Дренажное положение придается пациенту с целью

1) снижения лихорадки;

2) уменьшения одышки;

3) расширения бронхов;

4) облегчения отхождения мокроты.

87. Время использования кислородной подушки при ее полном заполнении составляет:

1) 4–7 мин;

2) 10–15 мин;

3) 20–30 мин;

4) 1,5–2 ч.

88. Ото– и нефротоксичность характерна для антибиотиков следующих групп:

1) аминогликозиды (гентамицин, амикацин);

2) карбапенемы (дорипенем, эртапенем);

3) макролиды (эритромицин, ровамицин);

4) цефалоспорины (цефазолин, максипим).

89. Антибиотик тиенам для лечения госпитальной пневмонии следует вводить:

1) внутривенно болюсно;

2) внутривенно капельно в течение 20 мин;

3) внутривенно капельно медленно не менее 60 мин;

4) внутримышечно.

90. К побочным эффектам антибиотика меропенем для лечения госпитальной пневмонии относятся:

1) псевдомембранозный колит;

2) ангионевротический отек;

3) анафилактические реакции;

4) кандидоз полости рта и вагинальный кандидоз.

91. Возможные нежелательные реакции при использовании цефалоспоринов:

1) аллергические реакции;

2) повышенная кровоточивость;

3) псевдомембранозный колит;

4) повышение уровня трансаминаз и холестаз.

92. Пациент занимает вынужденное положение – лежа на больной сторонепри:

1) бронхите;

2) бронхиальной астме;

3) бронхоэктатической болезни;

4) сухом плеврите.

93. Применение при лечении госпитальной пневмонии антибиотика цефоперазон (сульперазон) может вызвать развитие следующих нежелательных реакций:

1) диареи;

2) повышения уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы в крови;

3) повышенной кровоточивости;

4) кандидоза полости рта и вагинального кандидоза.

94. Применение при лечении госпитальной пневмонии антибиотика тиенам нежелательно у пациентов:

1) пожилого возраста;

2) с почечной недостаточностью;

3) синсультом и черепно‑мозговой травмой;

4) эпилепсией.

95. Применение при лечении госпитальной пневмонии антибиотика цефепим (максипим) не желательно у пациентов:

1) пожилого возраста;

2) сотягощенным аллергологическим анамнезом;

3) синсультом и черепно‑мозговой травмой;

4) эпилепсией.

96. Ятрогенные поражения плевры могут быть связаны с применением лекарственных препаратов:

1) кордарон (амиодарон);

2) метотрексат;

3) метронидазол;

4) миноксидил.

97. Показаниями к проведению хирургического вмешательства при пневмотораксе являются:

1) отсутствие расправления легкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

2) двусторонний спонтанный пневмоторакс;

3) контралатеральный пневмоторакс;

4) спонтанный гемопневмоторакс.

98. К преимуществам небулайзерной терапии относятся:

1) возможность доставки большой дозы препарата;

2) отсутствие необходимости координировать вдох и высвобождение препарата;

3) возможность использования при тяжелых состояниях;

4) возможность использования в раннем возрасте.

99. Характер и консистенция мокроты при обострении бронхоэктатической болезни:

1) вязкая «стекловидная»;

2) слизистая, в количестве до 50 мл;

3) «ржавая»;

4) гнойная, в количестве от 100 до 500 мл;

5) трехслойная.

100. Эффективность примененного при лечении пневмонии антибиотика оценивается в течение:

1) 2–3 сут лечения;

2) 4–6 сут лечения;

3) 6–7 сут лечения;

4) 7–10 сут лечения;

5) 10–14 сут лечения.

Задачи

Задача 1.

Пациентка 38 лет, в течение длительного времени страдающая бронхиальной астмой, отметила повышение АД до 160 / 100 мм рт. ст. и увеличение массы тела. Появление этих проблем связала с приемом преднизолона в суточной дозе 15 мг (3 таблетки) и без консультации с врачом прекратила его прием. На следующий день после прекращения принятия препарата возобновились приступы удушья. Была госпитализирована. Ночью в стационаре развился приступ удушья.

При осмотре: положение вынужденное, сидя с опорой руками о край кровати; возбуждена, говорит отдельными фразами; дыхание шумное, выдох затруднен, дистанционные свистящие хрипы. АД 160 / 95 мм рт. ст., ЧСС – 99 уд./мин, частота дыхания 22 в мин. В домашних условиях купирует приступы дозированным аэрозолем сальбутамола. В данный момент имеет препарат с собой.

1. Определите степень тяжести обострения бронхиальнойастмы.

2. Сформулируйте возможные причины обострения.

3. Составьте план лечебных мероприятий.

Задача 2.

Пациент 32 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение сжалобами на кашель сотделением мокроты «ржавого» цвета, боль при дыхании и кашле под правой лопаткой, головную боль, чувство жара в теле.

Из анамнеза: болен 2 дня. Заболевание началось остро, с озноба, повышения температуры до 39,2 °C.

При осмотре: пациент возбужден, обеспокоен кровохарканьем, предполагает, что у него туберкулез легких. Состояние средней тяжести. Температура тела 38,5 °C. Лежит на правом боку, дыхание поверхностное. ЧД 24 в мин, ЧСС 104 в мин, АД 95/65 мм рт. ст.

1. Определите диагноз и план обследования.

2. Сформулируйте тактику ведения и назначения.

Задача 3.

Пациент 58 лет доставлен в приемное отделение родственниками в связи с внезапно начавшимся около часа назад выделением крови при кашле.

Из анамнеза: последние 3–4 месяца беспокоят общая слабость, кашель сотделением небольшого количества мокроты, периодически с прожилками крови.

При осмотре: пациент испуган, возбужден, считает, что умирает. Кашель частый, при каждом кашлевом толчке выделяется алая пенистая кровь. Кожа и слизистые бледные. ЧД 28 в мин, дыхание периодически клокочущее. ЧСС 104 в мин, АД 100 / 70 мм рт. ст.

1. Назовите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Сформулируйте предположительный диагноз.

3. Составьте план лечебных мероприятий.

Задача 4.

Пациент 47 лет, страдающий бронхиальной астмой, доставлен в приемное отделение бригадой скорой помощи.

Из анамнеза: болен около 3 лет. Последнее время приступы были редкими на фоне применения альдецина. Неделю назад заболел респираторно‑вирусной инфекцией, приступы стали ежедневными до 3–4 раз в сут, усилился и стал приступообразным непродуктивный кашель. В связи с этим стал многократно в течение дня использовать ингаляции сальбутамола, который в настоящее время перестал помогать.

При осмотре: состояние тяжелое, пациент встревожен, возбужден, пытается глубоко дышать, говорит отдельными словами. Положение вынужденное: сидя с опорой рук о спинку кровати. Дыхание шумное, выдох свистящий, резко затруднен и удлинен. Бледный диффузный цианоз, набухание шейных вен, ЧД 32 в мин, дыхание периодически клокочущее. ЧСС 124 в мин, АД 90 / 60 мм рт. ст.

1. Какое неотложное состояние развилось у пациента?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Составьте план обследования и лечебных мероприятий.

Задача 5.

Пациентка 43 лет госпитализирована в пульмонологическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на кашель с мокротой желтого цвета, одышку, сердцебиение, повышение температуры более 39 °C.

Из анамнеза известно, что 9 дней назад в многопрофильном стационаре была произведена эндоскопическая холецистэктомия по поводу ЖКБ. Начиная с 3‑го дня после операции отмечалось повышение температуры до 37,5 °C, однако в связи с семейными обстоятельствами выписана на 7‑й день после операции с сохраняющимся субфебрилитетом. Отмечает резкое ухудшение общего самочувствия накануне, появление кашля смокротой, повышение температуры до 39,4 °C.

При осмотре: живот мягкий, безболезненный, ЧД 32 в мин, ЧСС 128 в мин, АД 85 / 55 мм рт. ст.

При рентгенологическом исследовании: локализованная инфильтрация легочной ткани в нижней доле правого легкого, плеврит, в общем анализе крови – лейкоцитоз 16 · 10⁹/л.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план лечебных мероприятий.

Задача 6.

Пациент 27 лет во время тяжелой физической нагрузки отметил возникновение острой боли в правой половине грудной клетки, усиливающейся при дыхании, кашле; дыхание затруднено из‑за болей.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной бледен, лицо сцианотичным оттенком, капли пота на лбу, набухшие шейные вены. Телосложение астеническое. Пациент пониженного питания, ИМТ = 20. Имеются признаки дисплазии соединительной ткани: долихостеномелия, воронкообразная деформация грудной клетки 1‑й степени, правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1‑й степени, неправильный прикус. Дыхание поверхностное из‑за болей, учащенное до 28 в мин. Движения грудной клетки асимметричны. При перкуссии определяется тимпанический звук над правой половиной грудной клетки. При аускультации: резко ослабленное дыхание справа. Пульс учащенный – до 112 в мин, слабый. АД 90 / 50 мм рт. ст.

1. Каков предварительныйдиагноз и предрасполагающие факторы заболевания?

2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту в первую очередь?

3. Определите лечебную тактику.

Задача 7.

Пациентка 62 лет жалуется на одышку, чувство нехватки воздуха, боль за грудиной.

Анамнез заболевания: с 30 лет страдает инфекционно‑аллергической бронхиальной астмой. В течение последних 5 лет периодически появляются отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье. Состояние ухудшилось 2 ч назад, когда появилась выраженная одышка в покое, чувство нехватки воздуха, сдавливающая боль за грудиной.

Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопное. Диффузный цианоз, выраженный акроцианоз. Набухшие шейные вены. Грудная клетка бочкообразной формы. Выбухают надключичные ямки. Перкуторно: над легкими коробочный звук. При аускультации: дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 116 в мин, симметричен на обеих руках. Видна пульсация в эпигастральной области. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. Печень на 2,5 см выступает из‑под края реберной дуги, плотная, болезненная. Отеки ног в области лодыжек и до середины голеней.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение.

Задача 8.

Пациент 45 лет, шахтер, доставлен в отделение пульмонологии машиной «скорой помощи». При поступлении жалуется на резкую одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке.

Анамнез заболевания: заболел 2 ч назад на работе; в момент поднятия тяжести возникла резкая боль в левой половине грудной клетки, кашель. Боль быстро уменьшилась, но начала нарастать одышка, слабость, появилось головокружение, бледность кожи, холодный пот, цианоз видимых слизистых.

Объективно: при перкуссии обнаруживается тимпанит над всей поверхностью левой половины грудной клетки; дыхание слева не прослушивается; определяется смещение сердца вправо. Пульс 120 уд. / мин, слабого наполнения. Тоны сердца глухие.

На ЭКГ – снижение амплитуды зубцов Т.

1. Поставить предварительныйдиагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Консультация каких специалистов необходима для уточнения диагноза и определения дальнейшейлечебнойтактики?

Задача 9.

Пациентка 36 лет обратилась к стоматологу с жалобами на отечность, гиперемию, чувство жжения слизистой оболочки полости рта. При беседе с пациенткой врач‑стоматолог обратил внимание на охриплость голоса. При осмотре выявлен выраженный орофарингеальный кандидоз. Из анамнеза известно, что страдает бронхиальной астмой и регулярно пользуется ингаляционным ГКС альдецином.

Какие рекомендации пациентке может дать врач‑стоматолог?

Ответы на тестовые задания

Ответы к задачам

Задача 1.

1. Вероятнее всего, больная страдает персистирующей БА средней степени тяжести, возможно, тяжелой, так как принимала перорально глюкокортикостероиды. Наличие ежедневных симптомов, влияние обострения на физическую активность и сон, наличие ночных симптомов чаще 1 раза в неделю, ежедневный прием β₂‑агонистов короткого действия свидетельствуют о персистирующей бронхиальной астме среднетяжелого течения. Обострение следует расценить как обострение средней тяжести, так как больная возбуждена, говорит отдельными фразами, наличествуют дистанционные хрипы, ЧСС повышена до 100 уд. / мин, дыхание учащенное, до 22 в мин.

2. Причиной развития обострения явилась резкая отмена приема пероральных глюкокортикостероидов.

3. Тактика ведения и назначения:

1) Купирование приступа БА лучше проводить с помощью небулайзера, который обычно имеется в стационаре. Если в стационаре нет небулайзера, можно прибегнуть к ингаляции сальбутамола. Если больная уже сделала 4–6 ингаляций за сутки, ввести болюсом в/в эуфиллин 10 мл.

2) Возобновить прием ГКС перорально (в данном случае преднизолон) – одномоментно до 6 таблеток (30 мг).

3) Проводить контроль АД. Подобрать антигипертензивный препарат.

4) Подобрать базисную терапию бронхиальной астмы. По возможности перевести пациентку с пероральных на ингаляционные ГКС. Предложить бронхолитик длительного действия (например, сальметерол). Допустимо применение комбинированного препарата (серетид, фостер, симбикорт).

5) Провести беседу с пациенткой о заболевании, объяснить недопустимость самостоятельной резкой отмены ГКС, направить на обучение в «астма‑школу».

Задача 2.

1. Диагноз: Внебольничная пневмония средней степени тяжести, вероятнее всего вызванная Str. pneumonia. Кровохарканье. ДН‑1.

В плане обследования обязательны общий анализ крови и рентгенография легких для определения локализации, стадии и распространенности пневмонической инфильтрации.

2. Молодые пациенты с пневмонией средней степени тяжести могут лечиться амбулаторно, однако в данном случае в связи с кровохарканьем показана госпитализация. Назначения: постельный режим, обильное щелочное питье, лечебное питание спреобладанием белков, цефазолин по 1,0 г 2 раза в день в/м, амбросан внутрь, гемодез в/в капельно.

Задача 3.

1. У пациента развилось легочное кровотечение.

2. С учетом возраста пациента и короткого бронхолегочного анамнеза (3–4 мес.) к числу наиболее вероятных причин, вызвавших кровохарканье и легочное кровотечение, относятся туберкулез легких и рак легкого. Провести дифференциальный диагноз после остановки кровотечения следует в первую очередь между этими заболеваниями.

3. План лечебных мероприятий: успокоить пациента, усадить (профилактика аспирации), посоветовать по возможности сдерживать кашель, дать лоток для сплевывания (для последующего уточнения объема кровопотери). Гемостатические препараты вводить в/в: дицинон болюсом, аминокапроновую кислоту капельно. Подготовить пациента к неотложной бронхоскопии для остановки кровотечения. Взять общий анализ крови (сэритроцитами, гематокритом, тромбоцитами, ретикулоцитами) для определения степени кровопотери и тяжести развившейся анемии. При потере 2 л крови и более показана гемотрансфузия. После остановки кровотечения приступить к лечению основного заболевания.

Задача 4.

1. У пациента развилось тяжелое обострение бронхиальной астмы с признаками сердечной недостаточности. Бледный диффузный цианоз и набухание шейных вен стахикардией 124 в мин, гипотонией 90 / 60 мм рт. ст. и периодически клокочущее дыхание указывают на сердечную недостаточность как правого, так и левого желудочков. С учетом астматического анамнеза и обострения бронхиальной астмы на текущий момент становятся понятными причины правожелудочковой недостаточности у больного. Развитие левожелудочковой недостаточности у пациента, по‑видимому, связано с недиагностированным сопутствующим вирусным миокардитом.

2. Диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, среднетяжелое течение, тяжелое обострение. ДН – III. Вирусный миокардит? ХСН – IIБ. ФК – III.

3. Показано наблюдение за пациентом: аускультация легких, контроль ЧД, ЧСС, АД, измерение ОФВ₁ или ПС, анализ газов артериальной крови (PaO₂, PaСO₂ и SaO₂).

Назначения в стационаре:

– оксигенотерапия (увлажненный кислород 1–4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури – титровать до SaO₂ > 90 %);

– бронхолитические препараты (через небулайзер β₂‑агонисты в растворах: сальбутамол 2,5 мг или фенотерол 1,0 мг каждые 20 мин в течение часа; через небулайзер антихолинергический препарат: раствор ипратропиума бромида 0,5 мг или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4–6 ч);

– противовоспалительные препараты ГКС: системные ГКС (преднизолон) 90–120 мг / сут в/в или 30 мг per os, а также ГКС в растворах или суспензиях через небулайзер: будесонид 1–2 мг каждые 8 ч.

При появлении заторможенности, признаков спутанного сознания, отсутствия речи, появлении парадоксального дыхания, исчезновения свистящих хрипов и появления участков «немого легкого» при аускультации, появлении брадикардии, снижении ПСВ ниже 33 % состояние должно быть расценено как жизнеугрожающее и пациент должен быть переведен в отделение интенсивной терапии.

Задача 5.

1. Диагноз: Внутрибольничная (госпитальная) пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение. Правосторонний плеврит.

2. Показана госпитализация в связи с тяжестью состояния: высокая фебрильная температура – почти 40 °C, тахикардия 128 / мин, гипотония 85 / 55 мм рт. ст., лейкоцитоз 16 · 10⁹/л.

Назначения: тиенам в/в по 1 г через 6 ч, амбросан внутрь, эуфиллин в/в капельно, гемодез в/в капельно.

Задача 6.

1. Диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс. ДН‑2. Предрасполагающим фактором следует считать наследственную дисплазию соединительной ткани, проявлениями которой являются астеническое телосложение, долихостеномелия, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз позвоночника, неправильный прикус.

2. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя при вертикальном положении больного). Должны увидеть просветление в верхних участках грудной полости – свободный воздух. При клапанном напряженном пневмотораксе легкое сдавлено, может наступить острая дыхательная недостаточность.

3. Больному показана госпитализация в торакальное отделение стационара круглосуточного пребывания. Тактика лечения зависит от объема пневмоторакса. Выделяют следующие этапы ведения пациентов с пневмотораксом: наблюдение и кислородотерапия, простая аспирация, установка дренажной трубки, химический плевродез, хирургическое лечение.

Задача 7.

1. Диагноз: Персистирующая БА, смешанная (инфекционно‑аллергическая), тяжелое течение, тяжелое обострение. ХОБЛ. Эмфизема легких. ДН – III. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН – IIБ. ФК III–IV. Синдром стенокардии (грудная жаба Катча).

2. Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенной вентиляции и снижение легочной гипертензии. Главное место занимает оксигенотерапия под контролем газов крови и кислотно‑щелочного состояния крови.

Базисная терапия: бронхолитиками (β₂‑агонист продленного действия сальметерол или формотерол в сочетании с ингаляционными ГКС).

Снижение давления в легочной артерии достигается назначением аминофиллина (эуфиллин 10 мл в/в), нитратов (моносан по 20 мг на прием), антагонистов кальция (кордипин XL или верапамил по 40 мг 3 раза в день при усилении тахикардии на группу кордипина). Показаны также антикоагулянты (гепарин по 20 тыс. ед./сут) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сут при отсутствии противопоказаний).

Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности проводится диуретиками: верошпирон по 1000 мг/сут в сочетании с фуросемидом 40 мг утром.

Задача 8.

1. Диагноз: Левосторонний напряженный спонтанный пневмоторакс. ДН – III. Острое легочное сердце.

Предрасполагающим фактором, с учетом профессионального анамнеза, может являться пневмокониоз.

2. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки (оптимальная проекция – переднезадняя, при вертикальном положении больного). Для уточнения объема пневмоторакса может потребоваться проведение компьютерной томографии.

3. Для определения тактики ведения пациента требуются консультация торакального хирурга и госпитализация в торакальное отделение. С учетом профессионального анамнеза необходима консультация профпатолога.

Задача 9.

Стоматологу необходимо обратить внимание пациентки на то, что полоскание рта и ротоглотки непосредственно после ингаляции позволяет уменьшить вероятность развития орофарингеального кандидоза. Также врачу‑стоматологу целесообразно рекомендовать пациентке обратиться к пульмонологу, поскольку на выраженность местных побочных эффектов влияет правильная техника ингаляции, использование спейсера или ингалятора более совершенной конструкции (порошковый ингалятор или небулайзер), чем используемый пациенткой дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) альдецин.

Литература

Основная

Внутренние болезни В 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова: учебник для вузов. – М.: ГЭОТАР‑Медиа, 2009. – Т. 1. – 672 с.

Внутренние болезни В 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова: учебник для вузов. – М.: ГЭОТАР‑Медиа, 2009. – Т. 2. – 592 с.

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пересмотр 2011 г.: пер. с англ. – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 108 с.

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD). Пересмотр 2011 г.: пер. с англ. – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 80 с.

Клинические рекомендации. Пульмонология / под общ. ред. А. Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР‑Медиа, 2009. – 330 с.

Стрюк Р. И., Маев И. В. Внутренние болезни: учебник для вузов. – М.: ГЭОТАР‑Медиа, 2008. – 490 с.

Дополнительная

Виноградов А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: справочное руководство для врачей. – 3‑е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001. – 606 с.

Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов / Д. И. Трухан, И. А. Викторова, Л. Ю. Трухан. – М.: Практическая медицина, 2012. – 208 с.

Моисеев В. С. Внутренние болезни сосновами доказательной медицины и клинической фармакологией: руководство для врачей / В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеев. – М.: ГЭОТАР‑Медиа, 2008. – 828 с.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. – М.: Боргес, 2002. – 115 с.

Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения: учеб. пособие / Д. И. Трухан, И. А. Викторова. – Ростов‑на‑Дону: Феникс, 2007. – 224 с.

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. А. Г. Чучалина. – М.: Литтерра, 2007. – 543 с.

Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Р. М. Хаитова. – М.: Литтерра, 2007. – 502 с.

Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. – М., 2005. – 1008 с.

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII. – М.: Эхо, 2007. – 1008 с.

Шулутко Б. И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. – 4‑е изд. – СПб.: Элби‑СПб, 2007. – 698 с.

Интернет‑ресурсы: www. pulmonology.ru, www.ginasthma.org, www. klinrek.ru, www.consilium‑medicum.com, www.remedium.ru, www.rmj.ru, www.medi.ru, www.medvestnik.ru, www.vidal.ru

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: