Хронокарта клинического практического занятия.

Аннотация

Лейкозы - опухоли, развивающиеся из клеток кроветворной ткани.

Общепризнана. опухолевая природа лейкозов. Заболевание развивается из одного клона кроветворных клеток, подвергшихся хромосомной мутации (клоновая теория). Далее происходит метастазирование опухолевых клеток по всей кроветворной ткани и за ее пределами с дальнейшими угнетением нормального кроветворения.

Субстратом опухоли при ОЛ является бластные клетки, при хроническом - созревающие и морфологически зрелые элементы.

ХМЛ опухоли, возникающие из клетки, предшественницы миелопоэза.

ХЛЛ предшественницы лимфопоэза.

Классификация острых лейкозов (FАB, 1976)

Острые лейкозы разделяют на 2 типа:

1.Лимфобластные

2.Нелимфобластные (миелоидные)

Среди лимфобластных выделяют З типа:

L1 - -преобладают малые клетки, встречается в основном у детей;

L2 - крупные клетки, наблюдается у взрослых;

L3 - редкие формы с бластными клетками;

Различают ОЛЛ В-клеточного и Т- клеточного происхождения.

Среди ОМЛ различают:

М1 - миелобластный лейкоз без признаков созревания бластных клеток

М2 - миелобластный лейкоз с признаками созревания бластных клеток

М3 - промиелоцитарный лейкоз

М4 и М5— с преимущественной моноцитарной дифференциацией бластов:

М4 — О. миелобластный,

М5 — О. монобластный

М6 — эритробластоз

М7 — мегакариобластный лейкоз

Основные диагностические критерии ОЛ

- изменение в периферической крови

- костном мозге

- трепанате подвздошной кости

В ан. крови:

- анемия

- тромбоцитопения

- лейкоциты (увеличение, снижение или норма)

- в лейкограмме — бластные клетки

- характерен лейкемический провал (зияние) - отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами

- эозинофилы и базофилы отсутствуют

- СОЭ часто ускорена

В костном мозге:

Большое количество бластных клеток, редукция эритроитного,

мегакариоцитарного и гранулоцитарных ростков.

В течении ОЛ различают стадии:

- начальная (практически не диагностируется)

- 1 атака (разгар заболевания)

- ремиссия: полная клиническо — гематологическая и неполная (клиническая)

- рецидив

- терминальная стадия

Клинические синдромы ОЛ

1. Анемическии

2.Гиперпластический

З.Интоксикационный

4.Геморрагический

5.Бактериальных осложнений

Диагностика ОЛ.

Базируется на оценке морфологических особенностях клеток костного мозга и периферической крови. Диагноз ставится при обнаружении бластных клеток в костном мозге или периферической крови.

В анализе крови:

- снижение Hb, эритроцитов;

- тромбоцитопения;

- лейкоциты (<3x109/л., увеличение или нормальное содержание);

- в лейкограмме – бластные клетки;

- характерен лейкемический провал (зияние), т.е. отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами;

- эозинофилы и базофилы, как правило отсутствуют;

- СОЭ ускоренная.

В костном мозге:

Большое количество бластных клеток, редукция эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного растков.

Цель лечения при остром лейкозе: искоренить популяцию лейкозных клеток и

восстановить нормальное кроветворение.

Основным методом лечения является применение цитостатических средств - химиотерапия, направленная на полное уничтожение лейкозного клона.

Назначать также:

- антимитотические средства (блокируют митоз в ст. метафазы)

- алкилирующие соединения (нарушают синтез нуклеиновых кислот)

- противоопухолевые антибиотики (рубомицин, карминомицин, цитозар)

- ферментные препараты (альфа - аспарагиназа)

- производные нитрозомочевины (кармустин)

Острый миелолейкоз:

Непрерывная в/в инфузия или ежедневное (каждые 12 часов) подкожное введение цитаробина в течение 5-7 дней. В этот период в течение З дней вводят даунорубицин в/в. Некоторые схемы лечения включают применение 6-ти тиогуанина или винкристина и преднизолона, однако, вклад этих факторов в лечебный эффект не ясен.

Острый лимфолейкоз.

Достижению ремиссии способствует ежедневный прием внутрь преднизона и ежедневное в/в введение винкристина, к этому добавляют антрациклин или аспарагиназу. Возможны и другие схемы начальной терапии: цитарабин и этопазид или циклофосфамид и доксорубицин (также в сочетании с аспарагиназой). Существуют схемы, включающие внутревенное введение метотрексата в умеренных дозах под прикрытием лейковорина.

Лечение цитостатиками следует начинать только тогда, когда убедились в диагнозе лейкоза.

В настоящее время разработано ряд программ включающих цитостатики в адекватной дозе с целью полного уничтожения клона опухолевых клеток.

Важное место занимает выхаживание больных, особенно в период агранулоцитоза, аплазии костного мозга. Лечение инфекционных осложнений.

Профилактика нейролейкемии (5 интралюмбальных введений метотрексата или цитозин арабинозида).

Лечение ОЛ.

Цитостатическая терапия ОЛ предусматривает следующие этапы:

- индукция ремиссии;

- консолидация ремиссии;

- профилактика нейролейкемии;

- поддерживающая терапия.

Приступать к лечению можно только при установлении точного диагноза лейкоза и после проведения цитохимического иследования для уточнеия варианта лейкоза.

Больные с ОЛ лечаться в боксах, в которых созданы асептические условия, проводится кварцевание. Всем больным с впервые выявленным ОЛ проводится диагностическая спиномозговая пункция. В дальнейшем проводится профилактика нейролейкемии (цитоза, метатрексат, преднизолон в с.п.). Больные ОЛЛ и ОНЛ делятся на группы стандартного и высокого риска, и в зависимости от этого подбирается программа лечения.

При лечении группы стандартного риска применяют протокол ФРГ (D.Hoelzer, 1988 г.) в течение 8-ми недель.

Используют цитостатики:

- 4 недели: винкристин, преднизолон, l - аспарагиназа, рубомицин;

- 4 недели: циклофосфанит, цитозар, 6- меркаптопурин.

Протокол RACOP.

- рубомицин

- цитозар

- циклофосфан

- винкристин

- преднизолон.

Программа Hi-Dexa

- дексаметазон

- винкристин

- адриабластин

- l- аспарагиназа

Базисной программой лечения острых нелимфобластных лейкозов, применяемый в 1997-1999 г., является программа «7+3» в стандартной дозе:

- цитазар 100 мг/м2 в/в 2 раза в день I-VII день

- рубомицин 45 мг/м2 в/в I, II, III день (или идарубицин 12 мг/м2 в/в I, II, III день).

Для консолидации и поддержания ремиссии применяются эти же схемы.

Особенности терапии отдельных видов ОНЛЛ.

М3 – острый промиелоцитарный лейкоз. Предполагает назначения ретиноевой кислоты ATRA или вессаноит.

М4 – М5 – к стандартной программе «7+3» добавляется вепезид или назначается комбинация вепезида по 100 мг/м2 в/в (или в капсулах) 5 дней с циклофосфаном 100-150 мг/м2 в/в 5 дней. Трансплантация костного мозга является эффективным методом лечения ОЛ.

Дезинтексикационная терапия проводится с целью улучшения общего состояния и переносимости цитостатической терапии (гемодез, изотонические р-р, р-р Рингера, форсированный диурез, гемосорбция, плазмоферез).

Хронические лейкозы

Разделяют на лимфоидные (хронический лимфолейкоз) и миелоидные (хронический миелолейкоз).

Разлчают хронический лимфоидный (ХЛЛ) и хронический миелоидный.

Варианты ХЛЛ:

- прогрессирующий

- опухолевой

- опухолево-прогрессирующий

- костно-мозговой

- волосатоклеточный

- спленомегалический

- болезнь Сезари.

За рубежом выделяют варианты ХЛЛ (классификация Rai)

1. Доброкачественная

2. Генерализованная

3. Терминальная

Анализ крови ХЛЛ:

- лейкоцитоз (до высоких цифр)

- абсолютный лимфоцитоз

- анемия, тромбоцитопения

- клетки Боткина - Гумпрехта.

Лечение.

Доброкачественный вариант лечится амбулаторно. Прогрессирующий - назначается лейкеран (хлорбутин). При опухолевом варианте - циклофосфан, винбластин, лучевая терапия. При костно-мозговом варианте - полихимиотерапия по программе ВАМП. При спленомегалии - оперативное лечение.

В настоящее время внедряются в практику: флюдарабин, кладрипин, мабтера.

ХЛЛ

• при прогресировании процесса (увеличении лимфоузлов, селезенки) назначается хлорбутин (лейкеран) лофенал, циклофосфан в сочетании с кортикостероидами.

При опухолевом варианте (с лейкоцитозом) пафенцил. При клеточном распаде - аллопуринол (подавляет синтез мочевой кислоты).

При умеренном лейкоцитозе по выраженной спленомегалии — допан, продимин, облучение селезенки.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

Опухоль, возникающая из клетки, предшественницы миелопоеза.

Характерная черта ХМЛ:

•преобладание в крови, костном мозге и других органах гранулоцитов, находящихся во всех стадиях созревания (миелоциты, промиелоциты метамиелоциты), лейкоцитоз (иногда до больших цифр) со сдвигом влево,

базофильно - эозинофильная ассоциация, тромбоцитопения, анемия.

Для ХМЛ. характерно появление в крови, костном мозге и органах

лимфатической системы зрелых лимфоцитов.

Условно различают З стадии хронического лейкоза:

1.начальная

2.развернутая

З.терминальная

В 1 стадии лечение не показано.

Анализ крови ХМЛ:

-нейрофильный лейкоцитоз (может быть до больших цифр)

- появление незрелых миелоцитов, метамиелоцитов, промиелоцитов

- характерно увеличение базофилов (до 5-10 %) с одновременным увеличением эозинофилов "эозинофильно - базофильная ассоциация"

- уменьшение числа лимфоцитов

- увеличение количества тромбоцитов

- содержание эритроцитов и Hb длительно остается в норме.

Лечение

- миелосан, миелобромол, гидроксимочевина

- при выраженой спленомегалии - допан, продипин, облучение селезенки, спленэктомия.

В комплексном лечении хронических лейкозов применяют:

- гемотрансфузии

- кровеостанавливающие

- дезинтоксикационная тарапия

- форсированный диурез

- гемосорбция.

Лечение ХМЛ

Цитoстатистическим средством выбора является гидроксимочевина (начальная доза 20-30 мг/кг внутрь 1 раз в неделю). В прошлом широко использовали миелосан, миелобрамол, бусульфан, 6-меркоптопурин, мелфалан, циклофосфамид. Проводят облучение селезенки. При выраженном абдоминальном дискомфорте решается вопрос о спленэктомии.

В настоящее время единственным методом дающим возможность излечения является трансплантация костного мозга от генетически идентичных близнецов или от близких родственников после активной иммунодепресивной подготовки общим облучением тела.

В комплексном лечении используют:

- Гемотрансфузии

- Кровеостанавливающие средства

- Дезинтоксикационную терапию

- форсирование диуреза

- противовоспалительные средства

8. Вопросы по теме занятия:

1.Что такое острый лейкоз?

2.Классификация острого лейкоза?

3.Назовите основные клинические синдромы острого лейкоза?

4.Какие дополнительные методы обследования используются при подозрении на острый лейкоз?

5.Каковы принципы терапии острого лейкоза?

6.Какие побочные эффекты встречаются при терапии цитостатиками?

7.В чем заключается симптоматическая терапия острого лейкоза?

8.Каков прогноз больного с острым лейкозом?

9.Дать понятие: хронический мейлолейкоз?

10.Что такое хронический лимфолейкоз?

11.Какие стадии выделяют при хроническом мейлолейкозе и хроническом лимфолейкозе?

12.Какие факторы способствуют развитию хронического мейлолейкоза и хронического лимфолейкоза?

13.Каковы клинические симптомы при хроническом мейлолейкозе?

14.Какие изменения в крови наблюдаются при хроническом мейлолейкозе?

15.Какие изменения в анализе крови наблюдаются при хроническом лимфолейкозе?

16.Какие клинические симптомы и хроническом лимфолейкозе?

17.Что такое бластный криз?

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: