27 страница. Спазмофилия не имеет никакого отношения к обсуждаемой нами проблеме осложнений нахальных повреждений нервной системы

СПАЗМОФИЛИЯ

Спазмофилия не имеет никакого отношения к обсуждаемой нами проблеме осложнений нахальных повреждений нервной системы. Не это заболевание постоянно приходится иметь в виду при дифференци­альной диагностике с нахально обусловленными судорожными состоя­ниями у детей. К сожалению, еще чаще этот диагноз на практике ставится там, где нет никакой спазмофилии, а имеется обычная эпи­лепсия. В существующих институтских учебниках детских болезней сведения о спазмофилии неубедительны и ставят начинающего врача в сложное положение. Вот почему краткое обсуждение проблемы спаз­мофилии глазами невролога на страницах этой книги мы считаем не­обходимым.

По нашему мнению, спазмофилия — одно из самых любопытных заболеваний детского возраста, которое должно было бы будоражить умы исследователей по целому ряду причин. Но не будоражит. Более того, в последние десятилетия публикации о спазмофилии вообще све­лись к минимуму, хотя и прежние были немногочисленны.

Странного в этой проблеме очень много. Прежде всего речь идет о судорогах, и потому их оценка требует непременного участия невроло­га, но никто из неврологов никогда не занимался этой проблемой. Следовательно, не могла быть разработана дифференциальная диагно­стика судорог при спазмофилии с другими "неврологическими", преж­де всего эпилептическими, судорогами. Можно ли быть тогда уверен­ным в чистоте критериев диагноза спазмофилии? Судя по всему, такой уверенности быть не может. Необычен и сам термин, означающий "любовь к спазмам" (примеров аналогичной терминологии в медицине просто нет).

Наконец, спазмофилию, а точнее — присущие ей симптомы, при­нято связывать с рахитом, причем достаточно выраженным, тогда как автор единственной монографии о спазмофилии и рахите Е.М. Лепский (1941) подчеркивает, что существует выраженный рахит без всякой спазмофилии и выраженная спазмофилия без всякого рахита. Что же тогда в ее основе, если спазмофилия может быть без рахита? Общеприз-нана точка зрения, что при спазмофилии главное — понижение содер­жания кальция в крови. В учебниках доказательств этого постулата не приводится, специальных исследований на эту тему нет. В то же время классик этой проблемы Е.М. Лепский настоятельно подчеркивал, что в основе спазмофилии лежит не гипокальциемия, а повышенная нерв­но-мышечная возбудимость. Без исследования электровозбудимости, легко осуществимого в условиях любой детской поликлиники, диагноз спазмофилии поставлен быть не может. Пожалуй, ни один из наших

коллег не решится сказать, что использует этот метод при подозрении на спазмофилию — диагноз ставится больше на основании "клиниче­ской эрудиции", а не точных доказательств.

Клинической манифестацией повышенной нервно-мышечной воз­будимости являются хорошо известные симптомы Хвостека, Труссо и Люста. Но и здесь — необычнейшая ситуация. Во всех учебниках де­тских болезней и даже в медицинской энциклопедии авторы\предлага-ют вызывать симптом Хвостека давлением или ударом молоточка в области собачьей ямки, где выходит вторая, чувствительная ветвь тройничного нерва. А в ответ, в результате повышенной нервно-мы­шечной возбудимости, должно появиться сокращение лицевой муску­латуры на той же стороне. Остается недоумевать (ибо подобных при­меров в медицине опять-таки нет), как возможно раздражением чув­ствительной порции тройничного нерва (пусть даже при спазмофилии) вызвать сокращение лицевой мускулатуры, иннервируемой совсем другим нервом — лицевым? Почему это не вызывает недоумения ни у авторов, ни у читателей? Более того, если диагноз спазмофилии рез повышенной нервно-мышечной возбудимости не правомочен, а элект­ровозбудимость на практике не исследуется, то симптом Хвостека пре­вращается в один из основных в цепи доказательств. Как же он "под­тверждает" диагноз спазмофилии при вызывании раздражения совсем другого нерва? Ведь в монографии Е.М. Лепского сказано единственно правильно — удар наносится в области рез апзешшз хиреггцлаНз п. ГаааИз, то есть перед козелком. Только при раздражении лицевого нерва можно (в случае повышенной нервно-мышечной возбудимости) получить сокращение лицевой мускулатуры

Симптом Труссо и симптом Люста менее надежны: первый вызы­вается давлением на биципитальную борозду, второй — позади голо­вки малоберцовой кости, а в ответ развивается тоническое сведение кисти ("рука акушера") или стопы. При отсутствии признаков повы­шенной нервно-мышечной возбудимости диагноз спазмофилии непра­вомерен.

В педиатрических руководствах (а других источников нет) описы­ваются три формы спазмофилии: ларингоспазм, тетания, эклампсия. При ларингоспазме вначале появляется чувство удушья, затруднения вдоха за счет спазма верхних отделов дыхательных путей. На этом фоне возможно даже кратковременное выключение сознания, но без всяких судорог. Через несколько минут это состояние проходит. Тета­ния не дает никаких нарушений дыхания. Единственным и основным проявлением болезни является спонтанно развивающийся карпопе-дальный спазм, который может довольно долго (несколько часов)де-

22 Р-79

ржаться. Подчеркивается, что и при той, и при другой форме должен быть фон — доказанное повышение нервно-мышечной возбудимости. Третья форма — эклампсия. Так, как она описана в педиатриче­ских учебниках, отличить эклампсию от эпилепсии просто не пред­ставляется возможным. Среди тысячи детей с судорогами, наблюдав­шихся в нашей клинике, ни разу не возникало подозрения относитель­но эклампсии, как не было и ни одного случая ларингоспазма. Если учесть, что на сегодняшний день все дети с любыми судорогами, обмо­роками и сходными с ними состояниями направляются педиатрами сначала на консультацию в нашу клинику, то не считаться с приведен­ными фактами нельзя — ларингоспазма и эклампсии нам не встрети­лось. Тетанию мы наблюдали за десятилетие у трех детей. Делать серьезные выводы на таком количестве наблюдений не представляется возможным, но создается впечатление, что тетания не имеет никакого отношения ни к рахиту, ни к спазмофилии, а является следствием какой-то нераспознанной или неисследованной патологии паращито-видных желез. Потому и обнаруживается у этих больных гипокальце-мия, а введение кальция дает хороший терапевтический эффект. По­пытка некоторых авторов объяснить этот факт действием рахита и спазмофилии "через паращитовидные железы" не очень убедительна. Как видно из приведенных очень кратких сведений о спазмофилии, ничего общего с эпилепсией она не имеет, за исключением эклампсии, которая, вероятно, ничего общего не имеет со спазмофилией. Ларин-госпазм и тетания встречаются, но очень редко, и происхождение их до сих пор загадочно — дело не в рахите, тем более, что загадочным становится и сам рахит (С.В. Мальцев, Э.М. Шакирова, Н.В. Блаже-вич, 1985). Тем удивительнее, что в одних регионах диагноз спазмофи­лии ставится очень часто, в других — много реже, хотя, опираясь даже на педиатрические критерии, диагностировать спазмофилию можно лишь в единичных случаях. Огорчительно, что диагноз спазмофилии нередко прикрывает случаи эпилепсии. Недаром Е.М. Лепский писал, что многие больные спазмофилией потом превратились в эпилептиков. Больше оснований предполагать, что они не превратились в больных эпилепсией, а были ими.

Все сказанное обязывает нас при подозрении на спазмофилию (вне зависимости от обоснованности подозрений) потребовать от врача обязательного исследования электровозбудимости мышц, дополненно­го исследованием клинических тестов того же плана, тщательной диф-френциации с эпилепсией со столь же обязательным электроэнце­фалографическим обследованием больного. Думается, что при выпол­нении этих непреложных требований диагноз спазмофилии станет редкостью.

Завершая эту главу о судорожных состояниях у детей, мы можем понять возможные упреки части наших читателей — все варианты судорог "сведены" к эпилепсии. В клинической диагностике мы счита­ем непозволительным что-то к чему-то "сводить": слишком велика плата за малейшие диагностические ошибки. Но мы убеждены, что судороги безликими в диагнозе фигурировать не могут, что они должны быть четко классифицированы, тогда как эпитеты "фебрильные", "аф­фективные", "прививочные" ничего для характеристики самих судо­рог не прибавляют. Если же их называть по существу, то они оказыва­ются тоническими и клоническими, что со времен Гиппократа позво­ляет называть их эпилептическими. Дальше уже следует решать, от­носить ли эти судороги к проявлениям эпилепсии как болезни, или речь идет об эпилепсии как синдроме, то есть о симптоматической эпилеп­сии. Это отдельный вопрос, и в каждом случае нужны свои доводы для его решения. Несомненно, что эпилептические припадки у детей встре­чаются очень часто и что каждый припадок грозит благополучию ре­бенка. Нередко эпилептические припадки возникают под влиянием провокаций — знание этих провоцирующих агентов необходимо, но они не должны прикрывать собою суть диагноза.

Введение "возрастного ценза" для диагностики эпилепсии у детей представляется нам большой ошибкой. Если у ребенка есть эпилепти­ческие припадки, то моложе или старше он " рубежного" трехлетнего возраста, не должно иметь значения. Более того, именно у детей моло­же 3 лет эпилептические припадки особенно часты, их нужно четко дифференцировать и немедленно лечить. Но важно напомнить, что принципы лечения больших и малых припадков различны и малейший просчет в этом плане грозит непоправимыми последствиями. Терапев­тический пессимизм в лечении эпилепсии у детей, по нашим наблюде­ниям, необоснован. Т.И. Ничепуренко (1983) в нашей клинике специ­ально изучала этот вопрос и пришла к убеждению, что большая часть неудач в лечении эпилепсии у детей зависит от ошибок в тактике врачей и родителей. Эпилептические припадки у детей возобновлялись там, где лечение было начато с опозданием, где была недостаточной доза и кратность антиконвульсанта, либо препарат был слишком рано отменен, где давались смеси препаратов, а не монотерапия. При иск­лючении этих просчетов перспективы в лечении детской эпилепсии можно оценить как вполне удовлетворительные.

Анализ всей проблемы судорожных состояний у детей позволяет понять, что и здесь перинатальные повреждающие факторы (и наталь-ные, в частности) играют большую роль. Профилактика родовых по­вреждений, несомненно, приведет и к существенному снижению эпи­лепсии. Генетическим факторам в развитии эпилепсии мы пока ничего

не можем противопоставить, а родовые повреждающие факторы могут быть весьма существенно снижены (А.А. Хасанов, 1985). И эту пробле­му следует решать, не откладывая.

Глава XIX

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. РАЗМЫШЛЕНИЯ О ПЕРСПЕКТИВАХ ПРОБЛЕМЫ

ЛИТЕРАТУРА

АБАЛЬМ АСОВА Е.А. Идиопатические сколиозы и причины их развития // Труды 1-го Всероссийского съезда травматологов и ортопедов. - Л., 1968. - с. 126- 132.

АБГАРЯН В.Д. К вопросу о возможности трансформации судорожных со­стояний в эпилептическую болезнь // Съезд невропатологов, психиатров и нейрохирургов Армении. - Ереван, 1980. - с. 59-61.

АБРАМОВА И.Н. Сравнительная характеристика действия некоторых физи­отерапевтических средств на ширину и тонус сосудов сетчатки // Вестник оф­тальмологии. - 1969. - №1. - с. 26-30.

АБРАШКИНА Т.Б. Варианты перинатальных повреждений нервной системцг у недоношенных детей: Дисс. на соиск. учен.степени канд. мед. наук. - Казань, 1983. - 191 с.

АВЕТИСОВ Э.С., КОЗОРЕС Л.П., ШАПОВАЛОВ С.Л. Динамика рефракции глаз у детей дошкольного возраста по данным "продольного среза". // В кн.: Вопросы детской офтальмологии (под ред. Э.С. Аветисова). -М.,1976.--с.32-42.

АВЕТИСОВ Э.С. Содружественное косоглазие. - М., 1977. - 317 с.

АВЕТИСОВ Э.С., КОВАЛЕВСКИЙ Е.И., ХВАТОВА А.В. Близорукость. // В кн.: Руководство по детской офтальмологии. - М., 1 987, 495 с.

АКБЕРОВ Р.Ф. Рентгенодиагностика функциональных изменений желудоч­но-кишечного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями по­звоночника и спинного мозга: Дисс. на соик. учен, степени докт.мед. наук. -Обнинск, 1989. - 205 с.

АКИМ ОВ Г.А. Клинические формы и патогенез преходящих расстройств мозгового кровообращения // Вопросы психиатрии и невропатологии. Сб. на­учных трудов. Вып. XI. - Л., 1965. - с. 124-131.

АЛИМОВ И.Ю., РАДЖАБАЛИЕВ Ш.Ф. К клинике и дифференциальной ди­агностике эпилепсии у детей раннего возраста // Сьезд невропатологов, пси­хиатров и нейрохирургов Армении. - Ереван, 1 980. - с. 68-70.

АЛИМОВ Ю.А. Особенности течения эпилепсии у детей раннего возраста // Здравоохранение Таджикистана. - 1980. - №6. - с. 35-39.

АЛФЕРОВА В.В., ЗИСЛИНА Н.И. Исследование электрической активности мозга детей дошкольного и младшего школьного возраста // Труды VI науч­ной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. - М., 1965. - с. 77-81.

АКАТОВ М.В., КАЗАКОВА Л.Н. Оперативное лечение паралитического вы­виха бедра II В кн.: Вопросы борьбы с последствиями полиомиелита. - Одесса, 1961. - с. 92-93.

АРЕНДТ А.А. Эпилептический синдром в клинике нейрохирургических за­болеваний. - М.: Медгиз, 1961. - 232 с.

АРШАВСКИЙ И.А., АРШАВСКАЯ Э.И. Особенности двигательных (скелет-

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: