Жалобы больного при поступлении в клинику.

Сначала нужно перечислить и подробно описать ведущие жалобы, т.е. те, которые с большой вероятностью указывают на поражение той или иной системы организма или тяжесть состояния. Затем перечисляются остальные, так называемые общие жалобы.

История настоящего заболевания.

В этом разделе истории болезни необходимо изложить последовательность развития заболевания от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. В случае хронического заболевания, имеющего длительную историю, можно дать полную картину его течения с подробным описанием (в хронологическом порядке) динамики процесса, его периодичность, сезонность или непрерывный, нарастающий (прогрессирующий) характер, последовательность появления жалоб и их динамику. Причем, очень важным является выяснение срока начала болезни. В случае госпитализации (в прошлом) необходимо указать проводившиеся диагностические и лечебные мероприятия, динамику состояния больного во время стационарного лечения, применяемые медикаменты, их эффективность, диагноз при выписке, а так же результат лечения (состояние больного улучшилось, ухудшилось, осталось без изменения). При повторных госпитализациях важным являются не только их даты, но и состояние больного (имеются в виду его жалобы, приведшие к стационарному лечению). Если заболевание привело к инвалидности, необходимо указать дату ее получения. Особенно подробно необходимо остановится на вероятной причине последнего ухудшения состояния больного, приведшей к настоящей госпитализации в клинику или вынудившей обратиться к врачу.

История жизни больного.

Этот раздел истории болезни представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую по главным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество. Зрелый возраст).

Родился ли в срок, возраст родителей и их здоровье при рождении ребенка. Каким по счету был ребенком в семье, вскармливался ли молоком матери или искусственно, не отставал ли в физическом и умственном развитии от сверстников. В каком возрасте начал ходить. Говорить. Не было ли рахита. Когда начал учиться. Легко или трудно было учиться Сколько классов окончил. С какого возраста начал трудовую деятельность. Профессия. В случае перемены профессии указать причины. Уточнить служил ли в рядах Вооруженных сил. Социально - бытовые условия (если они менялись, то указать причину их смены). Для женщин: когда начались менструации, их характер (длительные. Обильные, регулярные). Когда кончились менструации, течение климактерического периода. Количество беременностей, родов были ли выкидыши, медицинские аборты (их число). Сколько живых детей в настоящее время, их здоровье. Если дети умирали, в каком возрасте, причина смерти.

Семейный анамнез.

Женат, замужем (с какого возраста). Численность семьи и общий бюджет, обстановка в семье. Бытовые условия: жилплощадь, этаж, отопление (печное, центральное), сырость.

Характер питания: регулярность, частота приема пищи, соблюдает ли диету, питается дома или в столовой.

Режим внерабочего времени.

Личная гигиена тела. Уделяет ли время для отдыха. Длительность пребывания на воздухе. Занимается ли физкультурой и спортом (регулярно, эпизодически, каким видом спорта). Санитарная характеристика работы: рабочее помещение (отапливаемое или нет), размеры, освещение, вентиляция, имеются ли вредные моменты работы.

Режим трудовой деятельности: продолжительность рабочего дня, наличие перерывов во время работы, работа дневная или ночная.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, табаком, чаем, кофе. Употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания.

Заболевания рассматриваются в хронологическом порядке, причем нельзя довольствоваться одним сообщением больного, что он болел тогда – то тем или иным заболеванием. Необходимо расспросить подробнее о картине заболевания, с одной стороны, чтобы убедиться в том, что оно соответствует указанному заболеванию, с другой стороны, для оценки тяжести заболевания. Указать, в каком возрасте перенес каждое заболевание или операцию.

Аллергологический анамнез.

Отмечается ли непереносимость медикаментов (каких, чем это проявляется) и других лечебных средств, пищевых продуктов, запахов растений и др. были ли прежде кожные аллергические сыпи, отек Квинке, крапивница, сенная лихорадка, удушье, анафилактический шок при соприкосновении с теми или иными растительными. Пищевыми, лекарственными веществами после вливаний вакцины, сыворотки, аллергические реакции на переливание крови и кровезаменителей, особенно у беременных женщин (преждевременные роды, желтуха новорожденных и др.).

Наследственность.

Подробно собираются сведения о здоровье родственников: деда, и бабки со стороны отца, деда и бабки со стороны матери, братьев, сестер мужа или жены, детей в порядке старшинства. По отношению к каждому из этих лиц необходимо расспросить о состоянии здоровья. В случае смерти необходимо расспросить, каково было здоровье при жизни и от какого заболевания умер.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: