Расскажите о лечении шизофрении.

Шизофрения часто манифестирует в подростковом возрасте. Постепенное снижение ак­тивности в сочетании с появлением подозрительности и слуховых галлюцинаций комменти­рующего характера служат крайне тревожными признаками. Для определения размеров же­лудочков головного мозга необходима компьютерная томография. Атрофия (т.е. расширение

27. Cji Рас*

И СТИЛЬ*]

значите.!

Шим

Бого, кто

себя в*

Твование

Ютсялоз

Реноситсш,

Такие ют себя л щий анп.: в начат е 200 мг t никает бы на

ТИКУЛО1

наясыпь. числа вы уровня треть воз пии ж рольных ми раса

Какой

«Пл< в DSM-IV, трех из¹

• Чг

• Чг

• П1

раста

Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

с постепен-пка и тош-кнь препа-эффектив-сывороточ-i основном!ется с по-юй желе-развить-1иях, ре-расстрой-ие важ-

гм.литий ■спользу-(реже, чем быстрой томами:я пси-натрия,

■т натрия игает пи-уровня ■стые по-■ьная ле-врментов. м прием-роата имым, итель-капсул, которые свя-связы-юлей-;эффек-

Опыт гнять пси­он

Ак-

же-гние

желудочков мозга. — Примеч. пер.) указывает на плохой прогноз заболевания. Кроме того, данное исследование позволяет дифференцировать состояния после травм головы, которые также могут вызвать психоз. Терапия нейролептиками проводится небольшими дозами хлор-промазина (аминазина) — 300 мг или галоперидола — 5 мг. Хлорпромазин и тиоридазин вы­зывают сексуальные побочные эффекты (задержку эякуляции или аменорею) и общее угне­тение двигательной сферы (акинезию). Более новые, атипичные нейролептики быстро вхо­дят в число препаратов первого ряда благодаря своей переносимости, меньшему числу по­бочных эффектов и значительной эффективности.

При акатизии, которая может развиваться позже при лечении любым нейролептиком, требуется снижение дозы или добавление к терапии пропранолола (анаприлина) в дозе 40—120 мг/сут. Если пациент возбужден или явления психоза сохраняются, следует повысить дозу нейролептика и наблюдать за пациентом в течение 1 нед. перед следующим возможным повышением дозы нейролептика. Спустя примерно 6 нед. терапии, галлюцинации и другие проявления психоза обычно постепенно исчезают. К счастью, значительное число психозов у подростков является следствием тяжелых внешних стрессов и исчезает без появления реци­дивов. С другой стороны, эндогенные расстройства настроения и шизофрения рассматрива­ются как пожизненные заболевания.

РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ

27. Существует ли практический способ классификации расстройств поведения?

Расстройства поведения можно разделить на следующие виды: стиль «плохого ребенка» и стиль «хорошего ребенка». У «хороших детей» могут быть отдельные эпизоды гнева при не­значительном поводе или вообще без всякого повода. Подросток, в детстве бывший «хоро­шим ребенком», вдруг начинает ломать вещи в комнате, бросать их или пытается ударить лю­бого, кто подходит к нему близко. Вне указанного эпизода он вполне адекватен и чувствует себя виноватым. Полезным в этом случае может стать анализ ЭЭГ, так как возможно сущес­твование эпилептогенного очага, как правило, в лобной доле. Однако до 40% ЭЭГ оказыва­ются ложноотрицательными, а назально-фарингеальное расположение электродов плохо пе­реносится детьми.

Такие пациенты (которым иногда ставится диагноз эксплозивного расстройства) чувству­ют себя лучше при приеме карбамазепина. Необходимо исходно проводить развернутый об­щий анализ крови с обязательным подсчетом числа ретикулоцитов, так как карбамазепин в начале терапии обычно снижает число лейкоцитов. При назначении в начале терапии 200 мг карбамазепина и последующем повышении дозы на 200 мг еженедельно проблем воз­никает немного. При слишком быстром повышении дозы пациент часто предъявляет жало­бы на расстройство желудка. Практически во всех случаях имеет место уменьшение числа ре­тикулоцитов с последующим уменьшением числа лейкоцитов. Редко отмечается петехиаль-ная сыпь. При терапевтическом уровне карбамазепина в крови (0,8—1,2 мг/мл) уменьшение числа вспышек гнева отмечается, как правило, спустя 1 мес. после достижения адекватного

уровни препарата в плазме. Ори снижении числа лейкоцитов ниже 4ООО врач должен рассмо-

треть возможность прекращения использования препарата. При наличии эффекта от тера­пии необходимо регулярно определять число лейкоцитов, постепенно снижая частоту конт­рольных тестов. Клинически у некоторых подростков, особенно у страдающих аффективны­ми расстройствами, на фоне приема карбамазепина повышается раздражительность.

28. Какой диагноз обычно ставят «плохим детям»?

«Плохим детям» чаще всего ставят диагноз расстройства поведения. Среди 15 симптомов в DSM-IV для постановки диагноза расстройства поведения необходимо наличие хотя бы трех из числа перечисленных ниже:

• Частые хулиганские действия, угрозы или оскорбления окружающих.

• Частое применение физического насилия.

• Применение оружия, способного причинить окружающим тяжелое физическое по­
вреждение.

410 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

• Применение физической жестокости к людям.

• Применение жестокости к животным.

• Кража, при которой птроисходит физический контакт с жертвой.

• Чрезмерная сексуальная активность по отношению к кому-либо.

• Преднамеренные поджоги с желанием нанести серьезный ущерб.

• Преднамеренная порча чужой собственности.

• Взломы.

• Частая ложь, направленная на получение выгоды или избежание выполнения обязан­
ностей.

• Множественные кражи без контакта с жертвой.

• Пропадает и не ночует дома в возрасте младше 13 лет.

• Побеги из дома более чем на сутки, как минимум, дважды.

• Частые прогулы школы, начавшиеся до 13 лет.

Диагноз расстройства поведения ставится значительно чаще, чем диагноз ЭКСПЛОЗИВНОГО

расстройства («хорошие дети»), так как для его постановки необходимо наличие лишь трех симптомов из числа вышеперечисленных.

29. Какие дополнительные нозологические категории следует учитывать?

Даже если пациент соответствует критериям расстройства поведения, необходимо убе­диться в отсутствии РДВГили сопутствующих аффективных расстройств. РДВГ нередко свя­зано с расстройством поведения и ухудшает общий прогноз. Целесообразно попробовать ле­чение клонидином, если агрессия носит главным образом вербальный характер и преоблада­ют симптомы РДВГ; по наблюдениям, клонидин способен уменьшать раздражительность у пациентов с РДВГ. Среди делинквентных подростков 20-30% соответствуют критериям большой депрессии и нуждаются в лечении. В исследовании депрессивных мальчиков-под­ростков, страдающих расстройством поведения, поведение улучшалось на фоне коррекции настроения имипрамином.

Биполярное расстройство также необходимо исключить, уделяя особое внимание семей­ному анамнезу. Клиницистам необходимо обратить внимание на вероятность существования биполярного расстройства у подростков, так как у пациентов молодого возраста, страдающих биполярным расстройством, также высок риск развития маниакальных состояний. Мания у подростков часто проявляется в виде раздражительности; такая раздражительность неред­ко лежит в основе расстройства поведения. В связи с этим для лечения расстройства поведе­ния пытались применять литий. В одном исследовании, где литий сравнивался с галопери-долом, оба препарата продемонстрировали одинаковую эффективность, но литий вызывал меньше побочных эффектов, включая меньшее отрицательное влияние на процесс обучения. Хотя реакция на лечение литием не подтверждает диагноз биполярного расстройства, у под­ростков, страдающих расстройством поведения, целесообразно предпринять попытку проб­ного лечения литием, если возможность существования других расстройств невелика. Лишь в одном исследовании было обнаружено, что подростки с аффективными симптомами луч­ше поддаются терапии литием, чем галоперидолом.

30. Каковы общие принципы медикаментозного лечения расстройств поведения?

Терапия расстройств поведения литием аналогична схеме лечения биполярного рас­стройства (включая анализы функции почек и щитовидной железы и постепенное увеличе­ние содержания лития в плазме до 1 — 1,5 мЭкв/л). Перед началом терапии литием необходи­мо провести ЭЭГ, так как наличие лития в организме приводит к ошибочным результатам анализа ЭЭГ. Тремор рук, расстройство желудка встречаются часто, но слабо выражены. Для уменьшения возможности расстройства желудка можно использовать формы лития с по­степенным высвобождением, а тремор можно уменьшить применением Р-блокаторов. Ле­карственные препараты часто необходимы для лечения нарушений поведения, но их использова­ние никогда не бывает достаточным само по себе. В условиях стационара должен быть обеспе­чен необходимый режим и контроль со стороны персонала. Многие, но не все, пациенты

с расс~~ нарушь

31. Почет •

Дет... убежден?

До пек - -.

ПО Kp.i МИНИУ

водить

облала го преп

рона для данных у сии у ауту- -клини^и

ждена

32. Ест
имеет й-

Тр.-препар исправляют новлена. поел ные одне:-^ к префронг: несших эни расстройства тельно выше,¹ населения С1 тей относятсяJ ются настал численные десен от ч;

33. Какое л

Примеш тивность г.с к нием ответ:-:* а многие не тики), ней] хорошо рее ляющий с< терапии ОКР] трициклич* вость, гол(мальная доза, время фл>"! растной грут ся до 200 мг лезна также

Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

мн-

юго ■рех

Бе-

Ша-гтъ

ш-

гй-

ШЯ

■их

мя

Ед-

шпь

шм

Ты

с расстройствами поведения нуждаются в корректирующем обучении в связи с имеющимися нарушениями чтения и письма.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОГА И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ

РАССТРОЙСТВО

31. Почему в прошлом тревожные расстройства детского возраста не лечились?

Детские психиатры традиционно не использовали психотропные препараты вследствие убеждения, что тревога является частью развития, а препараты могут нарушить этот процесс. До последнего времени считалось, что препараты, используемые для лечения тревоги, по крайней мере, потенциально опасны в плане развития физической зависимости или, как минимум, психологической зависимости у взрослых. Внедрение буспирона позволило про­водить лечение тревожных расстройств препаратом, который не вызывает привыкания и не обладает выраженным седативным эффектом. К сожалению, исследований применения это­го препарата у детей или подростков немного. Сообщения об успешном применении буспи­рона для лечения тревоги у подростков основаны на частных клинических наблюдениях. Ряд данных указывает на то, что буспирон является эффективным дополнением к терапии агрес­сии у аутичных подростков. В настоящее время показания к его применению основаны на клинических данных, эффективность применения буспирона в общей практике не подтвер­ждена.

32. Есть ли данные, указывающие на то, что обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
имеет органическое причину?

Тревога, сопровождающаяся обсессиями и компульсиями, снижается при использовании препаратов, повышающих уровень серотонина в ЦНС. Подобные препараты существенно исправляют поведение, связанное с таким типом тревоги. Хотя конкретная причина не уста­новлена, последние биологические, клинические, радиологические и физиологические дан­ные однозначно указывают на нарушения в области хвостатого ядра и нервных путей от него к префронтальной области мозга. Среди пациентов с хореей Сиденгама и пациентов, пере­несших энцефалит, распространенность ОКР выше, чем в общей популяции; при этом оба расстройства имеют очевидные органические причины. Распространенность ОКР значи­тельно выше, чем считалось ранее. Предполагается, что данным заболеванием страдает 2—3% населения США, т.е. более 4 млн человек. К явным и легко замечаемым признакам ОКР у де­тей относятся постоянные стирания в школьных тетрадях (иногда такие стирания повторя­ются настолько многократно, что это приводит к образованию в бумаге дыр) и/или много­численные исправления букв. Такими признаками у подростков являются кровоточивость десен от чрезмерно усердной чистки зубов или крайняя религиозность.

33. Какое лечение использовалось при ОКР?

Применялись многие виды лечения. Психотерапия оказалась неэффективной. Эффек­тивность поведенческих методик различна. Экспозиция стимулом с последующим подавле­нием ответной реакции является эффективной, но 25% пациентов прерывают терапию, а многие не могут вынести экспозицию стимулом. Противотревожные средства (анксиоли-тики), нейролептики и антидепрессанты использовались без большого успеха. Дети иногда хорошо реагируют на прием имипрамина и еще реже — клонидина. Кломипрамин, представ­ляющий собой сильный ингибитор обратного захвата серотонина, часто использовался для терапии ОКР у детей. Этот препарат обладает спектром побочных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (сухость во рту, запор, тремор, головокружение, сонли­вость, головные боли и усталость), но у детей подобные эффекты развиваются реже. Макси­мальная доза для детей и подростков составляет 200 мг/сут. или 3 мг/кг в день. В настоящее время флувоксамин (феварин) также рекомендован для лечения ОКР в педиатрической воз­растной группе (8—17 лет). Лечение начинается с дозы 25 мг перед сном, а затем поднимает­ся до 200 мг/сут. в несколько приемов, причем большая часть дозы принимается на ночь. По­лезна также поведенческая терапия в сочетании с родительской поддержкой.

412 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

ЛИТЕРАТУРА

1. Campbell M, et al: Lithium in hospitalized children with conduct disorder: A double-blind and placebo-controlled

study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:445-453, 1995.

2. Conners CK: Rating scales in attention-deficit disorder: Use in assessment and treatment monitoring. J Clin

Psychiatry 59:24-30, 1998.

3.Cowart VS: The Ritalin controversy: What's made this drug's opponents hyperactive? JAMA 259:2521-2523,1988.

4.Cyranowski JA, et al: Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: A theoretical

model. Arch General Psychiatry 57:21-27, 2000.

5. DeVane CL, Sallee FR: Serotonin selective reuptake inhibitors in child and adolescent psychopharmacology: A review

of published experience. J Clin Psychiatry 57(2):55-56, 1996.

6. Farley GK, Hebert FB, Eckhardt LO: Handbook of Child and Adolescent Psychiatric Emergencies and Crises, 2nd

ed. New York, Elsevier, 1986.

7. Finding RL, Dogin JW: Psychopharmacology of ADHD: Children and adolescents. J Clin Psychiatry 59(Suppl 7):

42-49,1998.

8. Gualtieri CT, et al: Tardive dyskinesia and other clinical consequences of neuroleptic treatment in children and ado-

lescents. Am J Psychiatry 41:20-23, 1984.

9. Hunt RD, Minderaa KB, Cohen DJ: Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperac-tivity:

Report of a double-blind placebo-crossover therapeutic trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:617—629.

10. Jensen PS: Ethical and pragmatic issues in the use of psychotropic agents in young children. Can J Psychiatry

43(6):585-588, 1998.

11. Ryan ND, et al: Mood stabilizers in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38(5):529—536,

1999.

12. Satterfield JH, et al: Therapeutic interventions to prevent delinquency in hyperactive boys. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 26:56-64, 1984.

1.

A.E

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: