ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Опишите предполагаемую этиологию PMS.Несмотря на интенсивные исследования в этой области, этиология PMS не установлена. Различные этиологические теории до сих пор исследуются на предмет их состоятельности. Поскольку симптомы PMS по своей природе гетерогенны, большинство исследователей сходятся во мнении, что этиология этого расстройства, вероятно, многофакторна. Проспективная оценка стрессовых событий в жизни женщин с PMS оказалась неспособной продемонстрировать связь между стрессами окружающей среды и тяжестью симптомов. Биологические факторы, по-видимому, играют более существенную роль в развитии этого расстройства. Существует высокая распространенность PMS при отягощенном семейном анамнезе, что говорит о значительной роли генетических факторов. Женщины, у которых матери и/или сестры подвержены PMS, имеют больший риск развития этого расстройства. И, наконец, у монозиготных близнецов уровень конкордантности для PMS выше, чем у дизиготных. pee:-* шенжя Занизим ТГКй PMS Нсз 7. нук =.: CPV Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство 415 «bed. 6. Какова предполагаемая роль эндогенных половых гормонов в патогенезе PMS? Ранние теории основывались на том предположении, что измененный уровень яичниковых стероидов ведет к развитию предменструальных симптомов. Сниженная секреция прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла ранее рассматривалась как потенциальный этиологический фактор развития PMS. Однако многочисленные тщательные исследования не поддержали эту теорию. Искусственное восполнение уровня прогестерона в лютеиновой фазе оказалось столь же эффективным, как и применение плацебо в лечении PMS. Гипоэстрогения также рассматривалась в качестве патогенетического фактора PMS. В предовуляторной фазе менструального цикла наблюдается незначительное, кратковременное снижение уровня эстрадиола в крови, которое совпадает с изменениями настроения и «приливами» у некоторых женщин. Значение яичниковых стероидов наиболее отчетливо проявилось в исследованиях, в которых женщины с PMS получали агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH). Яичниковое «отключение» сопровождалось быстрым исчезновением симптомов PMS. Интересно, что у этих женщин не наблюдалось отличий в уровне яичниковых стероидов, отношения уровня эстрогенов к прогестерону, гонадотропинов или яичниковых стероидов, связанных с глобулинами, по сравнению с женщинами контрольной группы. Это заставляет предположить, что гормональная цикличность, по сравнению с абсолютным уровнем половых гормонов в крови, играет более важную роль в развитии PMS. Генетически предрасположенные женщины могут обрести гиперчувствительность к нормальным месячным изменениям этих гормонов. Отсутствие симптоматики до периода полового созревания, в период беременности и после менопаузы (т.е. в ановуляторные периоды) подтверждает такие предположения. Результаты недавних исследований, проведенных P.J.Schmidt и соавт. (1991), заставляют сомневаться в предположении о связи предменструальных симптомов и колебаниями в лютеиновой фазе уровня эстрогенов и прогестерона. Женщины, соответствовавшие критериям PMS и подтвержденным в дальнейшем диагнозом, получали антипрогестероновый агент RU 486 (mifepristone). Несмотря на преждевременное окончание лютеиновой фазы, они испытывали обычный для них предменструальный синдром на фоне искусственно индуцированной фолликулиновой фазы менструального цикла. Это заставляет предположить, что гормональные изменения, предшествующие лютеиновой фазе, могут вызывать PMS. В качестве альтернативы этому предположению, PMS, возможно, является цикличным расстройством, независимым от менструального цикла и связанным с гормональными изменениями. 7. Какие еще эндогенные вещества вовлечены? Как прогестерон, так и эстрогены влияют на уровень эндорфинов. Нарушения эндогенных опиоидных систем связано с симптомами, сходными с PMS, которые не ограничиваются раздражительностью, нарушениями сна и головной болью. Более того, опиатные антагонисты, очевидно, утяжеляют симптомы PMS у восприимчивых женщин, выявляя предположительную взаимосвязь между нарушениями уровня эндорфинов и выраженностью PMS. Были проведены исследования изменчивости уровня тиреоидного гормона у женщин с PMS, однако никаких специфических заболеваний щитовидной железы у них не выявлено. Масталгия — симптом весьма распространенный у женщин с PMS. По этой причине уровень пролактина рассматривался как фактор, способствующий развитию этого синдрома. Участие пролактина поддерживается двумя обнаруженными фактами. У женщин с PMS наблюдается маловыраженная реактивность уровня пролактина на триптофановую пробу как в фолликулиновой, так и лютеиновой фазах менструального цикла. Дополнительно наблюдается притуплённый пролактиновый ответ на введение бушпирона в течение фолликулиновой фазы. Влияние дефицита простагландина PGE-1 на ЦНС связано с головными болями, утомляемостью и тягой к сладкому. Накопление простагландина PGE-2 в миометрии играет роль в развитии дисменореи. Эти факты заставляют некоторых исследователей предположить, что нарушения синтеза и/или обмена простагландинов, вероятно, имеет место при PMS. 416 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией
Фолликулостимулирующий гормон (FSH), лютеинизирующий гормон (LH), мелатонин, кортизол и тестостерон испытывались в качестве потенциальных этиологических агентов. И снова определенной связи между этими веществами и PMS обнаружено не было. 8. Играют ли какую-либо роль в этиологии PMS нейротрансмиттеры, участвующие в регуляции Современные теории отмечают связь между изменениями яичниковых гормонов и дисре-гуляцией центральных нейротрансмиттеров у женщин, предрасположенных к PMS. Исследователи установили, что эстрогены, прогестерон и их метаболиты изменяют норадренергиче-скую, серотонинергинескую и ГАМКергическую передачу в ЦНС. В исследованиях на животных введение эстрогенов в гипоталамус изменяло суточный ритм уровня серотонина (5НТ). Использование агонистов серотонина, таких как т-хлорфе-нилпиперазина (т-СРР), может индуцировать улучшение настроения, в то время как введение антагонистов серотонина связано с рядом поведенческих изменений (также наблюдаемых у женщин с PMS), включая раздражительность и социальную пассивность. Клинические исследования у людей также подтверждают, что PMS может быть связан с очевидным воздействием яичниковых гормонов на центральные звенья серотонинергиче -ской передачи. Исследования показали, что у женщин с PMS в предменструальном периоде наблюдается повышенная чувствительность 5НТ-1а-рецепторов. Снижение общей концентрации серотонина в крови наблюдалось в лютеиновой фазе у женщин, отвечающих критериям PMS. Снижение захвата серотонина тромбоцитами также отмечено в этой популяции женщин, что не было обнаружено у здоровых субъектов. Некоторые исследователи предполагают, что у женщин с PMS в тех случаях, когда отмечаются специфические вкусовые предпочтения в конце лютеиновой фазы цикла в виде повышенного влечения к употреблению углеводов, наблюдается, возможно, и попытка самолечения нарушений настроения путем повышения уровня триптофана и, соответственно, поступления серотонина в ЦНС. 9. Как проводить дифференциальный диагноз PMS? Диагностика PMS и/или PMDD должна осуществляться методом исключения. Из всех женщин, у которых наблюдаются жалобы на предменструальные симптомы, 25—75% в действительности отвечают критериям других, лежащих в основе этих жалоб, соматических или психических заболеваний. Дифференциальная диагностика предменструальных симптомов
ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ
Мигрень Судорожные состояния Эндокринопатии Синдром раздраженной кишки Синдром хронической усталости Анемия Воспалительные заболевания органов малого таза Эндометриоз Перименопауза Идиопатические отеки Болезнь Шиммельбуша Ис- -ш. Бел* И че I ВС Позва ыи '- же ей пр. стре:. yv. дел. ствую в v
10. Какие шаги следует предпринять для подтверждения диагноза PMS или PMDD? Начинайте с тщательного выявления психиатрического, медицинского и семейного анамнеза. Соматическое обследование, включая гинекологическое, должно проводиться на регулярной основе у женщин, имеющих как психологические, так и физические жалобы. Как отмечено выше, предменструальное обострение соматических и психических расстройств весьма распространено и такую возможность следует исключить до установления диагноза сяже:-лсхИ Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство 417 ■жтонин, агентов. нлисре- >. Иссле- ттергиче- Суточный -хлорфе- введе-йлюдае- с вязан ■ергиче-I периоде конпен-п крите- игулятши щхдпо- мепред-кииюуг- "СЫ ПО- . Из всех Ш в дей- ЕЖИХИЛИ PMS или PMDD. Не существует рекомендуемых специальных лабораторных методов установления диагноза. Однако для женщин, жалующихся на усталость или депрессию, в дополнение к исследованию щитовидной железы следует провести полный анализ крови, чтобы исключить анемию. Если нагрубание молочных желез очень выражено и/или менструальный цикл нерегулярный, следует определять уровень пролактина. У женщин после 40 лет необходимо учитывать возможность перименопаузы. Также рекомендуется определение уровня эс-традиола и фолликулостимулирующего гормона. В одном из исследований обнаружено, что из женщин, обращающихся за помощью по поводу предполагаемого предменструального синдрома, менее 50% в действительности имеют зависимую от менструальных циклов симптоматику. Это иллюстрирует необходимость проспективной ежедневной регистрации симптомов для подтверждения того, что наблюдаемые симптомы действительно локализованы в лютеиновой фазе и встречаются в большинстве менструальных циклов. После исключения других соматических и психических расстройств необходимо, по крайней мере, в течение 2 мес. ежедневно регистрировать симптомы. Шкалы ежедневного проспективного наблюдения Ежедневная запись тяжести проблем. Шкала самонаблюдения пациента (PSRS). Помесячный опросник менструальных расстройств (MMDQ). Саморегистрация симптомов, возникающих вместе с менструацией (PRISM). Оценка предменструальных проблем (PEA). Лист предменструальной оценки (PAF). Календарь предменструальных проблем (СОРЕ). Если проспективное наблюдение выявляет наличие симптомов в лютеиновой фазе и отсутствие их в фолликулиновой фазе, диагноз PMS (или PMDD, в зависимости от тяжести наблюдаемых симптомов) может быть установлен. Тем не менее, наличие симптоматики в фолликулиновой фазе без значительного ее усиления в лютеиновой фазе должно заставить врача продолжить поиск скрытой соматической или психической патологии. Наконец, наличие жалоб в фолликулиновой фазе в сочетании со значительным их ухудшением в лютеиновой фазе указывает на существование лежащего в основе этих жалоб расстройства, сопутствующего PMS, либо это может указывать на простое предменструальное обострение нелеченых соматических или психических заболеваний. Определите сопутствующие расстройства и лечите их интенсивно. 11. Какие стратегии лечения следует использовать после установления диагноза? При отсутствии точной этиологии лечение PMS и PMDD в целом направлено на облегчение отдельных симптомов. Лечение должно начинаться с консервативных методов, включающих улучшение психологической образованности, поддержку и рекомендации по здоровому образу жизни. Процесс проспективной оценки симптомов для установления диагноза позволяет женщине принимать участие в собственном лечении, таким образом уменьшая мнительность и опасения, создавая обстановку большей предсказуемости для нее. Когда женщина привыкает улавливать первые признаки возникающих симптомов, это позволяет ей прогнозировать наиболее тяжелые дни ее цикла и изменять свои планы для уменьшения стрессов в этот период. Когнитивная, поведенческая и релаксационная терапия способна уменьшать тяжесть симптомов PMS. Физические упражнения (аэробика) способствуют выделению эндорфинов, которые оказывают положительное влияние на настроение и способствуют релаксации. Нужно поощрять увеличение интенсивности физических упражнений в конце лютеиновой фазы менструального цикла у женщин с жалобами на апатичность, напряжение, тревогу и сниженное настроение. Также полезна оценка нутриентного статуса. Чрезмерное употребление алкоголя может увеличивать нарушения сна и настроения. Ограничение употребления кофеина рекомендуется женщинам с жалобами на раздражительность, тревожность, болезненность молочных желез. И, наконец, снижение потребления соли, по крайней мере в конце лютеиновой фазы, может уменьшить отечность вследствие задержки жидкости. Wurtman и соавт. установили, что 418 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией
низкопротеиновая углеводистая диета в течение лютеиновой фазы ведет к большему снижению депрессивных проявлений, напряженности, гневливости, нарушений внимания и усталости по сравнению с контрольной группой женщин с PMS. Масло вечерней примулы (линолевая кислота) рекомендовалось для уменьшения предменструальных симптомов: подавленного настроения, отечности, головной боли, болезненности молочных желез и раздражительности. Обзор литературы выявил 7 исследований, в которых контрольная группа получала плацебо, 5 из них были рандомизированы. Несовершенство критериев оценки эффективности, примененных в этих исследованиях, ограничивает их объективность. Однако в лучше организованных двух исследованиях попытки продемонстрировать эффективность этого препарата оказались несостоятельными. 12. Какова роль в лечении PMS витаминов и минералов? Витамины, определенные макро- и микроэлементы часто рекомендуются как часть тера- певтической стратегии лечения PMS, несмотря на тот факт, что никакой витаминной или минеральной недостаточности у этих больных не зарегистрировано. Многие ранние исследования были методологически ошибочны вследствие неправильного выбора субъектов изучения и отсутствия достоверной проспективной оценки симптомов для установления точного диагноза. Относительно недавно небольшое число хорошо организованных клинических исследований показало эффективность использования некоторых нутриентов. Результаты исследования с использованием двойного слепого контроля (14) подтвердили эффективность кальция, смягчающего как физические, так и психологические симптомы PMS. Пациентки, ежедневно получавшие 1200 мг кальция, отмечали значительное уменьшение болей в мышцах, меньшую выраженность необычных пищевых предпочтений, улучшение настроения, снижение задержки жидкости. Исследователи предполагают, что гормоны, участвующие в регуляции обмена кальция, также взаимодействуют с половыми гормонами. Наличие предменструальных симптомов может отражать существование дефицита кальция у некоторых женщин. Витамин В6 (пиридоксин) является кофактором синтеза допамина и серотонина. Его применение способно улучшить настроение, уменьшить раздражительность, усталость, отечность и головные боли у некоторых женщин с PMS. Научные данные относительно ценности использования витамина Вб противоречивы. Десять рандомизированных, с использованием двойного слепого контроля, исследований показывают положительный эффект витамина Bg приблизительно у 30% пациентов. В остальных случаях эффект неочевиден или отсутствуют различия в эффективности по сравнению с плацебо. Эффективные дозы варьируют от 50 до 100 мг в день. Пациенток следует предупредить о возможности развития необратимой периферической нейропатии, если рекомендуемые дозы будут превышены. Дефицит магния связан с истощением ресурсов допамина в ЦНС и повышением уровня периферического альдостерона. Магний участвует в синтезе простагландинов и влияет на индуцируемую глюкозой секрецию инсулина. Качественно проведенные исследования показали эффективность использования магния в течение лютеиновой фазы (от 360 до 1080 мг) для уменьшения задержки жидкости, сниженного настроения и усталости. Витамин Е модулирует синтез простагландинов и в ежедневной дозе 400 ME полезен для снижения предменструального снижения настроения и болей, хотя эффективность его применения научно не подтверждена. 13. Какие лекарственные препараты используются в лечении PMS или PMDD? Непсихотропные препараты для лечения тяжелых симптомов PMS и PMDD
СИМПТОМЫ-ЦЕЛИ
По необходимости Дисменорея, головная боль Болезненность молочных желез, отечность \VTtl 1%И Неатещ 14. Испаш ция в warn нейрапряш Некоторые ПИ Декора Альпри Бушпцр Фл\окп Сертры Црпыш Кломщ Нортрш Нефаэая Миртая Примечание- СТЬЮИЛг гибитогх Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство 419 ]ему сниже-«ания и уста- »шения пред-га, болезнен- )ваний, в ко-Несовершен-ограничивает и продемон- I шак часть тера- 1МИНН0Й ИЛИ шие исследо-;ктов изучения точного чических ис- U подтвердили к симптомы *ое уменьше-шй, улучше-что гормоны, гормонами, кальция ггонина. Его пость, отеч-гельно ценнос-;использовани-;кт витами-или отсут-i варьируют от необратимой ем уровня л влияет на вования пока-до 1080 мг) ■мин Е моду- [ предмен-научно не 1DD ЕЛИ
СИМПТОМЫ-ЦЕЛИ
По необходимости Отечность, повышение массы тела Налтрексон 25 мг 2 раза в день 9—18-й день цикла Раздражительность, тревожность, сниженное настроение Атенолол 50 мг/сут. Весь цикл Раздражительность Клонидин 17 мкг/кг/сут.* Весь цикл Раздражительность, враждебность, тревожность * Рекомендуется разделение доз в течение суток. Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs), применяемые за несколько дней до начала месячных, уменьшают схваткообразные боли в тазу и головные боли. В случае сильных болей в груди может быть назначен агонист допамина (и ингибитор пролактина) бромкриптин. В одном рандомизированном, с использованием двойного слепого контроля, исследовании подтверждается эффективность бромкриптина для смягчения предменструальных отеков, повышения массы тела и уменьшения отечности (9). Меньшую эффективность бромкриптин проявляет в отношении расстройств настроения. Тошнота является обычным побочным эффектом, особенно при применении бромкриптина в высоких дозах, что может обусловить необходимость прекращения его применения. Несколько корректно проведенных исследований показали хороший результат использования калийсберегающего диуретика, антагониста альдостерона спиронолактона для уменьшения тяжелых отеков и отечности. Ряд исследователей предполагают, что антиандрогенные свойства этого диуретика ответственны за улучшение настроения в дополнение к смягчению соматических симптомов. Диуретики следует использовать с осторожностью из-за риска развития вторичного альдостеронизма и возвращения отеков. Опиатный антагонист налтрексон, применяемый в лютеиновой фазе, снижает раздражительность, тревожность, улучшает настроение, уменьшает сонливость, отечность и головные боли у женщин, страдающих PMS или PMDD. Тошнота, головокружение и снижение аппетита являются возможными побочными эффектами (3). Р-блокатор атенолол смягчает предменструальную раздражительность. Сходным действием обладает а-блокатор клонидин, который активен в отношении ряда предменструальных симптомов, включая раздражительность, враждебность и тревожность. 14. Какие психотропные препараты используются в лечении PMS и РМDD? Использование психотропных препаратов базируется на предположении, что дисрегуля-ция в гипоталамо-гипофизарной области изменяет нормальную физиологию центральных нейротрансмиттеров. Некоторые психотропные препараты, используемые в лечении PMS и PMDD в настоящее время
ДОЗА, МГ/СУТ.
Миртазапин (ремерон, мирзатен) 7,5—15
\. желез, Примечание. Женщинам с началом PMS в молодом возрасте, расстройствами настроения и тревожностью или тяжелыми симптомами PMDD прерывание терапии или частое изменение доз селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не рекомендуется. 420 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией
В случае выраженной предменструальной вялости и гиперфагии может быть полезным кратковременное назначение низких доз декстроамфетамина. Анксиолитики эффективны в смягчении выраженных в лютеиновой фазе тревожности, нервного напряжения и раздражительности. Наиболее изучен альпразолам, который оказался эффективным при приеме в течение недели перед менструацией. Средние дозы варьируют от 1,75 до 2,25 мг в день. Дозы следует постепенно снижать с началом месячных. Необходимо соблюдать особую осторожность при назначении стимуляторов или бензодиазепинов женщинам, у которых в анамнезе отмечается злоупотребление психоактивными веществами. Буспирон (альтернативный препарат, не вызывающий привыкания), также используется для лечения раздражительности и тревожности, связанных с PMS и PMDD. Рекомендуется длительное назначение в дозах 15—60 мгв день. 15. Какова эффективность антидепрессантов? В настоящее время Управлением по контролю за продуктами и лекарствами антидепрессанты не рекомендованы для лечения PMS и PMDD. Однако многочисленные исследования показали, что различные антидепрессанты значительно облегчают или смягчают предменструальные симптомы. Эти препараты особенно эффективны у женщин с сопутствующими депрессивными или тревожными расстройствами или у тех, кто не реагирует на более консервативную терапию, включая другие разновидности фармакотерапии. 16. Каковы доказательства эффективности лечения СИОЗС? Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) интенсивно исследовались в лечении этих состояний. Тщательно организованные исследования демонстрируют значительное превосходство флуоксетшш по сравнению с плацебо в нивелировании поведенческих, психологических и, что интересно, соматических симптомов. Флуоксетин, назначенный в ежедневной дозе 20 мг, оказался столь же эффективным, как и в дозе 60 мг в день, и обследуемые отмечали меньше побочных эффектов в малых дозах. В одном длительном исследовании (например, назначение флуоксетина в течение 1 года) замечен длительный устойчивый положительный результат. Сходные исследования сертралина установили его эффективность в лечении PMS и PMDD. Изучение пароксетина (15), миртазапина и нефазадона (7) также показало их эффективность. Однако необходимы новые исследования с двойным слепым контролем для подтверждения этих многообещающих первичных результатов. К тому же серотонинергиче-ские антидепрессанты, такие как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин, также успешно использовались, хотя и с менее удовлетворительными результатами, чем СИОЗС. Изучалось гибкое назначение дозировок флуоксетина (13), сертралина (8) и циталопрама (например, назначение только в лютеиновой фазе). В отсутствие сопутствующей психической патологии назначение СИОЗС в течение половины цикла было столь же эффективным для купирования предменструальных симптомов, как и в течение всего цикла. Психофармакологические объяснения эффективности такой прерывистой терапии неизвестны. Такие загадочные результаты заставляют предположить, что механизмы, лежащие в основе PMS или PMDD, возможно, отличаются от аффективных расстройств. Другое объяснение может заключаться в том, что СИОЗС могут оказывать иное воздействие, независимое от их антидепрессивного эффекта. 17. Опишите гормональную терапию, используемую в лечении предменструальных симптомов. на теории, что монофазные препараты дают устойчивое постоянное поступление эстрогенов и прогестерона в течение всего менструального цикла, устраняя таким образом гормональные флуктуации, которые, возможно, обусловливают предменструальные симптомы. Доступные исследования обнаружили, что приблизительно 25% женщин отмечают улучшение, у 50% нет изменений и 25% испытывают ухудшение симптомов. Женщинам со значительной дисменореей или кровотечениями можно успешно использовать эту терапию. Трехфазные эффгг За на в *...: с» Масс Таг 2. В, Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство 421 ~= полезным офективны и = и раздра-~ри приеме: з день. До-ССООуТО остовых ванам-ггрнативный 51жительнос-ениевдозах 1нтидепрес-и;следования предмен-ттвующими более кон- исследо-1стрируют щи пове- I. назна- мг в день, LTbHOM ИС- мьный ус- гнии PMS по их эф- х\ем для шергиче-успеш- оопрама психиче-:ктивным иофарма-Такие за-PMS или может за-ихантиде- СЬ эстрогенов i гормональ-I. До- ьной разные препараты, которые дают гормональные флуктуации, не следует применять у женщин с PMS и PMDD. Снижение уровня прогестерона в лютеиновой фазе предлагалось в качестве возможного пускового механизма развития предменструальных симптомов. К сожалению, многочисленные большие, рандомизированные, с использованием плацебо исследования не показали эффективности прогестерона (6). Эстрогены, назначаемые постоянно, могут притупить нормальное снижение этого гормона в конце лютеиновой фазы и, по крайней мере теоретически, предупредить связанные с менструацией нарушения настроения и соматические симптомы. Назначенные подкожно или трансдермально (аппликации) эстрогены более эффективны, чем плацебо. Однако потенциальные побочные эффекты в виде тошноты, нагрубания молочных желез и повышение массы тела заставляют отказаться от их использования у некоторых женщин. У женщин с тяжелым PMDD, невосприимчивых к другим видам терапии, подавление гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой оси для остановки овуляции может принести значительное улучшение. Даназол, синтетический андроген, ингибирует синтез и рецепторное связывание прогестерона и эстрогенов. Он подавляет выброс FSH и LH в середине цикла, создавая анову-ляторное состояние. Обнаружена его способность уменьшать предменструальную депрессию, раздражительность, тревожность, отеки и нагрубание молочных желез. Потенциальные андро-генные побочные эффекты включают гирсутизм, акне и повышение массы тела. При назначении этого синтетического стероида у 10% женщин развивается дисфункция печени (8). Подобное значительное симптоматическое улучшение наблюдалось при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH), например, леупролида. Этот препарат, подавляя рецепторы GnRH, вызывает химическую менопаузу вследствие прекращения циклического выброса эстрогенов и прогестерона. Хотя эффективность такого лечения крайне высока, эти два вида терапии весьма дорогостоящи. Вдобавок, даназол и леупролид создают гипоэстрогенное состояние, которое связано с риском, характерным для менопаузы, включая симптомы горячих «приливов», сухости влагалища, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. По этой причине длительное назначение (например, более 6 мес.) в настоящее время не рекомендуется. Гормональная терапия предменструальных симптомов
ДОЗА, МГ/СУТ.
Оральные контрацептивы* Различные Пластыри с эстрогеном 200 мг Даназол 200-400 мг Леупролид 3,75 мг в/м *Монофазные — бревикон, лоэстрин, демулен. В настоящее время исследователи изучают возможность совместного использования агонистов GnRH и заместительной терапии эстрогенами и прогестероном. Первичные результаты весьма обнадеживают. 18. Возможно ли применение хирургического лечения? Хирургическая менопауза (например, овариэктомия) — это самое последнее средство, к которому можно прибегнуть, только если другие виды терапии показали свою неэффективность, диагноз точно установлен, и в будущем не планируется беременность. ЛИТЕРАТУРА 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994. 2. Blackstrom T, Hansson-Malstrom Y, Lindhe B, et al: Oral contraceptives in premenstrual syndrome: A randomized comparison of triphasic and monophasic preparations. Contraception 46:253—268, 1992. I 422 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией
3. Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al: Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome. Obstet Gynecol 72:332-336, 1988. 4. Dubovsky SL, Giese A: Selected issues in the psychopharmacologic treatment of women with psychiatric disorders. J Pract Psychol Behav Health 277-282, 1997. 5. Facchinetti F, Borella P, Sances G, et al: Oral magnesium successfully relieves premenstrual mood changes. Obstet Gynecol 78:177-181, 1991. 6. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M: Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for pre- menstrual syndrome. JAMA 264:349-353, 1990. 7. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, et al: Nefazadone in the treatment of premenstrual syndrome: A preliminary study. J Clin Psychopharmacol 14:180-186, 1994. 8. Halbreich U, Rojanksy N, Palter S: Elimination of ovulation and menstrual cyclicity (with danazol) improves dysphor- ic premenstrual syndromes. Fertil Steril 56:1066-1069, 1991. 9. Moden-Vrtovec H, Vujc D: Bromocriptine in the management of premenstrual syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol 19:242-248, 1992. 10. Menkes DB, Taghavi E, Mason PA, Howard RC: Fluoxetine's spectrum of action in premenstrual syndrome. Int Clin Psychopharmacol 8:95-102, 1993. 11. Schmidt PJ, Nieman LK, Grover GN, et al: Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premen- strual syndrome. New Erigl J Mc-U 324:1174, 1991. 12.Steiner M, Wilkins BA: Diagnosis and assessment of premenstrual dysphoria. Psychiatric Ann 25(9):571—575,1996. 13.Steiner M, Korzekwa M, Lamont J, et al: Intermittent fluoxetine dosing in the treatment of women with premenstru- al dysphoria. Psychopharmacol Bull 33(4):771-774, 1997. 14. Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: Effects of premen- strual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Am J Obstet Gynecol 179:444—452, 1998. 15. Yonkers KA, Gullion C, Williams A, et al: Paroxetine as a treatment for premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol 16:3-8, 1994. 16. Young SA, Hurt PH, Benedek DM, Howard RS: Treatment of premenstrual dysphoric disorder with sertraline during the luteal phase: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Clin Psychiatry 59:76-80, 1998. свет- Глава 63. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И БЕРЕМЕННОСТЬ Doris С. Gundersen, M.D. 1. Насколько распространены расстройства пищевого поведения у беременных женщин? В литературе можно найти мало случаев нервной анорексии, наблюдающейся при беременности. До некоторой степени эти два состояния являются взаимоисключающими. Эндокринные нарушения, сопутствующие нервной анорексии, существенно снижают фертиль-ность. Недостаток опубликованной информации о случаях булимии среди беременных женщин может отражать неспособность терапевтов распознать проблему, несмотря на ее распространенность Она наблюдается примерно у 13% женщин детородного возраста. 2. Что необходимо делать в плане диагностики и лечения беременных женщин с расстройства Возможность существования расстройств пищевого поведения следует рассматривать у каждой женщины, если масса ее тела до беременности ниже нормы или не увеличивается с увеличением срока беременности. Любую пациентку, которая даже случайно упомянет, что у нее были проблемы пищевого поведения, следует тщательно расспросить. Расстройства пищевого поведения следует подозревать у каждой пациентки, чрезмерно озабоченной изменением своей массы тела и внешнего вида в течение беременности. Необходимо исследовать в анамнезе случаи повторяющейся рвоты перед и во время беременности. Психосоциальный анамнез может обнаружить сопутствующую психиатрическую патологию, включая депрессию или злоупотребление психоактивными веществами у женщин с булимией. Рекомендуется госпитализация для беременных женщин с расстройствами пищевого поведения, если наблюдается значительная потеря веса, серьезными метаболическими нарушениями или нарастающими признаками депрессии. Психотерапия и консультирование по питанию должны дополнять стандартное ведение женщин до родов. Полезно привлечение поддержки семьи для наблюдения за массой тела и питанием. В идеале расстройства пищевого с внутг при рс. Основ-, г. с Кока;-: - Опиаты Марихуана i Глава 63. Психические расстройства и беременность
bsei Gynecol :<: disorders. J a--_ges. Obstet г-ent forpre- i preliminary ><es dysphor- !кг: Gynecol -e IntClin ::r. premen- :-."5.1996. -remenstru- iofpremen-♦52. 1998. JClin ■tine during -SO, 1998. сгь wpv. бере-Энло- фертиль- Мшхен- поведения должны быть определены до зачатия. Женщинам следует советовать подождать с беременностью, пока не наступит полная ремиссия пищевого поведения. 3. Какие специфичные для беременности особенности могут оказывать влияние на женщин Психологические конфликты, которые предположительно важны для развития расстройств пищевого поведения, касаются сексуального поведения во взрослой жизни, восприятия своего тела, независимости и взаимоотношений с родителями. Обострение расстройств пищевого поведения возможно, так как эти психологические конфликты приобретают особую актуальность в период беременности. Женщины, имевшие активное расстройство пищевого поведения на момент зачатия, в дальнейшем испытывают многочисленные проблемы в течение беременности. Они меньше набирают вес и вынашивают детей меньшей массы с меньшими показателями по шкале Апгар. Серьезные нарушения при булимии включают изменение кислотно-щелочного состояния, дисбаланс электролитов, расстройство нормальной перистальтической активности кишечника. У аноректичных женщин со снижением массы тела, возникшим в период беременности, иногда наблюдается задержка роста плода. В одном исследовании, проведенном в Дании, среди 50 женщин, получавших лечение по поводу нервной анорексии, зарегистрировано 7 случаев мертворождения, 6 из которых обусловлены преждевременными родами. 4. Какой риск для плода создает употребление запрещенных препаратов, табака и алкоголя? Распространенность употребления психоактивных веществ женщинами детородного возраста высока. Риск нарушений развития плода у женщин, злоупотребляющих такого рода препаратами, значителен. Женщины, употребляющие кокаин, имеют значительно более высокий уровень спонтанных абортов, отслойки плаценты и преждевременных родов. Новорожденные опиатзависимыхматерей имеют высокий риск перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее распространенное осложнение I триместра беременности — спонтанный аборт. В 30—50% случаев имеется повышенный риск внутриутробной задержки развития плода. Интенсивное курение табака удваивает риск спонтанного аборта. Курение часто связано с внутриутробной задержкой развития плода, преждевременными родами и низким весом при рождении. Употребление марихуаны также связано с негативным воздействием на рост плода. Алкоголь и его метаболит ацетальдегид обладают прямым токсическим воздействием на клеточный рост и метаболизм. Основные негативные эффекты употребления психоактивных веществ в период беременности
■■рявзггь лея «тго Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|