Основы детской гинекологии

12.1. Организация обслуживания девочек

Анатомо-физиологические особенности детского орга­низма, своеобразие течения и диагностики гинекологических заболеваний у детей, необходимость в специальных методах обследования и лечения больных девочек - все это опреде­ляет целесообразность организации специализированных детских гинекологических кабинетов и отделений.

Детские гинекологические кабинеты обычно организуют­ся при детских или женских консультациях и поликлиниках. Основные принципы их работы - активное выявление дево­чек и подростков, страдающих гинекологическими заболева­ниями, оказание специализированной помощи больным де­вочкам и их диспансеризация, проведение санитарно-просветительной работы среди детского (женского) населения. Для выполнения этих задач необходима тесная связь с педи­атрической службой, гинекологическими учреждениями для взрослого женского населения, дошкольными учреждениями и школами. Детские гинекологические кабинеты организо­вываются во всех городах с численностью населения 50 тыс. и более. Целесообразно создавать их в детских больницах или гинекологических стационарах. Учитывая специфику обследования и лечения девочек, страдающих гинекологиче­скими заболеваниями, при госпитализации пациенток ранне­го детского возраста должно быть предусмотрено пребыва­ние с ними в стационаре матерей.

Многие гинекологические заболевания, начавшиеся в детском возрасте, и особенно аномалии развития, диагности­руются поздно. Обусловлено это прежде всего тем, что роди­тели и врачи воздерживаются от гинекологического обсле­дования девочек. Дети, как и их родители, испытывают есте­ственный страх перед обращением к гинекологу. Врач дол­жен убедить их, что обследование детей с гинекологически­ми заболеваниями необходимо и не причинит им никакого вреда. Если это сделать не удается, то осмотр проводится под наркозом, обязательно в присутствии матери или меди­цинской сестры. Детей грудного возраста и девочек-подростков обследуют в коленно-локтевом положении, более старших - на гинекологическом кресле.

После тщательно собранного анамнеза и оценки физиче­ского развития приступают непосредственно к осмотру на­ружных половых органов (степень развития, аномалии, ха­рактер выделений и т. п.). На основании этого оценивают развитие вторичных половых признаков у девочек более старшего возраста. Определяют состояние девственной пле­вы, развитие клитора. О внутренних половых органах судят по данным ректоабдоминального исследования. Нередко применяются специальные методы исследования. Материал для цитологического исследования мазков из влагалища, уретры и прямой кишки берется с помощью желобоватого зонда или ложечки Фолькмана. При исследовании опреде­ляются бактериальная флора, степень гормональной насы­щенности и наличие злокачественного роста (изучаются нативные мазки при окраске разными способами и люминес­центной микроскопии и т. д.). С помощью вагиноскопов или детских уретроскопов осматривается слизистая оболочка влагалища, шейка матки, наружный зев, инородное тело. Иногда для вагиноскопии применяются ушное зеркало и лобный рефлектор, а также специальный отоларингологиче­ский эндоскоп, в последнее время - стекловолоконные кон­тактные или бесконтактные оптические устройства. Для осмотра влагалища используются также специальные дет­ские зеркала. Зондированием влагалища можно определить инородное тело. Зондирование матки применяется крайне редко, при подозрении на гематометру или пиометру. Рек­тальная температура для определения фазности цикла изме­ряется так же, как и у взрослых. Исследование гормонов яичников и надпочечников проводится общепринятыми ме­тодами (чаще в суточной моче). Определение кариотипа и полового хроматина осуществляется в цитогенетической ла­боратории. Другие методы исследования (пневмогинекогра­фия, пробное чревосечение) выполняются в стационаре. При необходимости девочка обследуется смежными специалистами (проводится цистоскопия, урография и др.). Детальная оценка физического развития и специальные антропометрические из­мерения осуществляются совместно с педиатрами.

Для оценки физического развития девочек используются морфограммы, которые строятся на основании антропомет­рических данных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе «ширина таза» (межвертельный раз­мер) и сумма основных его четырех размеров. Для учета возрастных изменений пропорций тела введена шкала ка­лендарного возраста (В). Различают три типа морфограмм: нормальную, при конституциональных отклонениях и при гормональных нарушениях.

При терапии гинекологических заболеваний у девочек на­ряду с общепринятыми медикаментозными и физиотерапевти­ческими методами лечения применяются промывание влага­лища (с помощь шприца Брауна), введение детских влагалищ­ных шариков через отверстие в девственной плеве. Иногда приходится производить выскабливание слизистой оболочки матки с предварительной дефлорацией (при обильных, не под­дающихся консервативным методам лечения ювенильных кро­вотечениях) обязательно по согласованию с родителями или по заключению трех врачей в случае жизненных показаний в ус­ловиях стационара.

В детских гинекологических кабинетах должен быть сле­дующий инструментарий: детские гинекологические зеркала и подъемники, обычный и желобоватый зонды, ложечки Фолькмана и петли для взятия мазков, длинные пипетки с резиновой грушей и шприц Брауна для промывания влагалища, пинцеты, эластические и металлические детские катетеры, лобный реф­лектор и набор отоларингологических зеркал, вагиноскопы, корнцанги, предметные стекла, шприцы, стерильный материал.

12.2. Половое созревание и половая зрелость

Период полового созревания является переходным между детским и зрелым возрастом. В течение его происходит не только развитие половых органов, но и общее соматическое развитие. В этот период все более отчетливо выявляются так называемые вторичные половые признаки, т. е. все те осо­бенности, которыми женский организм отличается от муж­ского. Для характеристики половых особенностей в детском возрасте важное значение имеют показатели массы и длины тела. У здоровых детей изменения массы и длины тела про­исходят закономерно. К периоду достижения половой зрело­сти завершается окостенение эпифизарных хрящей, заканчи­вается рост.

В период полового созревания рост регулируется не только головным мозгом, как в детском возрасте, но и яичниками («стероидный рост»), поэтому при раннем наступлении поло­вой зрелости прекращается и рост. Выделяются два периода усиленного роста: в 4-7 лет с замедлением в прибавке массы тела и в 14-15 лет, когда повышается и его масса.

В развитии детей и подростков можно выделить три ста­дии. Первая стадия характеризуется усиленным ростом без половых различий и продолжается до 6-7-летнего возраста. Во второй стадии наряду с ростом проявляется функция по­ловых желез, особенно выраженная после 10 лет. В этот, так называемый препубертатный, период появляются черты сво­его пола: изменяются выражение лица, форма тела, склонно­сти к занятиям, начинается развитие вторичных половых признаков. В третий период вторичные половые признаки прогрессивно развиваются: образуется зрелая молочная же­леза, отмечается оволосение лобковой и подмышечных об­ластей, усиливается секреция сальных желез лица, нередко с образованием угрей, наконец, появляется первая менструа­ция. Формируется типичный женский таз: он становится шире, увеличивается угол наклона, проманторий (мыс) вы­пячивается во вход таза и нижнего отдела крестца. Тело де­вочки приобретает округлость, на лобке, плечах и в крестцово-ягодичной области откладывается жировая ткань.

Процесс полового созревания регулируется гормонами, которые вырабатываются половыми железами. Еще до появ­ления первой менструации усиливается функция гипофиза и яичников. Начало функционирования яичников обусловлено гипоталамусом, где расположен так называемый половой центр. Выделение фолликулярного, а также гонадотропных гормонов постепенно увеличивается, что приводит к качественным изменениям, первоначальным проявлением которых является менархе. Через некоторое время (от нескольких месяцев до 2-3 лет) после первой менструации фолликулы достигают полной зрелости, что сопровождается выделением яйцеклетки, а менструальный цикл становится двухфазным. В период полового созревания увеличивается и выделение гормонов. Стероидные гормоны стимулируют функцию дру­гих эндокринных желез, особенно надпочечников. В коре надпочечников прогрессирует выработка минералокортикоидов, глюкокортикоидов, особенно андрогенов. Действием последних объясняются развитие волосяного покрова (на лобке, в подмышечных впадинах), усиленный рост девочки.

Первая менструация появляется в возрасте 11-12 лет. Определенную роль в сроках возникновения менархе играет наследственность. На сроки менархе и половое созревание оказывают влияние и климатические условия. Так, у девочек южных стран они происходят в более раннем возрасте, чем у девочек севера. Большое влияние на развитие женского ор­ганизма оказывают условия жизни, питание, гигиенический уровень населения.

У большинства девочек, у которых первая менструация наступает после 15 лет, отмечается запоздалое половое со­зревание или различные отклонения в период становления менструальной функции и полового развития, после дости­жения половой зрелости - дисфункции яичников, наруше­ния детородной и половой функций. Появление менархе раньше 10-летнего возраста свидетельствует о преждевре­менном половом созревании.

12.3. Патология периода полового созревания

Задержка полового развития, как правило, является след­ствием нарушения правильных взаимоотношений между различными звеньями системы гипоталамус - гипофиз -яичники - матка, регулирующими процесс полового созре­вания. При этом могут отмечаться недоразвитие или отсут­ствие всех основных вторичных половых признаков (разви­тая молочная железа, оволосение в области лобка и подмы­шечных впадин, менструации) или же только отсутствие ме­нархе. Задержкой полового развития следует считать такие состояния, при которых отсутствуют или явно недоразвиты все вторичные половые признаки. Задержка полового разви­тия классифицируется по уровням поражения звеньев ре­продуктивной системы - половое недоразвитие централь­ного (гипоталамического и гипофизарного), периферическо­го (яичникового) генеза и так называемое идиопатическое, обусловленное тяжелыми болезнями.

Гипоталамическое половое недоразвитие связано с поражени­ем гипоталамуса опухолевым или воспалительным процессом. При половом недоразвитии без ожирения девочки чаще отстают в росте и имеют другие соматические нарушения. Нередко отме­чаются симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения глазного дна, зрительные нарушения). Отсутствует или резко снижена выработка гормонов.

Лечение эффективно при своевременном устранении причины.

Гипоталамическое половое недоразвитие наследственного генеза характеризуется значительным отставанием в росте, не­сахарным мочеизнурением, ожирением и дефектами развития (поли- или синдактилией). Эффективных методов лечения не существует.

Гипофизарное половое недоразвитие сопровождается или обусловлено изолированным дефицитом гонадотропных гормонов. Отмечаются гипоплазия молочных желез и неред­ко полное отсутствие менструаций. Иногда появляются менструальноподобные кровотечения ановуляторного характера. Терапия, направленная на устранение причинных факторов, может привести к улучшению.

Половое недоразвитие яичникового генеза обусловлено де­струкцией яичников или разными формами дисгенезии го­над. При «чистой» форме дисгенезии гонад отмечаются вы­сокий рост, недоразвитые наружные и внутренние половые органы и невыраженные вторичные половые признаки. Яич­ники при этом находятся в рудиментарном состоянии, кариотип ХО или XY, половой хроматин часто отсутствует.

Дисгенезия гонад по типу синдрома Шерешевского -Тернера уже у новорожденной характеризуется рядом сома­тических аномалий (сниженной массой тела, пороками серд­ца, сосудов, почек, складками на шее и др.). В последующем дети отстают от своих сверстников, особенно в период поло­вого созревания. Характерные признаки заболевания - за­держка «костного» роста, нарушение структуры костей, остеопороз, множественные аномалии развития, дегенератив­но-дистрофические изменения костей. Отмечаются косогла­зие, микро- или ретрогнатия, низко посаженные уши, син­дактилия, вальгусная девиация локтевых и коленных суста­вов. Значительно недоразвиты наружные и внутренние по­ловые органы, молочные железы.

Лечение заболевания начинается в пубертатном воз­расте (с 11-12 лет).

Идиопатическое запоздалое половое созревание обуслов­ливается причинами конституционального или наследствен­ного характера, а также возникает вследствие различных бо­лезней, отрицательно влияющих на состояние всего орга­низма.

Для предупреждения запоздалого полового развития не­обходимо проводить меры по профилактике осложнений во время беременности; борьбе с инфекционными заболевания­ми, особенно хроническими, и рахитом; соблюдению личной гигиены на всех этапах развития девочки, обеспечению нор­мального развития детей.

Преждевременное половое созревание относится к ред­ким аномалиям полового развития и встречается у детей любого пола (у девочек в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков). Устанавливается в тех случаях, когда период полового со­зревания начинается раньше 7-8 лет, менархе появляется раньше 10-летнего возраста. Признаками преждевременного полового созревания являются: ускоренное физическое разви­тие в период полового созревания и низкий рост к моменту достижения половой зрелости, раннее окостенение эпифизарных зон, преждевременное развитие вторичных половых при­знаков и появление менструаций.

По этиологическим факторам и клиническому течению выде­ляется истинное и ложное преждевременное половое созревание.

Конституциональное (идиопатическое) преждевременное половое созревание является единственной формой патоло­гии этой группы, при которой наблюдаются настоящие мен­струации с овуляцией и может наступить беременность. Па­тология обусловлена ранней секрецией гонадотропинов ги­пофизом и стимуляцией полового центра в гипоталамусе.

Церебральная форма преждевременного полового созревания обусловливается опухолями гипоталамуса и воспалительными заболеваниями головного мозга (энцефалит, арахноидит и др.). Клинически на первое место выступают симптомы гипоталамических нарушений (полиурия, полифагия, ожирение, изменения пульса и температуры тела).

Лечение заключается в устранении основного заболева­ния (при наличии опухолей - оперативное).

Ложное преждевременное половое созревание встречается при гормонопродуцирующих опухолях яичников, гипер­функции и опухолях коры надпочечников, а также при вве­дении эстрогенных гормонов, предназначенных для взрос­лых, и при длительном использовании мазей с гормональ­ными препаратами. При этом у девочек начинается раннее развитие молочных желез и наружных половых органов, что быстро обнаруживается. Обычно с устранением причины прогрессирование болезни прекращается.

Расстройства менструального цикла в пубертатный период могут быть как вторичным проявлением основной патологии, так и первичным заболеванием. Выделяются три основные формы нарушений менструального цикла у девочек: аменорея, альгоменорея и ювенильные маточные кровотечения.

12.4. Гинекологические заболевания детского возраста

Воспалительные заболевания. Если в период полового созревания чаще встречаются эндокринные нарушения, то в более раннем детском возрасте - воспалительные процессы. Это связано с физиологическими особенностями гениталь-ного аппарата. У девочек клетки слизистой оболочки влага­лища бедны гликогеном, реакция влагалищного секрета ще­лочная, без палочек Дедерлейна, иммунные свойства недос­таточны. В пубертатном возрасте половые органы находятся под воздействием собственных эстрогенов, а характерные для взрослых факторы распространения воспалительных заболеваний (половая жизнь, аборты и т. п.) еще отсутству­ют. У детей встречаются воспалительные заболевания на­ружных половых органов и влагалища. Этиология их та же, что и у взрослых.

Неспецифические микробные вульвовагиниты вызываются стафило- и стрептококками, кишечной палочкой, диплокок­ками и др. Возникают, как правило, вследствие несоблюде­ния гигиены. Заболевание проявляется гиперемией и отеком половых органов, гнойными выделениями, реже повышени­ем температуры, учащением пульса, лейкоцитозом, увеличе­нием СОЭ. Бактериальные вульвовагиниты следует диффе­ренцировать с десквамативным вульвовагинитом у грудных детей в первые 2 недели и белями у девочек в начале перио­да полового созревания, являющимися физиологическим со­стоянием. Если в секрете отсутствует микробная флора и не отмечаются симптомы воспаления, лечение не требуется. Мик­робные вульвовагиниты приводят к слипанию и последующему срастанию половых губ, атрезии гимена и даже влагалища. Если указанные осложнения не обнаруживаются у детей, в зрелом возрасте потребуются оперативные вмешательства.

Для лечения микробных вульвовагинитов применяют­ся спринцевание (растворами соды, ромашки), сульфанил­амиды внутрь и местно (введение специальных палочек), витамины, при необходимости антибиотики. Нередко у де­вочек, особенно дошкольного возраста, заболевание вызыва­ется введением во влагалище инородных предметов (игру­шек, монет, карандашей и т. п.), наличие которых устанавли­вается при зондировании влагалища, ректоабдоминальном обследовании, вагиноскопии. Указанное лечение в таких случаях эффективно только после удаления инородных тел. Воспаление половых органов может вызываться глистной инвазией; при этом для лечения вульвовагинитов обязатель­ны противоглистные препараты, ежедневные очистительные клизмы. При нарушениях обмена веществ лечение воспали­тельных процессов проводится совместно с педиатром. Тер­мические и химические повреждения половых органов ле­чатся в соответствии с правилами терапии ожогов.

Заражение детей гонореей чаще всего происходит внеполовым путем, очень редко - при рождении. Хотя клиниче­ское течение гонореи у девочек отличается более острым началом, небольшим числом бессимптомных и хронических форм, редким вовлечением в процесс верхних отделов поло­вых органов, диагностика и лечение ее такие же, как и у взрослых женщин.

Трихомонадные вульвовагиниты встречаются у девочек после начала полового созревания, когда во влагалищном эпителии содержится много гликогена, необходимого для паразитирования влагалищной трихомонады.

Лечение проводится трихополом (по 1/2-1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней) и спринцеванием дезинфи­цирующими средствами.

Кандидоз половых органов девочки (поражение дрожжеподобным грибом) может наблюдаться сразу после рожде­ния (заражение от матери) или в любом возрасте при грубых нарушениях гигиены. Белые налеты или творожистые на­слоения и зуд в области половых органов - основные сим­птомы заболевания. Для лечения применяются местно 5% раствор соды, 2% раствор борного глицерина, нистатин, пимафуцин.

Туберкулез половых органов у девочек может отмечаться в любом возрасте, но чаще в период появления менструаций, что связывается с активацией функции эндокринной системы.

Хирургические воспалительные заболевания брюшной полости (аппендициты, перитониты) могут вызывать вто­ричные аднекситы у девочек, а впоследствии - спаечные процессы и бесплодие.

Травмы половых органов чаще отмечаются у девочек 7-12 лет. В большинстве случаев повреждаются половые губы, лобок, клитор, гимен и влагалище. При повреждении костей таза нередко травмируются матка и яичники. При ушивании обязательно проверяется целостность соседних органов (мо­чевого пузыря, уретры, прямой кишки). Во всех случаях применяется противостолбнячная сыворотка, с профилакти­ческой целью - антибактериальная терапия. Проводится об­щий осмотр для обнаружения других телесных повреждений и составляется детальная характеристика травмы с обязательным указанием целостности или повреждения гимена, так как дан­ные первичного осмотра нередко бывают основой судебно-медицинского заключения.

Доброкачественные опухоли у детей встречаются в не­сколько раз чаще, чем злокачественные. Превалирующее большинство опухолей генитальных органов у девочек исхо­дит из яичников и очень редко из матки.

Опухоли яичников в большинстве случаев протекают бес­симптомно и обнаруживаются случайно. Основные их сим­птомы - кровянистые выделения из половых путей, острые и хронические боли в животе. Нередко до установления диаг­ноза девочки по разному поводу лечатся у других специали­стов. При перекруте «ножки» опухоли развивается клиниче­ская картина острого живота и больные в большинстве слу­чаев поступают в хирургическое отделение. Опухоль яични­ка обнаруживается во время операции по поводу «аппенди­цита» или «непроходимости кишечника». Опухоли яичников чаще всего располагаются в брюшной полости, а не в малом тазу, что и обусловливает диагностические ошибки.

Основной вид лечения опухолей - оперативное вме­шательство.

ГЛАВА 13

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: