Бронхогенная карцинома

65 – и летний мужчина поступает из-за головной боли и нарушений зрения на протяжении последних нескольких дней. Врач приемного покоя таже заметил набухание шейных вен и более темную окраску кожи лица и шеи. Пациент дезориентирован. На рентгенограмме груди масса в верхней доле правого легкого. Анализ крови выявил выраженную гиперкальцемию.

Бронхогенная карцинома – самая частая причина смерти от онкологических заболеваний среди мужчин и женщин. Общая пятилетняя выживаемость для мелкоклеточного рака 5 %, для немелкоклеточного 8 %.

Этиология. Девяносто процентов случаев возникновения бронхогенной карциномы как у мужчин, так и у женщин напрямую связаны с курением. У некурящих обычно развивается аденокарцинома.

Курение – главный фактор риска развития рака легких. У курильщиков шанс заболеть раком легких в 10 раз больше, чем у некурящих. Степень риска соотносится с интенсивностью курения (более 40 пачек в год повышает риск в 60 – 70 раз). Контакт с асбестом увеличивает риск развития бронхогенной карциномы в 75 раз.

Все виды рака легких ассоциированы с курением.

Скрининг-тестов для выявления рака легких в настоящее время не существует.

Патологическая анатомия. Самые распространенные виды рака легких – это аденокарцинома (по данным некоторых исследований около 40 %) и сквамозно-клеточная карцинома.

• Сквамозно-клеточная карцинома обычно расположена центрально. Связана с развитием кавитаций. Сквамозно-клеточная карцинома обычно метастазирует в лимфоузлы корня легкого и средостения. Этот вид рака сопровождает гиперкальцемия из-за секреции паратиреоид-подобного гормона.
• Мелкоклеточная карцинома также расположена центрально. Это быстрорастущая опухоль, рано дает отдаленные метастазы в печень, надпочечники, мозг, кости. Ранняя диагностика не улучшает прогноз. С мелкоклеточной карциномой связан синдром Итона-Ламберта, синдром неадекватной секреции АДГ и другие паранеопластические синдромы. Мелкоклеточная карцинома также чаще других приводит к синдрому верхней полой вены.
• Крупноклеточная карцинома располагается на периферии. На поздних стадиях эта карцинома может метастазировать в отдаленные органы. На ранних стадиях также бывает кавитация.
• Аденокарцинома – периферически расположенная опухоль. Активно метастазирует в те же органы, что и мелкоклеточная карцинома. Бронхоальвеолярная карцинома – подтип аденокарциномы, это низкодифференцированная опухоль, которая может быть одиночной или множественной. Причиной развития может быть асбестоз, обычно после латентного периода в 30 лет. При аденокарциноме наблюдают плевральные выпоты с высоким уровнем гиалуронидазы. Для постановки диагноза нередко требуется торакотомия и биопсия плевры.

Симптомы. На момент постановки диагноза самым частым симптомом является кашель (74 %). У 68 % пациентов наблюдается потеря веса. Одышка у 58 %. К другим проявлениям бронхогенной карциномы относятся кровохарканье, боль в груди и рецидивирующие пневмонии (постобструкционная пневмония).

Охриплость голоса свидетельствует о неоперабельности опухоли.

Диагностика. Диагноз можно поставить на основании цитологического исследования мокроты, наиболее информативно это исследование при сквамозно-клеточной карциноме (более 80 %) из-за ее центрального расположения. Бронхоскопия наилучший метод при центральных опухолях (90 % эффективность), также помогает установить стадию. Игловая аспирационная биопсия хороша для периферических узлов, аспирация плеврльной жидкости бывает информативна в 40 – 50 % случаев. Для диагностики медиастинальных опухолей применяют медиастиноскопия.

• Обследование при одиночном узле в легких на рентгенограмме. Около 75 % одиночных узлов в легких доброкачественны. Если в анмнезе был рак, то этот процент снижается до 25 %.

Признаки доброкачественности узла: возраст меньше 35 лет, некурящий, узел менее 2 см, гладкие четкие края, характерная для доброкачественных поражений кальцификация и отсутствие изменений по сравнению со старыми снимками. Если риск бронхогенной карциномы низок, то пациента просто наблюдают. При высокой степени риска узел удаляют и проводят биопсию. Мишеневидные поражения бывают при гранулематозах. Поражения в виде попкорна наблюдают при гамартомах.

• Обследование пациента с плевральным выпотом и узлом на рентгенограмме. Около 90 % опухолей, сопровождающихся выпотом, неоперабельны. Обычно это аденокарциномы. Признаки ателектазирования на снимке говорят о центральной обструкции дыхательных путей.

Лечение. К признакам нерезектабельной опухоли относятся боль в костях или другие внелегочные метастазы, потеря более 10 % массы тела, проявления со стороны ЦНС (лечат химио- или радиотерапией), синдром верхней полой вены, охриплость голоса, медиастинальная аденопатия на противоположной стороне, дыхательный объем здорового легкого менее 800 мл, стадия опухоли М1, вовлечение трахеи, пищевода, перикарда или грудной стенки.

Мелкоклеточную карциному лечат химиотерапией, комбинация выбора этопозид и цисплатин. Хирургическое лечение для этого вида опухолей не показана. При немелкоклеточных опухолях применяют химиотерапию и радиотерапию или комбинацию циклофосфамида, адриамицина и препаратов платины. При выпотах проводят склерозирование плевры с помощью тетрациклина. Осложнения лечат с помощью радиотерапии, которая в большинстве случаев носит паллиативный характер.

Прогноз. Наилучший прогноз при удачной резекции сквамозно-клеточной карциномы

(30 – 35 %). При крупноклеточной карциноме и аденокарциноме прогноз 25 %. Наихудший прогноз при мелкоклеточной карциноме.

Ответы на задачи этой главы

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: