Проблемно-ситуационные задачи. Беременная И.А, 24 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря.

АКУШЕРСТВО

Задача 1

Беременная И.А, 24 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря.

Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Перечислите сроки беременности по высоте стояния дна матки.

3. Определите положение, позицию и предлежащую часть плода.

4. Продемонстрируйте технику наружного акушерского исследования (приемы Леопольда).

Эталон ответа:

1. Объективно: Пальпация живота (живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части.). Измерение окружности живота, сердцебиения плода (Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд./мин., слева ниже пупка).

2. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности:

16 недель - дно матки находится на середине между пупком и верхним краем симфиза.

20 недель - дно матки находится на два поперечных пальца ниже пупка

24 недели - дно матки находится на уровне пупка.

28 недель - дно матки находится на два поперечных пальца выше пупка.

32 недели - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.

36 недель - дно матки находится на уровне мечевидного отростка

40 недель - дно матки находится на середине между мечевидным отростком и пупком.

3. При наружном акушерском исследовании определяется - продольное положение, первая позиция плода. Предлежащей частью является головка плода.

4. Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда). При пальпации живота у беременной применяют последовательно 4 приема наружного акушерского исследования.

Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки и ту часть плода, которая находится у дна матки. С этой целью ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают и определяют уровень стояния дна матки и часть плода, расположенную у дна матки.

Второй прием служит для определения положения плода, позиции и ее вида. Обе руки располагают на боковых поверхностях матки и пальпацию частей плода проводят поочередно то одной, то другой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, а с противоположной мелкие части его - ручки и ножки.

Третий прием применяется для определения предлежащей части плода. Для этого правой рукой, расположенной над симфизом, охватывают предлежащую часть. Головка определяется в виде плотной круглой части. Отчетливо ощупывается ее “баллотирование”, если она подвижна над входом в малый Таз. При тазовом предлежании над симфизом прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы и четких контуров.

Четвертый прием дополняет третий и уточняет уровень стояния предлежащей части. Исследующий становится лицом к ногам беременной и, углубляя пальцы над симфизом, устанавливает отношение предлежащей части к входу в малый таз.

Задача 2

В машине скорой помощи роженица после очередной потуги родила доношенную девочку.

Через 10 мин. после рождения ребенка появилось кровотечение из половых органов, кровопотеря приблизительно - 100 - 150 мл. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 10 - 15 см, при потуживании удлиняется, при надавливании ребром ладони над симфизом не втягивается во влагалище.

Задания

1. Составьте план объективного обследования.

2. Перечислите признаки отделения плаценты от стенок матки у данной роженицы.

3. Определите тактику ведения третьего периода родов.

4. Продемонстрируйте технику приема последа.

Эталон ответа

1. Объективно: Оценка общего состояния (общее состояние удовлетворительное). Измерение АД, Пульса.

2. Признаки отделения плаценты от стенок матки:

- лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опустилась на 1,0 – 1,5 см, при потуживании удлиняется –признак Альфельда

- при надавливании ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается во влагалище – признак Кюстнера-Чукалова

3. Тактика ведения третьего периода родов:

- опорожнить мочевой пузырь катетером,

- следить за АД, пульсом, общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов, признаками отделения плаценты, за кровопотерей.

4. При наличии признаков отделения плаценты роженица должна потужиться. Фельдшер придерживает пуповину с лигатурой и одновременно подтягивает, перемещая ее кзади и по родовой оси таза слегка кпереди. При рождении плаценты фельдшер захватывает ее обеими руками и медленно вращает в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек, что способствует постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Чтобы убедиться в целостности последа, его тщательно осматривают. Вначале осматривают плодовую и материнскую поверхности плаценты, а затем околоплодные оболочки.

ГИНЕКОЛОГИЯ

Задача №1

К фельдшеру на ФАП обратилась больная 49 лет.

Жалобы: на плохое самочувствие, бессонницу, потливость, приступы приливов жара, которые повторяются до 15 раз в сутки.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было двое родов, 2 медицинских аборта, которые прошли без осложнений. Менструальный цикл установился в 13 лет, был регулярным до 47 лет. В последние два года менструации стали короткими, редкими, нерегулярными. Больную стали беспокоить головные боли, нарушился сон, появились приступы болей за грудиной по типу " стенокардии", приступы приливов жара.

Задания.

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите необходимое исследование.

3. Продемонстрируйте технику биопсии.

Эталон ответа:

1. Объективно: Оценка состояния (общее состояние удовлетворительное). Измерение температуры, АД (повышенное), пульса (ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения). Аускультация сердца, легких (Тоны сердца приглушены. В легких патологии не выявлено). Пальпация живота (Живот мягкий, безболезненный).

2. Бимануальное исследование: (наружные половые органы сформированы правильно, влагалище свободное, шейка обычной консистенции. Матка в antеvегsio - flexio, не увеличена, туго эластичной консистенции, безболезненна, подвижная. Своды свободные, придатки не определяются. Выделения светлые).

Диагноз: Климактерический синдром.

Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов:

- у больной имеются приступы приливов жара,

- приступы болей за грудиной по типу стенокардии, головные боли, нарушение сна.

3. Техника биопсии.

Биопсия - это прижизненное взятие кусочка ткани для последующего гистологического исследования при подозрении на злокачественный процесс.

В гинекологии ткань берут из шейки матки, влагалища и наружных половых органов.

Необходимы следующие инструменты: зеркала, пулевые щипцы, скальпель, корнцанг, конхотом, иглодержатель, игла, шовный материал.

Последовательность данной манипуляции.

1. Вводятся зеркала для обнажения шейки матки и влагалища.

2. Шейка захватывается в двух местах пулевыми щипцами так, чтобы этот участок, подлежащий биопсии, находился между этими пулевыми щипцами. Из подозрительного участка вырезают клиновидный кусочек, который должен содержать не только пораженную ткань, но и часть здоровой ткани. На рану накладывают узловатые кетгутовые швы, рану обрабатывают раствором спирта и йода. При использовании конхотома швы не накладывают.

Материал помещают в баночку с 4% раствором формалина.

В направлении на гистологическое исследование указывают: фамилию, возраст больной, адрес, клинический диагноз и направляемый материал.

Задача №2

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы: на зуд во влагалище, обильные бели.

Анамнез: менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, не замужем. Пять дней назад было случайное половое сношение.

Задания.

1. Составьте план объективного обследования.

2. Назовите дополнительные методы обследования.

3 Продемонстрируйте технику взятия мазка.

Эталон ответа:

1. Объективно: Оценка состояния (состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые. Внутренние органы без патологии). Осмотр половых органов: (наружные половых органы развиты правильно, малые половые губы и слизистая влагалища ярко гиперемирована, отечная, во влагалище обильные пенистые бели желто - зеленого цвета с неприятным запахом. Матка и придатки без особенностей).

Предположительный диагноз: Трихомонадный кольпит.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: заболевание возникло через 5 дней после случайного полового сношения, а также на основании жалоб и клинических признаков: зуд во влагалище, обильные пенистые бели, гиперемия и отечность слизистой влагалища.

2. Дополнительные методы исследования:

а) микроскопия патологического материала

б) посев на искусственные питательные среды.

3. Для взятия мазка женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазок из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют переднюю стенку влагалища, затем в мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана и легким поскабливанием получают материал, который наносят на предметное стекло в виде буквы "u". После взятия мазка из уретры во влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку матки и после протирания ватным шариком другим концом ложечки Фолькмана берут мазок из цервикального канала и наносят на предметное стекло в виде буквы "С". Из прямой кишки мазок наносят в виде буквы "r"

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят в виде буквы "v". Мазки высушивают и отправляют в лабораторию.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: