Классификация лейкозов

Еще в конце прошлого века (Roux,1890) все лейкозы были разделены на две группы: острые и хронические. В основе этого деления лежала морфологическая характеристика клеток крови, хотя учитывалось и течение болезни: больные острым лейкозом жили, как правило мало, хроническим – несколько дольше.

С морфологической точки зрения острый лейкоз характеризуется преобладанием молодых, незрелых так называемых, бластных клеток, хронический – дифференцирующихся, более или менее зрелых элементов крови.

Разновидностями острого лейкоза являются лимфобластный, миелобластный, монобластный, миеломонобластный, плазмобластный, мегакариобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, эритролейкоз и недифференцируемый вариант, хронического – хронический миелолейкоз, доброкачественный сублейкемический миелоз, хронический эритромиелоз, эритремия, хронический лимфолейкоз, лимфатический фиброз, болезнь Сезари, хронический моноцитарный лейкоз, парапротеинемический гемобластоз (миеломная болезнь), хронический эозинофильный и базофильный лейкозы.

Современная схема кроветворения объясняет происхождение всех клеток крови, исходя из унитарной теории А.А. Максимова, в соответствии с которой кроветворение представляет собой исходящей из одной клетки, многостадийный процесс, конечным результатом которой является выход в кровь составляющих ее элементов – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Различают шесть классов кроветворных клеток:

I класс полипотентных клеток – предшественников.

II класс частично детерминированных полипотентных клеток – предшественников.

III класс униполярных клеток – предшественников.

IV класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток.

V класс созревающих клеток.

VI класс зрелых клеток.

I класс полипотептных клеток – предшественников представлен стволовой кроветворной клеткой, которые полипотентны и способны дифференцироваться по всем росткам гемопоэза.

II класс частично детерминированных полипотентных клеток – предшественников представлен клетками – предшественниками миелопоэза и лимфопоэза. В первом случае они обозначаются как колониеобразующие единицы гранулоцитарно – эритроцитарно – макрофагально – мегакариоцитарные (КОE – ГЭММ), во втором – КОE – Т–лимфопоэза.

III класс унипотентных клеток–предшественников представлен клетками, которые дифференцируются только в направлении одного определенного ростка кроветворения. Клетки предшественницы эритроцитов обозначаются как колониеобразующие единицы эритроцитов (КОE–Э), гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов) – колониеобразующая единица гранулоцитов (КОE–Г), моноцитов – КОE – М. Существуют также клетки – предшественницы Т– и В – лимфоцитов и тромбоцитов.

IV класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток составляют бласты: миелобласт, лимфобласт, монобласт, плазмобласт, мегакариобласт и эритробласт.

V класс созревающих клеток по линии миелопоэза представлен промиелоцитами, миелоцитами, метамиелоцитами (юный гранулоцит) и палочкоядерными гранулоцитами, по линии лимфопоэза – пролимфоцитами (большой и средний лимфоцит), по линии эритропоэза – пронормоцитами, нормоцитами базофильными, полихроматофильными и оксифильными, а также ретикулоцитами.

VI класс зрелых клеток составляют базофилы, эозинофилы, сегментоядерные нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, плазмоциты, тромбоциты и эритроциты.

КЛИНИКА

В соответствии с представленной выше классификацией лейкозов последние подразделяются на острые и хронические. Общим признаком острых лейкозов является морфологический субстрат кроветворной опухоли – бластные клетки. В связи с этим обозначение форм острого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых кроветворных клеток: миелобластов, лимфобластов, эритробластов и т.п. Острый лейкоз из морфологически нераспознаваемых бластных клеток получил название недифференцированного.

Основным морфологическим субстратом хронических лейкозов являются дифференцированные, зрелые клетки (лимфоциты, моноциты, эритроциты, мегакариоциты и др.), по наименованию которых получили обозначение формы хронического лейкоза: хронический лимфолейкоз, эритролейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный лейкоз и др.).

Клиническая картина лейкозов во многом определяется формой и стадией заболевания.

В течении острого лейкоза принято выделять начальную стадию, развернутый период болезни, полную ремиссию, выздоровление, неполную ремиссию, рецидив острого лейкоза и терминальную стадию.

Начальная стадия острого лейкоза чаще всего протекает без выраженной клиники и в основном определяется ретроспективно по сделанным ранее анализам крови.

Развернутый период болезни с морфологической точки зрения характеризуется значительным бластоматозным поражением костного мозга и одновременным выраженным угнетением нормального кроветворения. Клинически этот период неоднороден и зависит от преимущественного поражения той или иной системы организма. Развернутый период острого лейкоза может завершиться полной или неполной ремиссией, выздоровлением либо переходом в терминальную стадию болезни.

К полной ремиссии относят состояния, при которых после лечения в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5% бластных клеток, в крови – количество лейкоцитов не менее 1500 в/мкл, а тромбоцитов – не менее 100 000.

Неполная ремиссия характеризуется исчезновением бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга, правда, менее выраженного, чем это было до лечения.

Выздоровлением от острого лейкоза считается полная ремиссия на протяжении 5 лет и более.

Полная или неполная ремиссия может перейти в рецидив острого лейкоза, который характеризуется появлением бластных клеток в пунктате костного мозга более 5% или возобновлением внекостномозговой лейкемической инфильтрации любой локализации.

Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой инкурабельный этап лейкемического процесса, когда все цитостатические препараты оказываются неэффективными и на фоне их применения нарастают гранулоцитопения, тромбоцитопения с соответствующими клиническими проявлениями и общими признаками несостоятельности органов дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.

Клинический опыт и ретроспективное изучение острых лейкозов показали, что начало лейкемического процесса не имеет четко очерченной клинической картины и больные чувствуют себя вполне здоровыми практически до повсеместного расселения опухолевых кроветворных клеток (бластов) и развития органных нарушений, связанных с этим процессом.

Появление лейкозных клеток в костном мозге в связи с мутацией одной какой–либо кроветворной клетки и развитием клона патологических клеток (бластов) дает клиническое проявление в среднем через 3 года, поэтому возможно установление гематологического диагноза даже до появления первых жалоб больного. Такое, правда, бывает не часто – случайно, при выполнении анализа крови по поводу какого–то недомогания, либо при лабораторном скрининге, т.е. массовом обследовании людей с определенной целью. Морфологический диагноз острого лейкоза по картине крови или пунктату костного мозга является окончательным, основываясь на обнаружении бластных клеток. Развитие лейкемического процесса приводит к угнентению нормального кроветворения, что сказывается на картине периферической крови. При этом количество эритроцитов и гемоглобина снижается, т.е. возникает анемия, которая чаще всего нормохромная, реже – гипер– или гипохромная. Количество лейкоцитов в начале процесса чаще всего снижено (лейкопения), вместе с тем встречаются случаи с лейкоцитозом. В мазке крови преобладают бластные клетки и зрелые формы лейкоцитов при отсутствии промежуточных форм V класса созревающих клеток. Это явление обозначается как лейкемическое зияние, или провал (Hiatus leucemicus).

СОЭ при остром лейкозе увеличено, количество тромбоцитов снижено. Последнее, наряду с уменьшением количества эритроцитов и лейкоцитов, объединяется в понятие цитопенического синдрома, который лежит в основе таких клинических проявлений острого лейкоза, как геморрагический синдром, анемический и др.

Гематологический диагноз острого лейкоза, основной по своей сути, тем не менее является заключительным, первоначально же доминирует тот или иной клинический вариант данной болезни, по поводу которого нередко и делается анализ крови.

И.А. Кассирский выделял следующие клинические варианты острого лейкоза:

1) геморрагический; 2) язвенно–некротический; 3) септический; 4) анемический; 5) спленомегалический; 6) железистый.

Геморрагическая форма острого лейкоза характеризуется появлением геморрагий и кровоточивости. Последняя может быть самопроизвольной или инициироваться факторами внешнего воздействия (удар, щипок, укол и т.п.) и выражаться в виде кровоизлияний в слизистые оболочки или кожу, а также проявляться кровотечениями из носа, десен, мочеполовой сферы, желудочно–кишечного тракта и других органов и систем. Описаны неостанавливающиеся кровотечения после экстракции зуба, аборта, оперативных вмешательств. Чаще всего геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, реже – с изменением сосудистой проницаемости. Геморрагии при остром лейкозе могут проявляться петехиями – точечными кровоизлияниями на поверхности тела или экхимозамии – распространенными кровоподтеками различной формы и величины. Довольно часто геморрагии выявляются на видимых слизистых оболочках (ротовой полости, носа), на конъюнктиве глаз. Возможно также кровоизлияние в сетчатку глаз, а также в другие органы (яичники, головной мозг и т.д.).Поражение глаз при геморрагическом синдроме проявляется прогрессирующим ухудшением зрения, вплоть до его полной потери, кровоизлияние в яичники – картиной острого живота, в головной мозг – параличом и мозговой комой. Последнее нередко является непосредственной причиной смерти больных острым лейкозом. Неостанавливающиеся кровотечение, особенно профузное, также может приводить к летальному исходу. Чаще, однако, наружное или внутреннее кровотечение приводит к возникновению постгеморрагической анемии. Причиной малокровия при остром лейкозе может быть также угнетение эритропоэза бластоматозным процессом и гемолиз. Нередко признаки анемии выходят на передний план, определяя тем самым суть анемического варианта острого лейкоза. При этом больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, потливость, похолодание конечностей, сердцебиение, периодически обморочные состояния, связанные с сосудистой недостаточностью и падением артериального давления.

Объективно отмечается бледность кожных покровов с восковидным или желтушным оттенком, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, анемический систолический шум на верхушке сердца, шум “волчка” на яремных венах, гипотония. В некоторых случаях анемический синдром сопровождается падением температуры тела, хотя в целом для острого лейкоза характерна гипертермия.

Повышение температуры тела при остром лейкозе нередко бывает первым признаком данного заболевания и носит самый разнообразный характер – от субфебрильных цифр до очень высоких с большими размахами между утренней и вечерней, типичных для септического состояния.

Септический вариант острого лейкоза, помимо гипертермии, характеризуется также ознобами, сопровождающимися проливными потами, частым сердцебиением, одышкой, геморрагическими высыпаниями, восковидно–желтым оттенком кожных покровов и гепатолиенальным синдромом. Последнее характеризуется содружественным вовлечением в патологический процесс печени и селезенки и является очень характерным признаком, причем нередко доминирующим при остром лейкозе, что дало основание И.А.Кассирскому выделить подобный вариант течения данного заболевания в качестве самостоятельного.

При этом, наряду с общими жалобами, больные отмечают появление неприятных ощущений тупого, распирающего характера в правом и левом подреберьях, обусловленных увеличением печени и селезенки при остром лейкозе.

Последнее подтверждается данными перкуссии и пальпации, причем несмотря на гепатоспленомегалию и уплотнение печени и селезенки, пальпация их безболезненна. Боли более интенсивного характера, главным образом в левом подреберье, появляются при возникновении инфарктов в селезенке или септического периспленита. Пальпация селезенки в этом случае болезненна, а аускультация зоны селезеночной тупости нередко выявляет шум трения брюшины.

В клинической картине острого лейкоза довольно часто выявляются признаки язвенно–некротического поражения слизистых оболочек ротовой полости, миндалин, глотки, пищевода, желудка и кишечника, преимущественно дистальных его отделов. Иногда аналогичный процесс развивается в половых путях у женщин. Доминирование язвенно–некротического процесса позволило И.А.ассирскому выделить подобную форму острого лейкоза, начало которой лежит в появлении обычной ангины с болями в горле, затруднением при глотании, повышении температуры тела и признаками интоксикационного синдрома. Однако при остром лейкозе катаральный процесс быстро переходит в язвенно–некротический и не ограничивается только миндалинами, а переходит за пределы дужек на мягкое и твердое небо и заднюю стенку глотки. Одновременно, но чаще последовательно, аналогичные изменения выявляются и в других, указанных ранее, местах.

Железистая форма острого лейкоза чаще наблюдается в молодом возрасте при лимфобластном его варианте и характеризуется генерализованным увеличением подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, мезентериальных, забрюшинных или медиастинальных лимфатических узлов.

Величина их бывает различной – от 2–3 мм до нескольких сантиметров в диаметре, они могут быть единичными, но чаще множественными, сгруппировавшись в виде пакетов или конгломератов.

Лимфоузлы при ощупывании плотные, не спаянные с кожей и, чаще всего, безболезненные. Чувствительными они становятся при появлении воспалительных изменений в них или в лимфатических сосудах, т.е. при развитии лимфангоита, окружающая клетчатка и кожа при этом отекают, появляется гиперемия и локальное повышение температуры, однако это не является характерным проявлением острого лейкоза. Более типичным является специфическое изменение кожи в виде лейкемидов.

Лейкемиды кожи не являются ранним признаком острого лейкоза. Чаще всего они обнаруживаются в развернутом периоде болезни, иногда даже на более поздних этапах развития лейкемического процесса, однако появившись они сразу же обращают на себя внимание. Обычно они представляют собой уплотнение кожи, вследствие инфильтрации ее бластными элементами крови. Чаще всего лейкемиды кожи множественные, различной формы (округлой или овальной) и величины, (от нескольких миллиметров до 2–3 см в диаметре), несколько приподнимающиеся над общей поверхностью кожи, розоватого или светло–коричневого оттенка, иногда шелушащиеся, безболезненные при ощупывании.

Помимо классического, инфильтративного, уплотнения кожи при остром лейкозе встречаются лейкемиды и в виде генерализованной чешуйчатой формы, правда, гораздо реже, чем первый вариант.

Поражение слизистых оболочек, особенно полости рта, наблюдается при остром лейкозе почти постоянно. Визуально на слизистой оболочке десен, языка, мягком и твердом небе, душках, миндалинах, внутренней поверхности щек отмечаются признаки воспаления (гиперемия, отек, инъецированность сосудов), геморрагического или язвенно– некротического процесса, что составляет суть описанных выше клинических форм острого лейкоза. Нередко, как и в коже, отмечается лейкемическая инфильтрация слизистых оболочек, чаще в области десен, иногда довольно выраженная, создающая впечатление гиперпластического гингивита. Десны при этом утолщены, нависают над зубами, гиперемированы, нередко кровоточат. Вокруг зубов появляются некротические очаги, распространяющие неприятный гнилостный запах изо рта.

Довольно характерным для острого лейкоза являются оссалгии – боли в зубах, челюстях, костях туловища и конечностей. Нередко выявление острого лейкемического процесса начинается с обращения больных к дантисту по поводу зубных болей. Экстракция зуба, как радикальная мера завершающего этапа лечебных мероприятий у стоматолога, осложняется не останавливающимся кровотечением из лунки зуба, пусть даже не очень выраженным, по поводу которого выполняется общий анализ крови, позволяющий констатировать не только наличие острого лейкоза, но и конкретную морфологическую его форму.

Поражение кроветворной системы составляет суть острого лейкоза, однако в клинической картине данного заболевания значительное место занимают внекостномозговые поражения различных органов и систем.

Наиболее типичными признаками внекостномозгового поражения лейкемическим процессом является вовлечение в патологический процесс селезенки, печени и лимфатических узлов, несущих отражение в соответствующих клинических вариантах острого лейкоза. Однако лейкемическая инфильтрация может наблюдаться и в других внутренних органах, таких как сердце и легкие.

Клиническими признаками инфильтрации миокарда бластными кроветворными элементами могут быть неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка и появление отеков, характерных для сердечной недостаточности. Перкуторно определяется увеличение размеров сердца, аускультативно – глухость сердечных тонов, электрокардиографически – снижение вольтата зубцов ЭКГ и особенно инверсия зубца Т, который довольно часто становится отрицательным.

Лейкемическое поражение легких клинически проявляется кашлем, чаще всего сухим, и одышкой. Перкуторно определяется расширение корней легких, может быть притупление в задне–нижних отделах грудной клетки. Аускультативно – жесткое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. В задне–нижних отделах легких дыхание ослабленное, иногда выслушивается крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, утолщение плевры или накопление жидкости в полости плевры.

Лейкозные разрастания (лейкемиды) кроветворных клеток патологического клона могут быть в любом органе. В случае поражения нервной системы лейкемиды могут возникать в мозговых оболочках, в самом веществе мозга и нервных стволах на всем их протяжении. Клинически нейролейкемия проявляется чаще всего менингеальным синдромом, а также признаками вовлечения в патологический процесс головного мозга и периферической нервной системы. У больных с нейролейкемией появляются головные боли, парестезии рук и ног, снижение тактильной и болевой чувствительности, различного вида расстройства проводниковой чувствительности, признаки корешкового синдрома, парапарез ног и тазовые нарушения. Нейролейкемия нередко сопровождается появлением тошноты и рвоты, ригидности затылочных мышц, нарушения движения глазных яблок, снижением зрения (вплоть до полной слепоты). Меняется также поведенческие реакции больных – они становятся необщительными, вялыми, иногда раздражительными, порой капризными.

Нейролейкимия может быть и без неврологической симптоматики, однако при наличии бластных клеток в спинномозговой жидкости при общем цитозе превышающем 10 в 1 мкл.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: