ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Расспрос гематологического больного: основные жалобы, их патогенез, значение анамнеза в диагностике болезней системы крови. Объективное обследование больного с заболеванием крови.Основные гематологические синдромы • Анемический • Геморрагический • Гемолитический • ДВС - синдром. Расспрос: жалобы больного 1.Астенический синдром - слабость, легкая утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, потеря трудоспособности могут быть проявлением анемий, лейкозов и миелоидной гипоплазии. При остро возникшем и обильном кровотечении (например, желудочно-кишечном) внезапно появляются резкая слабость, головокружение, наблюдается обморочное состояние. 2. Лихорадка. • Повышение температуры до субфебрильной, отмечается при гемолитических анемиях и В12-дефицитной анемии, что объясняется пирогенным действием продуктов распада эритроцитов. • Умеренная и высокая температура нередко отмечается при острых и хронических лейкозах, особенно при лейкемических формах. Причина лихорадки связана с массовым распадом лейкоцитов, при котором высвобождается большое количество пуриновых оснований, оказывающих пирогенное действие. Этим же объясняется повышенная потливость больных лейкозами. Температура может быть следствием некротически-язвенных процессов и присоединения вторичной инфекции, при лейкозах, особенно острых и в терминальной стадии хронических, а также при миелоапластическом синдроме (панмиелофтиз, агранулоцитоз). • При лимфогранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенным, на протяжении 8—15 дней повышением, а затем снижением температуры. 3.Кожный зуд. • При лимфогранулематозе мучительный кожный зуд может быть первым признаком болезни, нередко возникающим задолго до появления других ее симптомов. • Кожный зуд бывает также при эритремии, хроническом лимфолейкозе. 4.Потеря аппетита и снижение веса. Особенно выражено снижение веса, переходящее в кахексию, при хронических лейкозах и злокачественных лимфомах, например при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе и др. 5.Извращение вкуса и обоняния. При железодефицитной анемии, особенно при так называемом раннем и позднем хлорозе, нередко наблюдается извращение вкуса (больные охотно едят мел, глину, землю, уголь), а также обоняния (больные испытывают удовольствие от вдыхания паров эфира, бензина и других пахучих веществ с неприятным запахом). 6. Жжения кончика языка и его краев характерно для В12-дефицитной анемии. 7. Повышенная кровоточивость - возникает спонтанно или под влиянием незначительных причин (давление, легкие ушибы). Появляются геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках. Рецидивируют кровотечения различной локализации - из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, матки (геморрагические диатезы, миелоапластический синдром, лейкозы). 8. Боли в костях, особенно в плоских костях. Заболевания, при которых наблюдаются усиленная пролиферация клеток костного мозга и его гиперплазия (например, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия). Боли могут быть спонтанными, но лучше выявляются при давлении на кость или легком поколачивании по ней. 9. Боли в горле при глотании. При остром лейкозе, возникающие в результате развития некротически-язвенной ангины. 10. Боли в левом подреберье. Обусловлены вовлечением в патологический процесс селезенки. Возникают при быстром увеличении селезенки и растяжение ее капсулы. 11.Ощущения тяжести и болей в правом подреберье. Симптом обусловлен: • большим увеличением печени, например вследствие миелоидной или лимфоидной метаплазии при хронических лейкозах. • боли в правом подреберье типа колики нередко наблюдаются при гемолитических анемиях; их причиной являются пигментные камни в желчном пузыре и протоках, образующиеся вследствие резкой гипербилирубинемии и повышенного выделения печенью желчных пигментов. Расспрос: анамнез заболевания Цель: • установить, когда впервые появились те или иные из указанных симптомов; • изучить динамику заболевания, • узнать, не производились ли в прошлом исследования крови, каковы были результаты этих исследований. Нужно иметь в виду состояние больного в период, предшествовавший развитию болезни, а также возможные причины заболевания. Следует установить характер проводившегося в прошлом лечения и его эффективность. Образ жизни Недостаточное пребывание на свежем воздухе, однообразное неполноценное питание с недостаточным содержанием в пище витаминов могут повести к развитию анемии. Острые и хронические интоксикации на производстве солями ртути, соединениями свинца, фосфора и др., а также лучевые поражения. Анамнез жизни 1.Перенесенные ранее заболевания Болезни, которые могут осложняться явными или скрытыми кровотечениями и стать причиной развития анемии: опухоли и язвенные поражения ЖКТ, бронхоэктазы, туберкулез легких и др. Атрофия слизистой оболочки желудка, полная или частичная резекция желудка -может нарушить усвоение организмом железа и витамина В12 - факторов, необходимых для нормального эритропоэза. Заболевания печени сопровождаются геморрагическим синдромом вследствие нарушения синтеза ряда факторов свертывания, в частности протромбина и фибриногена. Заболеваний почек, сопровождающихся почечной недостаточностью (ХПН). Длительный бесконтрольный прием некоторых Л С (амидопирин, бутадион, левомицетин, сулыфаниламиды, цитостатики) - может привести к подавлению функции костного мозга, способствовать возникновению гемолитической или апластической анемии и геморрагического синдрома 2.Семейный анамнез Ряд заболеваний системы крови передается по наследству, например некоторые виды гемолитических анемий, гемофилия. Поэтому очень тщательно следует расспросить больного о состоянии здоровья всех его родственников, обратив особое внимание на наличие или отсутствие у них признаков анемии или повышенной кровоточивости. Объективно: План осмотра при заболеваниях крови: 1. Осмотр кожных покровов. 2. Осмотр языка и слизистой оболочки ротовой полости. 3. Осмотр лимфатических узлов. 4. Осмотр печени и селезенки.
Осмотр кожных покровов Вид анемии Особенности окраски кожи Острая постгеморрагическая анемия Бледность Ранний и поздний хлороз (варианты В12-дефицитной анемии) Восковидная бледность с легким зеленоватым оттенком
Гемолитическая анемия Бледность с золотисто-желтым (светло-канареечным) окрашиванием, сочетающаяся с иктеричностыо (или субиктеричностью) склер. В12-(фолиево) - дефицитная анемия Бледность со светло- лимонным оттенком. Апластическая анемия Резкая бледность, особенно ладоней и ушей, сочетающаяся с геморрагиями на коже.
Изменение языка и слизистой оболочки ротовой полости • Атрофический глоссит, характеризующийся уменьшением или полным исчезновением всех видов сосочков слизистой оболочки языка, при железодефицитной анемии. • Гунтеровский глоссит или «лакированный», малиновый язык - ярко-красная окраска языка и глянцевитость его поверхности характерно для дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. • Язвы на слизистой оболочке рта - характерны для агранулоцитоза. • Инфильтрация дёсен (гипертрофия дёсен), гиперемия, кровоточивость десен, - возможны, при лейкозах. • Трещины в углах рта – хейлит, можно выявить при железодефицитной и пернициозной анемиях. Увеличение лимфатических узлов • Увеличение лимфатических узлов иногда выявляют уже при осмотре, дистанционно. • Особенно ценную информацию можно получить при их пальпации. Обращают внимание на величину, консистенцию, болезненность лимфатических узлов. • Увеличение лимфатических узлов характерно для лейкозов, прежде всего хронического лимфолейкоза, а также лимфогранулематоза. Увеличение печени и селезёнки Увеличение печени, селезенки обнаруживают с помощью как физических (пальпация, перкуссия), так и инструментальных методов (УЗИ и КТ). Характерно для лейкозов, гемолитического синдрома. Общий клинический анализ крови. Диагностическое значение изменений формулы крови. Основные методы определения свертывающей и антисвертывающей систем. Понятие о пункции костного мозга. Общий анализ крови: профессиональный комментарий 1. Эритроциты Эритроциты в норме Мужчины 4,5 - 5,0 х1012/л. Женщины 3,9-4,7 х1012/л. Дефиниция эритроцитоза: увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови. Виды эритроцитозов Абсолютный эритроцитоз - увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие усиленного эритропоэза. Относительный эритроцитоз – уменьшение объема плазмы без усиления эритроцитоза. Абсолютные эритроцитозы: первичные - эритремия, относящаяся к группе гемобластозов; вторичные - являются симптомом какого-либо заболевания. Вторичные эритроцитозы могут быть обусловлены: 1.Гипоксией при заболеваниях легких: • Обструктивно - вентялиционная недостаточность (ХОБЛ), • рестриктивная вентиляционная недостаточность (пневмокониозы); • врожденные заболевания сердца и др. 2.Повышенной продукцией эритропоэтина: • рак паренхимы почки, • поликистоз почек, • доброкачественный семейный эритроцитоз. 3.Избытком андрогенов, адренокортикостероидов в организме: • синдром Кушинга, • феохромоцитома, • гиперальдостеронизм. Относительные эритроцитозы: • Потеря жидкости организмом, • Эмоциональные стрессы, • Алкоголизм, • Усиленное курение, Эритропения: • Уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема. • Истинная анемия - абсолютное уменьшение массы эритроцитов в единице объема крови. • Гидремия - снижение гематокрита из-за увеличения объема плазмы.
Ретикулоциты - это молодые эритроциты, только что вышедшие из костного мозга. Содержание их в крови составляет 0,5-1,5% от общего количества эритроцитов, что отражает ежедневную замену приблизительно 1% циркулирующих эритроцитов крови. Ретикулоцитоз - увеличение количества ретикулоцитов в крови, коррелирует со степенью компенсаторного усиления эритропоэза в костном мозге. По этому признаку анемии подразделяют на гипорегенераторные (арегенераторные) и гиперрегенераторные. Увеличение содержания ретикулоцитов наблюдают при гемолизе, острой постгеморрагической анемии. Ретикулопения - уменьшение содержания в крови ретикулоцитов. Наблюдают при апластической, железодефицитной и мегалобластной анемиях, лейкозах. Диагностическое значение определения количества ретикулоцитов • используют для оценки реакции костного мозга на лечение: при слабом увеличении их содержания после введения препарата (менее чем в 2-3 раза) реакцию костного мозга считают неадекватной. Нормобласты - предшественники эритроцитов, содержащие ядра могут быть обнаружены в периферической крови при глубоких нарушениях эритропоэза. Эритроциты различаются по величине: Нормоциты - 7,2—8,0 мкм в диаметре. Микроциты - менее 7,0 мкм в диаметре. Макроциты - более 9 мкм в диаметре. Мегалоциты Безъядерные клетки очень большого диаметра от 11,1 до 15 мкм, несколько вытянутой эллиптической формы.Вместе с мегалобластами являются продуктом так называемого мегалобластического (эмбрионального) кроветворения. Дефиниции патологических изменений эритроцитов Анизоцитоз - это одновременное появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра. Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т.п. Тельца Жолли -это остатки ядра, сохранившиеся в эритроцитах из-за нарушенного «обеъзядривания» нормобластов, имеют круглую форму, окрашиваются в тон хроматина, содержатся в клетке по одному, реже по два. Часто встречаются при мегалобластной анемии, при гемолитических анемиях и после спленэктомии. Кольца Кебота -это остатки ядра в виде восьмерки или овала, не содержащие хроматина. Обнаруживаются преимущественно при мегалобластной анемии и при свинцовой интоксикации. Цветной показатель - это степень насыщения эритроцита гемоглобином • ЦП 0,9 - 1,1 - это норма. • ЦП < 0,9 - недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином. • ЦП > 1,1 - эритроциты имеют объем больше нормального (перенасыщение гемоглобином невозможно). NВ! Важно запомнить • Для всех железодефицитных анемий наиболее характерно появление в периферической крови микроцитоза, гипохромии и снижение ЦП. • Для всех В12-(фолиево) дефицитных анемий характерно появление макроцитов, мегалоцитов, мегалобластов, гиперхромии и увеличение ЦП. • Анизоцитоз встречается практически при всех видах анемий. • Пойкилоцитоз обычно свидетельствует о тяжелом течении анемии.
2.Лейкоциты Лейкоциты в норме: 4-8* 109/л - это норма Лейкоцитоз - увеличение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови. Лейкопения - уменьшение общего содержания лейкоцитов в единице объёма крови. Причины лейкоцитоза Высокий нейтрофильный лейкоцитоз характерен для: • бактериально-воспалительных процессов, в том числе локализованных (абсцесс лёгких); состояний, сопровождающихся некрозом тканей; • миелопролиферативных заболеваний (хронический миелолейкоз, эритремия), при которых кроме лейкоцитоза отмечают также изменения лейкоцитарной формулы с появлением в крови, предшественников форменных элементов крови различной степени зрелости. Причины лейкопении • Характерный признак некоторых инфекций, прежде всего вирусных; • воздействия ионизирующей радиации, • приёма иммунодепрессантов, • аплазии костного мозга, • аутоиммунных системных заболеваний (СКВ), • перераспределения и секвестрации лейкоцитов в органах (анафилактический шок, гиперспленизм различного генеза).
Лейкоцитарная формула - процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови. NB! Лейкоцитарную формулу необходимо помнить всегда, чтобы оперативно оценить её изменения! Сдвиг лейкоцитарной формулы влево:при острых гнойно-воспалительных заболеваниях помимо лейкоцитоза развивается так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево: увеличивается содержание молодых форм нейтрофилов, обычно палочкоядерных, реже — юных нейтрофилов (метамиелоцитов и миелоцитов), что подтверждает тяжесть воспалительного процесса. Лейкемоидные реакции: изменения крови, напоминающие таковые при лейкозах - значительный лейкоцитоз с «омоложением» формулы, но при этом носящие реактивный характер, т.е. с лейкозами не связанные. Указанные реакции могут возникать, например, при опухолях различной локализации (в рамках паранеопластического синдрома). Изменения содержания различных форм лейкоцитов • Эозинофилия. Наблюдается при аллергии (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость); паразитарных инвазиях (трихинеллёз, аскаридоз и т.п.), заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка); опухолях, системных заболеваниях (узелковый периартериит). • Базофилия развивается при миелолейкозе, эритремии, мастоцитозе. • Моноцитоз наблюдают при туберкулёзе, системных заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит), инфекционном эндокардите. • Лимфоцитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций, лимфатического лейкоза, лимфом. • Агранулоцитоз - синдром, характеризующийся отсутствием гранулоцитов в периферической крови (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов).Агранулоцитоз сопровождается снижением устойчивости к инфекциям с развитием угрожающего для жизни состояния. Он может быть миелотоксическим (радиация, цитостатические средства) и иммунным (СКВ, лекарственные поражения). Качественные изменения лейкоцитов • Токсическая зернистость нейтрофилов наблюдается при тяжёлых инфекциях и токсикозах. • LЕ -клеточный феномен возникает при СКВ. LЕ -клетки или волчаночные клетки - это нейтрофильные лейкоциты, содержащие фагоцитированные фрагменты ядер других клеток. Для СКВ характерно образование аутоантител против ядер клеток собственных тканей организма. 3. Гематокрит Гематокрит — отношение объёма форменных элементов крови к объёму плазмы. В норме он составляет 40—50% (у мужчин чуть выше, у женщин чуть ниже). Увеличение гематокрита возникает при уменьшении объёма плазмы крови (повторные рвота, понос, другие ситуации с большой потерей жидкости), а также при увеличении объёма форменных элементов крови (эритроцитоз, лейкозы и пр.). Уменьшение гематокрита развивается через несколько часов, после острой кровопотери, при массивной инфузионной терапии, олигоанурической стадии почечной недостаточности и некоторых других состояниях. 4. Тромбоциты Тромбоциты в норме: 180-320*109/л Тромбоцитопения – это уменьшение содержания тромбоцитов. При её развитии возникает повышенная кровоточивость. Тромбоцитопению наблюдают: • при болезни Верльгофа (тромбоцитопенической пурпуре), • при аутоиммунных заболеваниях; • при лекарственных поражениях (цитостатики, антибиотики, гепарин); • при радиационных воздействиях; • При апластической анемии; • ДВС - синдроме. Тромбоцитоз - это увеличение количества тромбоцитов. Его наблюдают при повышении вязкости крови (вследствие уменьшения объёма её жидкой части), истинной полицитемии, злокачественных опухолях, после спленэктомии, при железодефицитной анемии, миелофиброзе.
Основные гематологические синдромы • Анемический • Геморрагический • Гемолитический • ДВС - синдром.
ИССЛЕДОВАНИЕ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ(ПРО АНТИСВЕРТЫВАЮЩУЮ СИСТЕМУ НЕ НАШЛА) Определение параметров свёртывающей системы крови широко применяют в клинической практике с целью последующей их коррекции (антиагрегантами, прямыми и непрямыми антикоагулянтами). Важны следующие показатели. • Количество тромбоцитов (см. выше, раздел "Общий анализ крови"). • С помощью специальных приборов возможно изучение таких свойств тромбоцитов, как агрегация и адгезия. • Время кровотечения по Дьюке (по времени кровотечения из мочки уха после укола иглой или скарификатором) и время ретракции кровяного сгустка. • Время свёртывания крови (измеряют от момента контакта крови с чужеродной поверхностью in vitro до формирования кровяного сгустка). Этот показатель особенно важен при лечении прямыми антикоагулянтами (гепарином), его определяют ежедневно и в зависимости от результата изменяют дозы гепарина. • В последнее время более информативным показателем активности свёртывающей системы крови считают активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). • Международное нормализованное отношение (МНО) - отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени контрольной пробы, помноженное на международный индекс чувствительности. Последний определяют при сравнении конкретного реагента со стандартным тромбопластином. • ПТИ (протромбиновый индекс) - протромбиновое время обследуемого больного по отношению к стандартному протромбиновому времени, выраженное в процентах. Протромбиновое время - показатель интенсивности процесса свёртывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин, представляющий собой продолжительность (в секундах) образования сгустка исследуемой плазмы крови в присутствии тромбопластина и солей кальция. • Содержание в крови фибриногена, отдельных факторов свёртывания крови. Понятие о пункции костного мозга. В клинической практике широко применяют исследование костного мозга. Материал для изучения получают при пункции губчатых костей, обычно грудины (стернальная пункция), подвздошной кости (трепанобиопсия). Необходимость этих исследований возникает в следующих ситуациях. • Анемия, природа которой осталась неясной, несмотря на различные неинвазивные методы исследования. • Лейкозы, панцитопении, опухолевые процессы для исключения или подтверждения метастазов. Костный мозг получают пункцией губчатых костей по методу Аринкина с помощью иглы Кассирского, имеющей щиток-ограничитель, который можно установить на необходимую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки. Игла должна быть сухой и обезжиренной. Костный мозг насасывают шприцем емкостью 10 - 20 мл (для обеспечения нужного вакуума предварительно проверяют, не пропускает ли шприц воздух). Пунктируют чаще всего грудину в области рукоятки или верхней трети ее тела (на уровне 3 - 4 ребра) по средней линии. Во время пункции грудины больной лежит на спине. У детей существует опасность прокола грудины ввиду ее меньшей плотности и индивидуальных различий в толщине кости. Поэтому у детей, особенно у новорожденных и грудных, предпочтительно делать пункцию в верхней трети большеберцовой кости (с внутренней стороны дистального эпифиза бедренной кости) или пяточной кости. Для стернальной пункции у детей В. Г. Михайловым разработана специальная игла. Иногда пунктируют подвздошную кость (на 1 - 2 см кзади от передней верхней ости ее гребешка), ребра и остистые отростки позвонков. Панарей Синдром анемии. АНЕМИЯ - состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин). Обычно при этом также происходит и снижение количества красных кровяных телец (эритроцитов). Различные виды анемий выявляются у 10-20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические. Необходимо помнить, что анемия может иметь сложное происхождение. Возможно сочетание железодефицитной и В12-дефицитной анемий. Общие лабораторные признаки анемии
1. содержание гемоглобина меньше 100 г/л; 2. количество эритроцитов меньше 4xl012/л; 3. содержание железа в сыворотке крови менее 14,3 мкмоль/л
«Системный эффект» анемии
При снижении содержания гемоглобина в крови до 70-80 г/л обнаруживаются начальные дистрофические явления в сердечной мышце. Если его уровень гемоглобина падает до 50 г/л, дистрофические явления имеют выраженный характер.
Вследствие гипоксии в организме накапливаются недоокисленные продукты обмена и, в первую очередь, молочная кислота, уменьшается резервная щелочность крови, в тяжелых случаях наблюдается склонность к ацидозу, что еще больше ухудшает трофику тканей. Тяжелые анемии, сопровождающиеся значительными нарушениями тканевого обмена, несовместимы с жизнью.
Компенсаторные процессы в организме при анемии
1. Возрастает интенсивность кровообращения - увеличивается ударный и минутный объем сердца; возникает тахикардия, нарастает скорость кровотока. 2. Происходит перераспределение крови - мобилизация из «депо» (печень, селезенка, мышцы), ограничивается кровоснабжение периферических тканей, за счет чего увеличивается кровоснабжение жизненно важных органов. 3. Усиливается утилизация кислорода тканями; возрастает роль анаэробных процессов в тканевом дыхании. 4. Стимулируется эритропоэтическая функция костного мозга.
Классификация анемии по этиологии: I. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические): 1. острая постгеморрагическая анемия; 2. хроническая постгеморрагическая анемия II. Анемии вследствие повышенного гемолиза (гемолитические): 1. врожденные гемолитические анемии; 2. приобретенные гемолитические анемии;
III. Анемии вследствие нарушенного кровообразования: 1. железодефицитные анемии; 2. В12 (фолиево)-дефицитные анемии; 3. гипо- и апластические анемии, возникающие вследствие воздействия на костный мозг экзогенных факторов (физических, химических, медикаментозных) или эндогенной аплазии костного мозга; 4. метапластические анемии, развивающиеся вследствие метаплазии (вытеснения) костного мозга при гемобластозах (лейкозах) или метастазах рака в костный мозг.
Классификация анемий по степени насыщения эритроцита гемоглобином: 1. нормохромные (0,8-1,1). 2. гипохромные (меньше 0,8). 3. гиперхромные (больше 1,1).
Классификация По регенераторной способности костного мозга:
1. регенераторные, т.е. с сохранением способности костного мозга к продукции новых эритроцитов; 2. гипорегенераторные и арегенераторные, или апластические, - с полной или почти полной утратой костным мозгом способности к эритропоэзу Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|