грубее на стороне бо­лее выраженного пареза руки, но в 3-5% наблюдений развиваются и типичные спастические парезы в ногах. Это свидетельствует лишь о том, что ишемия с области передних рогов спинного мозга распростра­нилась на боковые столбы, и сформировался типичный для цервикаль­ной локализации поражения тетрапарез, вялый (обычно смешанный) в руках и спастический в ногах при отсутствии нарушений чувстви­тельности.

Только в единичных случаях мы обнаруживали у детей развитие спинального инсульта с картиной поражения половины поперечника спинного мозга, проявляющего себя типичным симптомокомплексом Броун-Секара.

Особого внимания заслуживает новый, неожиданный аспект про­блемы спинальных инсультов у детей — развитие острой ишемии спинного мозга после перелома руки вследствие падения ребенка на руку. В этой плоскости проблема никем из авторов не освещалась. Мы наблюдали 15 больных школьного возраста, поступивших к травмато­логам по поводу перелома костей предплечья. Во всех случаях был своевременно наложен гипс, невролог, конечно, не осматривал ребен­ка, хотя ретроспективно дети указывали, что слабость в руке ощутили тотчас. Оценивать эту жалобу сразу после перелома очень трудно, все эти ощущения объясняются самим переломом, но у всех 15 детей роди­тели обнаружили непосредственно после снятия гипса полное отсутст­вие движений в руке. Даже на этом этапе и после таких жалоб должной реакции лечащих врачей обычно не следует, ребенок продолжает на­ходиться под наблюдением ортопеда.

Лишь постепенно врачам и родителям такого ребенка становится ясно, что дело не только в переломе, что имеется какое-то необычное осложнение, требующее компетенции невролога. У многих наших па­циентов все это было объяснено вовлечением в костную мозоль нервов руки — такая трактовка у подобных пациентов весьма популярна, но она основана на грубой ошибке в топической диагностике. Вовлечение нерва в костную мозоль при переломе встречается крайне редко. Обыч-

но у таких пациентов имеется спинальный очаг, спинальная патология. Тем не менее часть пациентов этой группы была направлена ортопеда­ми на операцию для попытки "высвобождения нерва". Во всех случаях неврологический осмотр выявил вялый парез руки с пирамидной сим­птоматикой в ноге на той же стороне, с характерными изменениями при электромиографическом исследовании мышц плечевого пояса, а на спондилограммах обнаружены явные симптомы перенесенной наталь-ной травмы шейного отдела позвоночника с признаками нестабильно­сти одного-двух шейных позвонков.

Мы рассматриваем возникновение этих спинальных нарушений как острую ишемию в спинном мозгу, возникшую не вследствие пере­лома руки и не после перелома руки, а одновременно с переломом в результате падения ребенка на руку. Никакая операция таким боль­ным совершенно не показана, несмотря на кажущуюся логичность в подозрениях травматологов. По нашему убеждению, эти факты долж­ны быть известны каждому ортопеду-травматологу и каждому детско­му неврологу, чтобы в подобных случаях был сразу же вызван на консультацию квалифицированный невролог, чтобы была сразу же назначена адекватная терапия. После снятия гипса подобных детей необходимо обследовать в неврологическом стационаре, что позволит предотвратить ненужную операцию на сломанной руке.

Нам представляется единственным лишь следующее объяснение развития спинального инсульта при падении на руку. Речь идет лишь о тех детях, у которых имелась натально обусловленная нестабиль­ность шейного отдела позвоночника. Под влиянием падения на руку нестабильный шейный позвонок легко смещается на 1-2 мм, вовлека­ется в процесс позвоночная артерия, либо ее радикуло-медуллярные ветви, и развивается острое нарушение спинального кровообращения. Парез у таких детей не вызывает сомнений — он достаточно грубый. Важно лишь его своевременно выявить и правильно оценить.

Есть еще одна неожиданная сторона в проблеме спинальных ин­сультов у детей — в литературе о ней даже не упоминается. Речь идет о развитии парезов руки у детей после различных хирургических опе­раций. В капитальном неврологическом руководстве М.Б. Кроля — сборнике "канонов" неврологической диагностики — подобные после­операционные осложнения без всяких сомнений квалифицируются как "послеоперационные плекситы". Со всей ответственностью беремся утверждать, что это ошибка. У таких пациентов остро развившийся парез руки является спинальным, и промедление с началом адекватно­го лечения грозит тяжелыми осложнениями. Доводы в пользу спиналь-ной локализации поражения у таких пациентов те же, что и при обсуж­дении многострадальной проблемы родовых плечевых плекситов у де-

тей: ни у кого из пациентов с послеоперационными "плекситами" нет никаких нарушений чувствительности, вялый парез руки сочетается с пирамидной симптоматикой в ноге на той же стороне, выявляются типичные изменения на электромиограмме, а на шейной спондилог-рамме мы находим у таких пациентов признаки нестабильности шей­ных позвонков. Можно только удивляться столь грубому просчету в неврологии. И здесь причина развития спинального инсульта у ребенка напрямую связана с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника, чаще всего никем прежде не замеченной. Поза ребенка при даче наркоза — и масочного, и интубационного — неизбежно со­пряжена с грубой ретрофлексией головы. При этом дислокация неста­бильных позвонков развивается без всякого труда, а дача наркоза та­кому пациенту усугубляет выраженность ишемических нарушений. Ретрофлексия головы даже в норме приводит к пережатию позвоноч­ных артерий, и кровоснабжение бассейна позвоночных артерий осуще­ствляется ретроградно за счет системы сонных артерий. Когда этот "спасительный" кровоток уже задействован в компенсации неполно­ценного вертебрально-базилярного кровоснабжения у ребенка с на-тальной травмой этой области, легко возникает острая сосудистая ка­тастрофа. Таких наблюдений в нашей практике было немало, и во всех случаях другого диагноза мы поставить не смогли.

Ишемические инсульты в нижних отделах спинного мозга встреча­ются существенно реже, чем в шейном отделе. Эту же закономерность мы отмечали и при родовых травмах спинного мозга: шейный отдел травмируется намного чаще. При острой ишемии в бассейне артерии поясничного утолщения (артерии Адамкевича) типично развитие ниж­него вялого парапареза (реже — монопареза). Характер пареза может быть несколько различным: если ишемия распространилась выше по­ясничного утолщения, то парапарез будет преимущественно спастиче­ским, если на уровне поясничного утолщения — смешанным. В послед­нем варианте как у детей, так и у взрослых характерно сочетание выраженной гипотонии мышц ног, наклонности к гипотрофии мышц в сочетании с повышением коленных и ахилловых рефлексов (вплоть до клонусов и патологических рефлексов). Ни при одном другом заболе­вании спинного мозга не типично развитие уже упомянутого выше синдрома "карандаша Цюльха". Заметим, что люмбальная пункция у таких пациентов ничего не дает. В случае грубых двигательных нару­шений нередко возникает предположение о миелите. Наши наблюде­ния подтверждают точку зрения других авторов, что нередко именно миелиты являются маской спинальных инсультов.

В единичных наблюдениях мы встретились с типичным, хорошо известным в специальной литературе феноменом перемежающейся

хромоты. Описан он только у взрослых, но жизнь настоятельно убеж­дает, что принципиальных отличий неврологии детской от неврологии взрослых мало. В покое у таких детей жалоб мало, и явные парезы отсутствуют, но при ходьбе появляется и начинает нарастать слабость в ногах, требующая остановки и отдыха, после чего на время слабость в ногах убывает. Нередко матери этих детей замечали какие-то нару­шения походки и на самых ранних этапах, когда ребенок только начи­нал ходить, а затем позднее, спустя годы, эти нарушения проявили себя острой ишемией спинного мозга в зоне существовавшего прежде уча­стка катальной неполноценности.

У 60% наших пациентов с ишемией в области поясничного утол­щения спинного мозга развитию заболевания предшествовала легкая травма: падение с небольшой высоты с последующей болью в спине, падение на колени, прыжок на занятиях физкультурой и т.д. У одного из детей парапарез развился при характерных обстоятельствах: при подтягивании на турнике мальчик интенсивно потянул его за обе ноги. У другой пациентки нижний парапарез развился, как только кольцо обкрутилось вокруг туловища.

Характерная особенность такого рода пациентов состоит в том, что тазовые нарушения у них развиваются редко, в наиболее грубых слу­чаях, и относительно быстро регрессируют. Это спасает больных от угрозы урогенной инфекции.

У пациентов с острой ишемией на уровне нижних отделов спинного мозга иногда удается обнаружить защитное напряжение паравертеб-ральных мышц на том же уровне (Рис. 62). Этот симптом сходен с аналогичным защитным напряжением у детей с цервикальной патоло­гией. Точно такой же симптом мы упоминали выше применительно к последствиям катальной травмы в нижних отделах спинного мозга.

Особенностью спинальных инсультов у детей является возмож­ность их хорошего регрессирования, если диагноз поставлен точно и вовремя, если использованы все возможности сосудистой терапии с учетом локализации очага ишемии. У 85% наших пациентов удалось достичь значительного улучшения (у 30% больных отмечено даже полное восстановление функций). Но здесь следует учесть, что многие больные попали в нашу клинику с большим опозданием, когда прошло много времени после развития сосудистой катастрофы, и тем не менее достигнутые результаты с учетом серьезности заболевании следует рассматривать как очень хорошие.

О значении дополнительных методов исследования в диагностике различных поздних осложнений перинатальных повреждений нервной системы предстоит подробный разговор в последних главах нашей кни­ги. Здесь только необходимо подчеркнуть роль электромиографическо-

го обследования в диагностике спинальных инсультов у детей. Решаю­щим для такого диагноза является выявление типичной переднерого-вой активности соответственно или в мышцах рук, или в мышцах ног, причем "чистый" переднероговой тип не столь характерен — важно обнаружить его сочетание с надсегментарными, пирамидными измене­ниями. Такие сочетанные изменения встречаются в детской невроло­гии практически только при сосудистой спинальной патологии.

Конечно, у каждого пациента, перенесшего острое нарушение спи-

нального кровообращения, есть опасность рецидива. Необходимо учесть все возможные провоцирующие агенты, избежать физических перегрузок, а в дальнейшем очень важна рациональная профессио­нальная ориентация.

Подводя итог главе об острых нарушениях отвального кровообра­щения, можно сказать следующее. Это заболевание существует не только у взрослых, но и у детей, причем относительно нередко. Основ­ной причиной спинальных инсультов в детском возрасте являются ро­довые травмы позвоночника, причем травмы субклинические, зача­стую незамеченные. Провокаторами являются чаще всего физические нагрузки. В типичных случаях диагностика достаточно проста, если врач достаточно знаком с этой патологией: при цервикальной локали­зации инсульта главным является верхний смешанный парапарез или монопарез, при люмбальной локализации — нижний смешанный па­рапарез или монопарез. Люмбальная пункция патологии не выявляет. Электромиография выявляет признаки сочетанного переднерогового и пирамидного симптомокомплекса, что принципиально важно для окончательного диагноза. При рентгенографии соответствующего от­дела позвоночника у многих пациентов удается обнаружить симптомы нахально обусловленной нестабильности. Спинальные инсульты иног­да развиваются при падении ребенка на руку (при одновременном переломе костей предплечья) и во время хирургических операций под общим или местным наркозом — во всех подобных случаях диагности­ка идет по ошибочному пути, тогда как точный диагноз спинальных сосудистых нарушений сулит несомненные перспективы при правиль­но проведенном лечении. Проблема спинальных инсультов практиче­ски совершенно неизвестна в детской неврологии, как и многие другие разделы поздних отсроченных осложнений катальных повреждений нервной системы. Знание этой проблемы открывает много новых воз­можностей в рациональной терапии большого числа маленьких паци­ентов.

Глава XII

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

В предыдущей главе мы поделились нашим опытом в диагностике спинальных инсультов у детей, предупредив читателя, что даже сама постановка вопроса о спинальных инсультах в детском возрасте не­привычна и может показаться неправдоподобной, тем более, что никто никогда об этом не писал. Потому и трудно поверить, что спинальные

15 р-79

инсульты у детей существуют. В равной мере настороженность у чита­теля может возникнуть при обсуждении проблемы нарушений мозго­вого кровообращения у детей. Применительно к детям об этой про­блеме в литературе ничего не известно, хотя критерии диагностики мозговых сосудистых катастроф практически те же самые, что и у взрослых, и больных таких много. Мешают только все те же предубеж­дения, что церебральных ишемических инсультов в детском возрасте не может быть.

Впервые мы сообщили в печати о нарушениях мозгового кровооб­ращения у детей в 1974-1975 гг. Затем эта проблема была подробно исследована в нашей клинике А.И. Кайсаровой (1975, 1979). Нам хо­телось при обсуждении этой проблемы поклониться светлой памяти академика Е.В. Шмидта, так много сделавшего для изучения проблемы нарушений мозгового кровообращения вообще, поверившего и поддер­жавшего наши первые шаги в исследовании церебральных сосудистых катастроф у детей. Это придало нам уверенности. Итогом деятельности нашей клиники в этом направлении явилась публикация в 1983 г. первой и пока единственной нашей монографии на эту тему "Наруше­ния мозгового кровообращения у детей". Все авторы, занимающиеся цереброваскулярной патологией у взрослых, единодушно считают ее одной из самых актуальных проблем клинической медицины: число больных растет, успехи в лечении пока еще весьма скромны, лица, перенесшие мозговой инсульт, становятся чаще всего инвалидами или погибают. Во многих цивилизованных странах нарушения мозгового кровообращения превосходят по частоте сердечные и онкологические заболевания.

В последние годы все чаще встречаются и так называемые преходя­щие нарушения мозгового кровообращения, которые не всегда распоз­наются, либо не всегда должным образом оцениваются. Несомненным является и тот факт, что церебральные инсульты неуклонно "молоде­ют". Многие сотни научных коллективов во всем мире углубленно изучают эту многострадальную проблему, и несмотря на это, число неясного, нерешенного, противоречивого в ней почти не убывает. Что касается церебральных ишемий в детском возрасте, то эта сторона проблемы представляется необычной даже специалистам в области сосудистой неврологии. Атеросклероза у детей, как правило, нет — тогда откуда же сосудистые катастрофы?

В то же время еще в 1973 г. был опубликован официальный отчет Международного комитета по инсультам, специально посвященный инсультам у детей. Этот отчет начинается с вопроса: "Инсульты у детей? Невозможно?" И далее авторы этого отчета убедительно дока­зывают, что инсульты у детей не только возможны, но и часты, и

"требуется срочное создание специальных национальных центров по изучению детских церебральных инсультов в каждой стране".

Полученные нами данные в изучении церебральных сосудистых нарушений у детей мы рассматриваем лишь как первый опыт, будучи уверенными, что та же патология есть и в других странах, и в других регионах нашей страны, причем исследования наших коллег помогут сравнить полученные результаты, предложить новые методы диагно­стики и лечения.

Сегодня никто не может судить ни об истинной частоте церебраль­ных сосудистых нарушений у детей, ни об их распространенности. О какой статистике по этой проблеме может идти речь, если в нашей клинике обследованы многие сотни таких больных, а в других клини­ках о такой патологии нет даже упоминаний? Несомненно, что эта картина будет с каждым годом меняться. Известно, например, что только в США ежегодно среди взрослых происходит более 400000 ин­сультов. Очень часты церебральные инсульты в Японии, несколько реже в Норвегии и ФРГ, совсем редки — в Бельгии. Г.З. Левин отметил большой рост церебральных сосудистых нарушений в Ленинграде (Санкт-Петербурге) — за последнее время они выросли на треть. И никто ничего не пишет в этой связи о детях.

Е.М. Бурцев опубликовал в 1979 г. монографию об инсультах у молодых (лица моложе 45 лет) и доказывает все нарастающее омоло­жение контингента таких больных. Автор пишет: "Существующая преимущественно геронтологическая ориентация в изучении возраст­ных особенностей сосудистой патологии мозга страдает определенной односторонностью и не всегда помогает раскрытию причин раннего развития болезни". Нельзя исключить предположение, что нарастаю­щее омоложение мозговых инсультов у взрослых может быть связано с нарастанием числа церебральных сосудистых нарушений у детей.

В последние десятилетия и в нашей стране, и за рубежом опубли­кован ряд монографий, посвященных церебральным сосудистым нару­шениям у взрослых. Это работы Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина, Л.О. Бадаляна, Л.Г. Ерохиной, З.Л. Лурье, Л.Б. Литвака, Г.А. Акимова, Оеппу-Впэтуп, МагзпаП, ЬагоПпез, итегпагпзспеМ! и мн. др. Безус­ловным прогрессом является учение о роли магистральных сосудов головы в развитии самых разнообразных церебральных сосудистых нарушений (Е.В. Шмидт, Н.В. Верещагин, Э.И. Кандель, Рпетап, Ни1спш5оп, ^1е8, СазМ^пе и др.).

Лишь в последние два десятилетия стал очевидным тот важный факт, что патология экстракраниальной части позвоночных артерий на шее играет не меньшую роль в развитии церебральных сосудистых нарушений, чем тромбоз и стеноз шейной части сонных артерий. Что

касается преходящих нарушений мозгового кровообращения, то в вер-тебрально-базилярном сосудистом бассейне они встречаются сущест­венно чаще, чем в каротидном. Н.В. Верещагин в связи с этим подчер­кивает: "К началу 60-х годов было установлено, что частота циркуля-торных расстройств в вертебрально-базилярной системе составляет 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% прехо­дящих. При этом оказалось, что в 65% случаев поражены бывают экстракраниальные отделы позвоночных артерий".

Патология экстракраниальной части позвоночных артерий имеет целый ряд особенностей, которые до последнего времени были не изве­стны широким кругам практических врачей. Так, для клиники очень важно, что позвоночные артерии, проходящие в узком канале попереч­ных отростков шейных позвонков, могут быть травмированы деформи­рованными крючковидными отростками при шейном остеохондрозе или нестабильными позвонками, травмированными в родах. Даже в норме крайние повороты головы могут существенно редуцировать кро­воток в системе позвоночных артерий.

Для понимания проблемы экстракраниальной патологии мозговых сосудов важно утверждение Н.В. Верещагина: "Уникальная анатоми­ческая особенность этой системы — слияние позвоночных артерий в основную — обеспечивает при закрытии одной из них немедленный переток крови из неповрежденной позвоночной артерии в основную и в дистальный отдел закрытой позвоночной артерии". Благодаря такому механизму перераспределения крови эти отделы сосудистой системы используются в качестве предуготованных основных путей коллате­рального кровоснабжения ствола мозга.

Очень скромное место в публикациях о нарушениях мозгового кро­вообращения занимают исследования, посвященные транзиторным ишемическим атакам. Г. А. Акимов определяет преходящие нарушения мозгового кровообращения как "обширную группу патологических со­стояний, объединенных (в определенной мере условно) тем, что нару­шения функции при них подвергаются обратному развитию в течение суток". В то же время К.Ф. Канарейкин справедливо подчеркивал, что эти преходящие церебральные ишемии не так безобидны и не так бесследно проходят.

Для понимания всех механизмов церебральных сосудистых нару­шений у детей, перенесших родовую травму, очень важны современ­ные представления в неврологической ангиологии, касающиеся "син­дрома обкрадывания". При закупорке магистрального сосуда кроме симптомов, связанных с его бассейном, возникают симптомы со сторо­ны соседнего сосуда, через который осуществляется коллатеральное кровообращение и бассейн которого в результате этого "обкрадывает-

ся" (Е.В. Шмидт). Именно таким образом у многих наблюдавшихся нами больных детей развиваются неврологические симптомы пораже­ния полушарий мозга, хотя первопричиной является нахальная непол­ноценность позвоночных артерий. Н.К. Боголепов и Л.О. Бадалян по аналогии с представлениями о хронической коронарной недостаточно­сти сформировали важную концепцию о хронической недостаточности мозгового кровообращения, полагая, что острые ишемические мозго­вые атаки часто развиваются в результате срыва компенсации при хронической церебральной сосудистой недостаточности.

Р1скегп§ рассматривал транзиторные церебральные атаки как "ма­ленькие инсульты". Г.А. Акимов также отмечает: "Нельзя считать справедливым положение, что преходящие нарушения мозгового кро­вообращения не сопровождаются структурными изменениями голо­вного мозга".

Что касается аналогичных изменений у детей, то в литературе сообщений на эту тему нет. Есть лишь работы о сосудистых катастро­фах в детском возрасте вследствие аномалии мозговых сосудов, болез­ней крови и других заболеваний, где развитие церебральных сосуди­стых нарушений следует считать само собой разумеющимся.

Исключением является работа А.Я. Плюме (1975). Автор обследо­вал 33 детей и юношей с катальной патологией зуба второго шейного позвонка и во всех случаях обнаружил неврологическую симптомати­ку, характерную для вертебрально-базилярной сосудистой недостаточ­ности. Очень показательно, что все клинические симптомы возникали после занятий физкультурой, после борьбы, после падения.

Хочется привести 2 цитаты из упомянутого нами отчета Междуна­родного комитета по инсультам. В нем говорится:" Мнение, что инсуль­ты наступают только в сумерках жизни, когда кровеносные сосуды теряют жизнеспособность и закупориваются атероматозными бляшка­ми, распространено широко. Инсульты у детей — не новый факт, но только сосудистое их происхождение выявлено недавно. Очень часто дети с неврологической патологией получают туманные ярлыки цереб­рального паралича, тогда как на самом деле недостаточный кровоток, быть может, как следствие артериального тромбоза является истинной причиной этих нарушений". Ргипзку и Вау1з утверждают, что "боль­шие мозговые сосуды могут быть существенно закупорены уже в ран­нем детстве", но эта патология может долгое время ничем себя не проявлять благодаря обилию существующих анастомозов и коллатера-лей. Это положение дает много поводов для размышлений относитель­но патогенеза преходящих ишемий даже у взрослых.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: