Расстройства личности и поведения и их значение в клинической практике

Общая структура личности и характер раскрываются в типичной для нее взаимосвязи основных компонентов. Нормальной (гармоничной, зрелой) личности свойственно единство содержания и формы выражения (поведения). Общепринятой систематики нормальных личностей не существует, что объясняется чрезвычайным многообразием индивидуальных психологических качеств человека и их сочетанием. На основании отдельных полярных характеристик говорят о личностях эктравертированных — установки, внимание которых направлены преимущественно вовне, и инт равертированных — направленных внутрь, детализирующих и обобщающих, протоколирующих и интерпретирующих, романтиках и реалистах и т.д. Выделение гармоничной личности предполагает наличие оптимально сбалансированных личностных качеств. Собственно психологическая гармония связана с психическими, личностными и духовными аспектами жизни человека и проявляется как в его переживаниях, так и во внешнем поведении в различных жизненных ситуациях. В понятие «гармоничность личности» (характера) включается такое качество, как синтонность. Синтонной называется личность, находящаяся в гармонии с окружающей реальностью, легко к ней адаптирующаяся. Поэтому для оценки «нормальности» личности в клинической практике с определенной степенью условности можно использовать определение здоровья, предложенное ВОЗ: «состояние полного психического, физического и социального благополучия,

а не только отсутствие болезней».

Как видим, нормальная личность способна к высокой степени адаптации к многообразным условиям социальной действительности и адекватному поведению в них. Аномальные личности, напротив, обычно в такой степени отклоняются от условной средней нормы, что даже при благоприятных внешних общественных обстоятельствах испытывают субъективные трудности или отличаются дисгармоничным поведением в ходе приспособления к жизни.

Знание особенностей личности и их учет имеют огромное значение в любой сфере человеческой деятельности и межличностных отношениях: в обучении и воспитании, профориентации, психогигиене семейной жизни и отношений в коллективе. В работе врача-клинициста значение личности пациента определяется ее влиянием на:

1) переживание болезни (реакцию личности на болезнь и внутреннюю картину болезни);

2) возникновение и динамику болезни;

3) взаимоотношения врача и больного;

4) лечебно-диагностический процесс и психологический климат в медицинском учреждении.

В повседневной клинической практике понятия «характер» и «личность» отождествляются.

Наиболее выраженная степень патологии характера определяется понятием «психопатия». П.Б.Ганнушкин (1933) описал психопатии как аномалии характера, которые «определяют весь психический облик индивидуума...», «в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям», «мешают приспособиться к окружающей среде». О.В.Кербиков (1962) назвал эти признаки тотальностью, стабильностью патологических черт и нарушением социальной адаптации. Причем для постановки диагноза психопатии необходимо сочетание данных критериев.

Под стабильностью понимается малая изменчивость черт характера в течение жизни. Этот первый признак, по мнению А.Е.Личко, много лет занимавшегося проблемами аномалий личности, прекрасно иллюстрируется поговоркой: «Каков в колыбельке, таков и в могилку».

Второй признак — тотальность проявлений характера: при психопатиях одни и те же черты характера обнаруживаются всюду: и дома, и на работе, и на отдыхе, и при общении со знакомыми и.незнакомыми людьми, короче говоря, в любых обстоятельствах. Если же человек дома один, а на людях — другой, то он не психопат.

Наконец, третий, самый важный признак психопатий — это социальная дезадаптация. Последняя заключается в том, что у человека постоянно возникают жизненные трудности, причем эти трудности испытывает либо он сам, либо окружающие его люди, либо и тот и другие вместе («не живут сами и мешают жить другим», по определению Э.Кречмера).

Существует достаточно много систематик психопатий, предложенных разными авторами. В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяются следующие расстройства личности и поведения (прежде обозначавшиеся термином «психопатия»):

• параноидное расстройство личности (параноидная или паранойяльная психопатия);

• шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия);

• эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (возбудимая психопатия);

• ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (психастеническая психопатия);

• истерическое расстройство личности (истерическая психопатия);

• зависимое расстройство личности (астеническая психопатия);

• диссоциальное расстройство личности (гебоидная психопатия или социопатия);

• эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (неустойчивая психопатия);

• смешанное расстройство личности (мозаичная психопатия).

Подробно основные клинические проявления психопатий изучаются в курсе психиатрии. В курсе клинической психощему врачу необходимо подробнее ознакомиться с понятием «акцентуации личности» (характера), которыми обозначаются крайние варианты психической нормы. Акцентуации личности — пограничное состояние между нормальной (гармоничной) личностью и патологической (психопатической).

Понятие «акцентуированная личность» было предложено профессором Берлинского университета К.Леонгардом (1964) для обозначения людей с чрезмерно усиленными (акцентуированными) свойствами характера и темперамента, не выходящими однако за рамки нормы. Отечественный психиатр профессор А.Е. Личко разработал систематику акцентуаций характера у подростков, так как считал, что данное понятие более применимо к подростковому и юношескому возрасту, когда личность еще не вполне оформилась. В клинической практике понятие «акцентуация характера» используется и применительно к более старшим возрастным группам, наряду с понятием «акцентуация личности».

При акцентуациях характера признаки, характерные для психопатий, отсутствуют или же могут иметь место лишь отдельные из них. Главное — акцентуация характера не приводит к явному нарушению социальной адаптации или, если таковая наблюдается, то она бывает временной и непродолжительной. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Если при психопатиях при любых психических травмах, в самых разнообразных сложных для личности ситуациях, а иногда и без видимой причины может происходить декомпенсация в виде острых аффективных и психопатических реакций и связанная с нею социальная дезадаптация, то в случаях акцентуаций личности нарушения возникают только при определенного рода психических травмах.

Характер и содержание психических травм или трудных для личности ситуаций является патогенным лишь в случаях, когда они задевают «места наименьшего сопротивления» данного типа характера (являются как бы «ключом к замку», по определению Э.Кречмера). Другие трудности и потрясения, не задевающие наиболее уязвимых сторон характера конкретной личности, могут не приводить к каким-либо заметным нарушениям. Для каждого типа акцентуации имеются свойственные ему «уязвимые места».

Основные типы акцентуаций личности, предложенные К.Леонгардом, и акцентуаций характера, по А.Е.Личко, и их взаимное соответствие представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Основные типы акцентуаций личности (по К.Леонгарду)

и акцентуаций характера (по А.Е.Личко)

(сопоставление проведено В.Юстицким, 1977)

П.Б.Ганнушкин считал, что «в не резко выраженной форме те или иные психопатические особенности присущи почти всем «нормальным» людям». Поскольку акцентуации характера граничат с соответствующими видами психопатий, их типология основывается на детально разработанной в психиатрии классификации психопатий и при этом отражает свойства характера психически здоровых людей. По такому принципу построена классификация А.ЕЛичко.

Систематика акцентуаций характера и психопатий, по А.Е.Личко (1985):

1. Гипертимный тип акцентуации характеризуется неугомонностью, подвижностью, общительностью, склонностью к озорству, неусидчивостью, приподнятым настроением. Стремление к активной деятельности сочетается с легкомыслием и недисциплинированностью. Подросткам данного типа свойственна переоценка своих способностей. У них обычно рано пробуждается сексуальное влечение, интерес к наркотикам и алкоголю. Имеет место стремление к компаниям, подчас асоциальным, конформность в поведении.

2. Для лабильного типа характерна крайняя неустойчивость настроения, меняющегося по ничтожным поводам. Это люди настроения, сиюминутного каприза, чуткие к знакам внимания, чрезмерно зависимые от близких.

3. Циклоидному типу свойственна склонность к колебаниям настроения: периоды подъема, проявляющиеся активностью, шутливостью, алкоголизациями (до 1—2 недель) чередуются с субдепрессиями, во время которых тяжело переносятся даже мелкие неприятности. Появляются вялость, скука, разбитость, стремление к одиночеству. Могут возникать суицидальные мысли.

4. Лабильный циклоид во многом близок к лабильному типу, но в данном случае реактивность не носит столь выраженного характера — настроение не меняется по незначительным причинам. От настоящего циклоида отличается значительно более короткими фазами — несколько «хороших дней» сменяются несколькими «плохими днями». Смена настроения обычно вызвана соответствующими событиями.

5. Психастенический тип выражается в повышенной склонности к самоанализу и самобичеванию, робости, тревожной мнительности, «умственной жвачке», нерешительности, моторной неловкости. В поведении подчеркнуто вежливы и педантичны, стремятся к соблюдению дисциплины.

6. Шизоидному типу свойственны «раздвоенность» в чувствах и поступках. Внешняя отгороженность, замкнутость нередко сочетаются со склонностью к вычурным фантазиям, символике, непродуктивному увлечению глобальными проблемами бытия. Эмоциональная холодность, отсутствие способности к сопереживанию создают трудности в межличностных отношениях. В качестве коммуникативного допинга шизоиды иногда используют алкоголь.

У них часто обнаруживаются неуклюжесть и вычурность в психомоторной сфере.

7. Для эпилептоидного типа акцентуации характерны злобность, гневливость и жестокость, уживающиеся с бережливостью, аккуратностью и педантизмом. Взаимоотношения с партнерами отличаются повышенной ревнивостью, стремлением к властвованию, садомазохистическими наклонностями. Алкогольное опьянение усиливает склонность к агрессии и может сопровождаться беспамятством.

8. Сенситивный тип отличается впечатлительностью, тягой к интеллектуально-эстетическим увлечениям. Из-за повышенной робости и застенчивости, иногда чувства собственной неполноценности такие личности стараются избегать шумных компаний, малознакомых людей. В качестве компенсации своей неуверенности могут «надевать на себя маску развязности». Возможны аффективные вспышки в ответ на грубость окружающих.

9. Астеноневротический тип проявляется капризностью, раздражительностью, повышенной утомляемостью, плохим сном и аппетитом, склонностью к опасениям и навязчивостям, ипохондричностью.

10. Неустойчивый тип отличается безволием, легкой подчиняемостью, безынициативностью. Этим лицам свойственны стремление к получению удовольствий, жажда развлечений и тяга к праздности, в связи с чем они часто попадают в сомнительные компании, склонны к мелким правонарушениям, азартным играм.

11. Конформный ти п акцентуации характеризуется «растворением» личности в окружающих. Эти лица «мимикрируют» под любое окружение. Поэтому, попав в благополучный микросоциальный коллектив, они могут стать неплохими исполнительными работниками, а в ином случае нарушают нормы поведения, «за компанию» начинают употреблять алкоголь, наркотики, легко встают на криминальный путь.

12. Истероидный тип отличается эгоцентризмом, стремлением во что бы то ни стало обратить на себя внимание. Такие люди любят выслушивать похвалу в свой адрес и не терпят претензий. Они часто претендуют на роль лидера. Однако чувства их неглубоки, воля ослаблена, авторитет невысок, тем более, что они склонны к неумеренному фантазированию и лжи. Если на первое место у истероидных личностей выступают стремление вызвать удивление и почитание, демонстративность поступков, то можно говорить о демонстративной (по КЛеонгарду) разновидности этого типа акцентуации. Во всех поступках личностей такого типа наблюдаются явная наигранность, неестественность и позерство, даже в интимных отношениях у них много игры и театральности.

13. Паранойяльная акцентуация, характеризующаяся чрезмерной подозрительностью, напряженностью, недоверчивостью, патологической стойкостью аффекта (аналог застревающего типа акцентуации личности, по КЛеонгарду), по мнению А.ЕЛичко, в подростковом возрасте практически не встречается. Однако взрослые лица, имеющие данные черты характера, могут создавать большие трудности для окружающих, в том числе для врача и среднего медицинского персонала.

В зависимости от выраженности выделяют (Личко А.Е. и др., 1973) две степени акцентуации характера: явную и скрытую. Явная акцентуация — это крайний вариант личностной нормы с приемлемой адаптацией, но с постоянной выраженностью заостренных черт характера, вследствие чего под действием психогенных факторов, задевающих «места наименьшего сопротивления», могут наступать временные нарушения адаптации, отклонения в поведении. Скрытая акцентуация — обычный вариант нормы со слабовыраженной заостренностью черт характера, которая проявляется лишь в стрессовых ситуациях, предъявляющих повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления» в характере. Так, для гипертимной личности особенно тяжела изоляция от друзей, близких, связанная, например, с болезнью, вынужденное безделье при строгом режиме. Для шизоидной личности наибольшие трудности представляет незнакомое окружение, необходимость устанавливать с людьми (в том числе с врачами) неформальные эмоциональные контакты.

По мнению Леонгарда, акцентуации личности прежде всего проявляются в общении с другими людьми. Поэтому, оценивая стили общения, можно выделить определенные типы акцентуаций. В классификацию, предложенную Леонгардом, входят следующие типы:

1. Гипертимный тип. Его характеризует чрезвычайная контактность, словоохотливость, выраженность жестов, мимики, пантомимики. Такой человек часто спонтанно отклоняется от первоначальной темы разговора. У него возникают эпизодические конфликты с окружающими людьми из-за недостаточно серьезного отношения к своим служебным и семейным обязанностям. Люди подобного типа нередко сами бывают инициаторами конфликтов, но огорчаются, если окружающие делают им замечания по этому поводу. Из положительных черт, привлекательных для партнеров по общению, людей данного типа характеризуют энергичность, жажда деятельности, оптимизм, инициативность. Вместе с тем они обладают и некоторыми отталкивающими чертами: легкомыслием, склонностью к аморальным поступкам, повышенной раздражительностью, прожектерством, недостаточно серьезным отношением к своим обязанностям. Они трудно переносят условия жесткой дисциплины, монотонную деятельность, вынужденное одиночество.

2. Дистимный тип. Его характеризует низкая контактность, немногословность, доминирующее пессимистическое настроение. Такие люди являются обычно домоседами, тяготятся шумным обществом, редко вступают в конфликты с окружающими, ведут замкнутый образ жизни. Они высоко ценят тех, кто с ними дружит, и готовы им подчиняться. Они располагают следующими чертами личности, привлекательными для партнеров по общению: серьезностью, добросовестностью, обостренным чувством справедливости. Есть у них и отталкивающие черты. Это пассивность, замедленность мышления, неповоротливость, индивидуализм.

3. Циклоидный тип. Ему свойственны довольно частые периодические смены настроения, в результате чего так же часто меняется манера общения с окружающими людьми. В период повышенного настроения такие люди являются общительными, а в период подавленного — замкнутыми. Во время душевного подъема они ведут себя как люди с гипертимной акцентуацией характера, а в период спада — как люди с дистимной акцентуацией.

4. Возбудимый тип. Данному типу присуща низкая контактность в общении, замедленность вербальных и невербальных реакций. Нередко такие люди занудливы и угрюмы, склонны к хамству и брани, к конфликтам, в которых сами являются активной, провоцирующей стороной. Они неуживчивы в коллективе, властны в семье. В эмоционально спокойном состоянии люди данного типа часто добросовестные, аккуратные, любят животных и маленьких детей. Однако в состоянии эмоционального возбуждения они бывают раздражительными, вспыльчивыми, плохо контролируют свое поведение.

5. Застревающий тип. Его характеризует умеренная общительность, занудливость, склонность к нравоучениям, неразговорчивость. В конфликтах такой человек обычно выступает инициатором, активной стороной. Он стремится добиться высоких показателей в любом деле, за которое берется, предъявляет повышенные требования к себе; особо чувствителен к социальной справедливости, вместе с тем обидчив, уязвим, подозрителен, мстителен; иногда чрезмерно самонадеян, честолюбив, ревнив, предъявляет непомерные требования к близким и к подчиненным на работе.

6. Педантичный тип. Человек с акцентуацией такого типа редко вступает в конфликты, выступая в них скорее пассивной, чем активной стороной. На службе он ведет себя как бюрократ, предъявляя окружающим много формальных требований. Вместе с тем он с охотой уступает лидерство другим людям. Иногда он изводит домашних чрезмерными претензиями на аккуратность. Его привлекательные черты: добросовестность, аккуратность, серьезность, надежность в делах, а отталкивающие и способствующие возникновению конфликтов — формализм, занудливость, брюзжание.

7. Тревожный тип. Людям с акцентуацией данного типа свойственны: низкая контактность, робость, неуверенность в себе, минорное настроение. Они редко вступают в конфликты с окружающими, играя в них в основном пассивную роль, в конфликтных ситуациях ищут поддержки и опоры. Нередко располагают следующими привлекательными чертами: дружелюбием, самокритичностью, исполнительностью. Вследствие своей беззащитности также нередко служат «козлами отпущения», мишенями для шуток.

8. Эмотивный тип. Эти люди предпочитают общение в узком кругу избранных, с которыми устанавливаются хорошие контакты, которых они понимают «с полуслова». Редко сами вступают в конфликты, играя в них пассивную роль. Обиды носят в себе, не «выплескивая» наружу. Привлекательные черты: доброта, сострадательность, обостренное чувство долга, исполнительность. Отталкивающие черты: чрезмерная чувствительность, слезливость.

9. Демонстративный тип. Этот тип акцентуации характеризуется легкостью установления контактов, стремлением к лидерству, жаждой власти и похвалы. Такой человек демонстрирует высокую приспособляемость к людям и вместе с тем склонность к интригам (при внешней мягкости манеры общения). Люди с акцентуацией такого типа раздражают окружающих самоуверенностью и высокими притязаниями, систематически сами провоцируют конфликты, но при этом активно защищаются. Они обладают следующими чертами, привлекательными для партнеров по общению: обходительностью, артистичностью, способностью увлечь других, неординарностью мышления и поступков. Их отталкивающие черты: эгоизм, лицемерие, хвастовство, отлынивание от работы.

10. Экзальтированный тип. Ему свойственны высокая контактность, словоохотливость, влюбчивость. Такие люди часто спорят, но не доводят дело до открытых конфликтов. В конфликтных ситуациях они бывают как активной, так и пассивной стороной. Вместе с тем лица данной типологической группы привязаны и внимательны к друзьям и близким. Они альтруистичны, имеют чувство сострадания, хороший вкус, проявляют яркость и искренность чувств. Отталкивающие черты: паникерство, подверженность сиюминутным настроениям.

11. Экстравертированный тип. Такие люди отличаются высокой контактностью, у них масса друзей, знакомых, они словоохотливы до болтливости, открыты для любой информации, редко вступают в конфликты с окружающими и обычно играют в них пассивную роль. В общении с друзьями, на работе и в семье они часто уступают лидерство другим, предпочитают подчиняться и находиться в тени. Они располагают такими привлекательными чертами, как готовность внимательно выслушать другого, сделать то, о чем просят, исполнительность. Отталкивающие особенности: подверженность влиянию, легкомыслие, необдуманность поступков, страсть к развлечениям, к участию в распространении сплетен и слухов.

12. Интровертированный тип. Его, в отличие от предыдущего, характеризует очень низкая контактность, замкнутость, оторванность от реальности, склонность к философствованию. Такие люди любят одиночество; вступают в конфликты с окружающими только при попытках бесцеремонного вмешательства в их личную жизнь. Они часто представляют собой эмоционально холодных идеалистов, относительно слабо привязанных к людям. Обладают такими привлекательными чертами, как сдержанность, наличие твердых убеждений, принципиальность. Есть у них и отталкивающие черты. Это — упрямство, ригидность мышления, упорное отстаивание своих идей. Такие люди на все имеют свою точку зрения, которая может оказаться ошибочной, резко отличаться от мнения других людей, и тем не менее они продолжают ее отстаивать, несмотря ни на что.

Позднее классификацию характеров на основе описания акцентуаций предложил А. Е. Личко. Эта классификация построена на основе наблюдений за подростками. Акцентуация характера, по Личко, — это чрезмерное усиление отдельных черт характера, при котором наблюдаются не выходящие за пределы нормы отклонения в поведении человека, граничащие с патологией. Такие акцентуации, как временные состояния психики, чаще всего наблюдаются в подростковом и раннем юношеском возрасте. Личко объясняет этот факт так: «При действии психогенных факторов, адресующихся к "месту наименьшего сопротивления", могут наступать временные нарушения адаптации, отклонения в поведении» (Личко А. Е.,1983). При взрослении ребенка проявившиеся в детстве особенности его характера, оставаясь достаточно выраженными, теряют свою остроту, но со временем вновь могут проявиться отчетливо (особенно если возникает заболевание).

Классификация акцентуаций характеров у подростков, которую предложил

Личко, выглядит следующим образом:

1. Гипертимный тип. Подростки этого типа отличаются подвижностью, общительностью, склонностью к озорству. В происходящие вокруг события они всегда вносят много шума, любят неспокойные компании сверстников. При хороших общих способностях они обнаруживают неусидчивость, недостаточную дисциплинированность, учатся неровно. Настроение у них всегда хорошее, приподнятое. Со взрослыми — родителями и педагогами — у них нередко возникают конфликты. Такие подростки имеют много разнообразных увлечений, но эти увлечения, как правило, поверхностны и быстро проходят. Подростки гипертимного типа часто переоценивают свои способности, бывают слишком самоуверенными, стремятся показать себя, прихвастнуть, произвести на окружающих впечатление.

2. Циклоидный тип. Характеризуется повышенной раздражительностью и

склонностью к апатии. Подростки с акцентуацией характера данного типа предпочитают находиться дома одни, вместо того чтобы где-то бывать со сверстниками. Они тяжело переживают даже незначительные неприятности, на замечания реагируют крайне раздражительно. Настроение у них периодически меняется от приподнятого до подавленного (отсюда название данного типа). Периоды перепада настроений составляют примерно две-три недели.

3. Лабильный тип. Этот тип характеризуется крайней изменчивостью настроения, причем часто оно непредсказуемо. Поводы для неожиданного изменения настроения могут оказаться самыми ничтожными, например кем-то случайно оброненное слово, чей-то неприветливый взгляд. Все они способны погрузитьсяв уныние и мрачное расположение духа при отсутствии каких-либо серьезных неприятностей и неудач. Поведение этих подростков во многом зависит от сиюминутного настроения. Настоящее и будущее соответственно настроению может восприниматься то в светлых, то в мрачных тонах. Такие подростки, находясь в подавленном настроении, крайне нуждаются в помощи и поддержке со стороны тех, кто может поправить их настроение, способен отвлечь, приободрить. Они хорошо понимают и чувствуют отношение к ним окружающих людей.

4. Астеноневротический тип. Этот тип характеризуется повышенной мнительностью и капризностью, утомляемостью и раздражительностью. Особенно часто утомляемость проявляется при интеллектуальной деятельности.

5. Сензитивный тип. Ему свойственна повышенная чувствительность ко всему: к тому, что радует, и к тому, что огорчает или пугает. Эти подростки не любят больших компаний, подвижных игр. Они обычно застенчивы и робки при посторонних людях и потому часто воспринимаются окружающими как замкнутые. Открыты и общительны они бывают только с теми, кто им хорошо знаком, обще нию со сверстниками предпочитают общение с малышами и взрослыми. Они от личаются послушанием и обнаруживают большую привязанность к родителям В юношеском возрасте у таких подростков могут возникать трудности адаптации к кругу сверстников, а также «комплекс неполноценности». Вместе с тем у этих: же подростков довольно рано формируется чувство долга, обнаруживаются высокие моральные требования к себе и к окружающим людям. Недостатки в своих

способностях они часто компенсируют выбором сложных видов деятельности, повышенным усердием. Эти подростки разборчивы в нахождении для себя друзей и приятелей, обнаруживают большую привязанность в дружбе, обожают друзей, которые старше их по возрасту.

6. Психастенический тип. Такие подростки характеризуются ускоренным и ранним интеллектуальным развитием, склонностью к размышлениям и рассуждениям, к самоанализу и оценкам поведения других людей. Однако нередко они бывают больше сильны на словах, а не на деле. Самоуверенность у них сочетается с нерешительностью, а безапелляционность суждений — с поспешностью действий, предпринимаемых как раз в те моменты, когда требуется осторожность и

осмотрительность.

7. Шизоидный тип. Наиболее существенная черта этого типа — замкнутость Эти подростки не очень тянутся к сверстникам, предпочитают быть одни, находиться в компании взрослых. Они нередко демонстрируют внешнее безразличие к окружающим людям, отсутствие интереса к ним, плохо понимают состояние других людей, их переживания, не умеют сочувствовать. Их внутренний мир нередко наполнен различными фантазиями, какими-либо особенными увлечениями. Во внешних проявлениях своих чувств они достаточно сдержанны, не всегда понятны для окружающих, прежде всего для своих сверстников, которые их, как правило, не очень любят.

8. Эпилептоидный тип. Эти подростки часто плачут, изводят окружающих, особенно в раннем детстве. Такие дети, как отмечает Личко, любят мучить животных дразнить младших, издеваться над беспомощными. В детских компаниях они ведут себя как диктаторы. Их типичные черты — жестокость, властность, себялюбие. В группе детей, которыми они управляют, такие подростки устанавливают свои жесткие, почти террористические порядки, причем их личная власть в таких группах держится в основном на добровольной покорности других детей или на страхе. В условиях жесткого дисциплинарного режима они чувствуют себя нередко на высоте, стараются угождать начальству, добиваться определенных преимуществ перед сверстниками, получить власть, установить свой диктат над окружающими.

9. Истероидный тип. Главная черта этого типа — эгоцентризм, жажда постоянного внимания к собственной особе. У подростков данного типа нередко выражена склонность к театральности, позерству, рисовке. Такие дети с большим трудом выносят, когда в их присутствии кто-то хвалит их же товарища, когда другим уделяют больше внимания, чем им самим. Для них насущной потребностью становится стремление привлекать к себе внимание окружающих, выслушивать в свой адрес восторги и похвалы. Для этих подростков характерны претензии на исключительное положение среди сверстников, и, чтобы оказать влияние на окружающих, привлечь к себе их внимание, они часто выступают в группах в роли зачинщиков и заводил. Вместе с тем, будучи неспособными стать настоящими лидерами и организаторами дела, завоевать себе неформальный авторитет, они часто и быстро терпят фиаско.

10. Неустойчивый тип. Его иногда неверно характеризуют как тип слабовольного, плывущего по течению человека. Подростки данного типа обнаруживают повышенную склонность и тягу к развлечениям, причем без разбора, а также к безделью и праздности. У них отсутствуют какие-либо серьезные, в том числе профессиональные, интересы, они почти совсем не думают о своем будущем.

11. Конформный тип. Подростки данного типа демонстрируют конъюнктурное, а часто просто бездумное подчинение любым авторитетам, большинству в группе. Они обычно склонны к морализаторству и консерватизму, а их главное жизненное кредо — «быть как все». Это тип приспособленца, который ради своих собственных интересов готов предать товарища, покинуть его в трудную минуту, но, что бы он ни совершил, он всегда найдет «моральное» оправдание своему поступку, причем нередко даже не одно.

Следует отметить, что в процессе построения разнообразных психологических концепций характер нередко связывают с темпераментом, а в некоторых случаях и смешивают эти понятия.

Несмотря на то, что акцентуация характера не является психиатрическим диагнозом, для врача важно констатировать тип акцентуации у пациентов, поскольку она может оказывать влияние на возникновение и динамику определенных физических и психических расстройств. Механизмы и варианты подобных расстройств подробно обсуждаются в главе, посвященной соматопсихическим и психосоматическим взаимоотношениям.

С психопатическими личностями в качестве пациентов встречаются врачи самых разных специальностей. Поэтому оценка врачом характерологических особенностей больного, возможного реагирования и форм поведения поможет ему лучше разобраться в картине заболевания и найти подход к нему в процессе обследования и лечения. Знание законов формирования личности позволяет врачу в известной мере исправлять ее аномальные качества, прибегая к оптимальным приемам психотерапии и воспитания. Особенно это важно в работе врачей педиатров.

Богатство индивидуальности и разнообразие личностных особенностей обусловливают многообразие взаимоотношений между больным и врачом. Личностные качества пациента и врача могут способствовать их взаимопониманию, а в случае аномальных отклонений становиться существенным тормозом в налаживании и закреплении отношений врач—больной. Знание особенностей личности больного и его родственников позволяет правильно построить беседу и отношения с ними, определить характер внутренней картины болезни, спланировать психотерапевтическую

тактику.

Большинство людей склонно идеализировать собственную личность, приукрашивать свои поступки, а у психопатов критика к своему поведению часто не достаточна. В клинической практике оценка характера и личности больного проводится на основании наблюдения за его поведением, высказываниями, самооценкой, а также сведениями, полученными от родственников, медицинского персонала, соседей по палате и др. Поэтому врач должен не только теоретически (изучая специальную литературу), но и практически, в повседневном общении с больным, постоянно изучать его характер и личность, уметь подмечать те особенности индивидуальности, которые обеспечат максимальное проникновение в мир его болезненных переживаний, что позволит оказать своевременную и, по возможности, более совершенную помощь страдающему человеку. В то же время нужно не менее тонко подмечать сохранные, здоровые установки личности и разумно использовать их для коррекции аномальных проявлений.

Знание особенностей собственных темперамента, характера и личности поможет студентам и врачам строить отношения с пациентами, коллегами и медицинским персоналом. Умение контролировать свои эмоции и высказывания, занятия самовоспитанием являются важными составляющими профессионализма врача, успешности его лечебно-диагностической работы, гармоничности отношений с пациентами и коллегами.

Внутренняя картина болезни - субъективное восприятие заболевания пациентом. Основные сферы внутренней картины болезни: сенсорная, эмоциональная, волевая, рационально- информативная. Роль особенностей клинических проявлений заболевания, тяжести хода и прогноза. Преморбидные особенности личности (возраст, темперамент, акцентуация характера, степень чувствительности к стрессу). Типы больных. Классификация основных типов отношения к болезни (гармоничный, анозогностический, ипохондрический, депрессивный, пренебрежительный, нозофобный, нозофильний, утилитарный и д.р),особенности поведения больных с такими типами реагирование на болезнь. Диагностика основних типов отношения к болезни. Дополнительные психодиагностические методики, трактовка результатов исследования.

Одна из основных проблем клинической психологии — реакция больного на свое заболевание. Психологическим аспектам соматического заболевания издавна придавалось большое значение многими классиками как зарубежной, так и отечественной медицины. Однако наиболее глубокое и всестороннее изучение данной проблемы началось с работ немецкого врача-интерниста А. Гольдшейдера (1926), описавшего ощущения, переживания и представления больного о своей болезни. Он назвал их аутопластической картиной заболевания. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: «сенситивный», основанный на ощущениях, и «интеллектуальный» — результат размышлений больного о своем физическом состоянии.

В отечественной медицине более пристальное внимание переживаниям и реакциям больного стало уделяться начиная с 50-х годов XX века. В 1944 г. вышла монография известного отечественного клинициста Р.А.Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», положившая начало всестороннему рассмотрению субъективного отражения болезни в психике человека. Внутренней картиной болезни (ВКБ) Лурия называл комплекс переживаний больного, связанных с заболеванием: общее самочувствие, ощущения, восприятие, эмоции, представления о болезни.

Предлагались и другие названия для обозначения субъективного отношения больного к своему заболеванию. Однако понятие «внутренняя картина болезни», несмотря на некоторую аморфность и чрезмерную насыщенность отдельными составляющими, по-прежнему является наиболее употребительным в отечественной медицине и клинической психологии. В настоящее время под ВКБ понимается субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будущего, а также типы реагирования на болезнь.

Психологом В.В.Николаевой дана систематика уровней отражения болезни в психике заболевшего человека:

• чувственный уровень, или уровень ощущений;

• эмоциональный, или аффективный, уровень, связанный с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

• интеллектуальный, или когнитивный, уровень, включающий представления, знания о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях, т.е. концепцию болезни, создаваемую больным;

• мотивационный, или поведенческий, уровень, включающий отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни, а также действия, направленные на возвращение здоровья.

Выраженность каждого из компонентов ВКБ, а также соотношения между ними могут быть различными. Например, возникновение боли воспринимается личностью как показатель физического неблагополучия. Кроме того, болевые ощущения могут оцениваться индивидом и как сигнал угрозы жизни или возможных негативных последствий в виде инвалидизации, изменения положения в семье, обществе. Однако, в зависимости от характера болевого синдрома, а также индивидуальных особенностей личности, в одних случаях может иметь место преувеличение значимости боли с выраженным страхом, отчаянием, чувством безнадежности, а в других — недооценка и попытка игнорирования болевых ощущений (так называемые «безболевые» формы инфаркта миокарда, язвы желудка, онкологических и других заболеваний).

Безусловно, в клинической практике чаще всего встречается адекватное отношение пациентов к болезни, но могут быть случаи, когда человек сознательно скрывает ее, диссимулирует в связи с особыми обстоятельствами (риск лишения работы, распада семьи и т.п.). Психотравмирующее воздействие соматического заболевания на личность больного может быть обусловлено как субъективно тяжелыми проявлениями болезни, так и представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность, и многими другими факторами.

Поэтому для правильной оценки ВКБ и оказания квалифицированной помощи больному необходимо знать основные факторы, определяющие ВКБ. Эти факторы могут быть разделены на следующие группы:

1) преморбидные биологические и личностные факторы;

2) характер заболевания и его возможные последствия;

3) социальное положение больного и влияние окружения;

4) медицинские факторы (условия диагностики и лечения).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: