Главная

Популярная публикация

Научная публикация

Случайная публикация

Обратная связь

ТОР 5 статей:

Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия

Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века

Ценовые и неценовые факторы

Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка

Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы

КАТЕГОРИИ:






Первичная интенсивная терапия




Первичная интенсивная терапия во многом зависит от нарушений гомеостаза, которые успели развиться. Целевые задачи:

1. при необходимости замещение жизненноважных функций,

2. немедленно добиться снижения отека головного мозга,

3. надежный контроль судорожной готовности,

4. нормализация показателей гемодинамики,

5. увеличение диуреза до уровня как минимум в 2 раза выше, чем объем инфузионной терапии.

 

Решение целевых задач обеспечивается:

1. поддержанием проходимости дыхательных путей, респираторной поддержкой.

2. Профилактикой и лечением судорожного синдрома.

3. Коррекцией волемических нарушений.

4. Коррекцией гемодинамических расстройств.

5. Адекватной седацией.

6. Решением вопроса о сроках и способе родоразрешения.

7. Профилактикой синдрома аорто-кавальной компрессии.

5.4.1. Обеспечение проходимости дыхательных путей, респираторная поддержка

Решение задачи обеспечивается постоянным мониторированием состояния пациенток, прогнозированием обструкции дыхательных путей. При возникновении нарушений проходимости дыхательных путей – восстановление их проходимости обычными методами и проведение респираторной поддержки:

1. переразгибанием шейного отдела позвоночника с запрокидыванием головы назад,

2. введением в полость рта воздуховода,

3. санация полости рта электроотсосом,

4. оксигенотерапия через носовые катетеры, маску Вентури или мешок Грегори.

5. при неэффективности вышеуказанных мероприятий – интубация трахеи и перевод пациентки на ИВЛ по общепринятой схеме с целью замещения утраченной или неэффективной функции внешнего дыхания. Длительность ИВЛ – до восстановления самостоятельного адекватного дыхания.

6. Особое внимание на возможность регургитации и аспирации желудочного содержимого при выполнении манипуляции интубации трахеи. Длительность нахождения пищевых масс в желудке может составлять от 3 до 18 часов.

5.4.2. Противосудорожная терапия

Препаратом выбора является сульфат магния. MgSO4 вводится внутривенно с целью достижения лечебной концентрации в плазме в пределах 2-3,5 ммоль/л. При концентрации MgSO4 в плазме выше 4 ммоль/л возможно развитие токсических эффектов (атония поперечно-полосатой мускулатуры), которые устраняются внутривенным введением 1 г глюконата кальция.

Нагрузочная доза 6 г вводится за 15 минут внутривенно. Далее проводится постоянная инфузия со скоростью 3-2-1 г/час в зависимости от клинической картины (уровня сознания, гемодинамических показателей, значений почасового диуреза). Суточная доза 25 грамм является ориентировочной, может быть увеличена или уменьшена в зависимости от клинической ситуации.

В качестве компонента противосудорожной терапии входит седация (см. ниже).

5.4.3. Коррекция волемических нарушений

Исходя из патофизиологических изменений (см. патогенез волемических нарушений), основными задачами коррекции волемических нарушений являются:

1. перемещение жидкости из внесосудистого русла в сосудистое,

2. удаление перемещенной жидкости из организма.

Основной метод активной волемической терапии – инфузионная терапия.

 

Особенности волемической терапии при тяжелых гестозах:

1. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать возможность развития отека легких, который может иметь некардиогенный и кардиогенный характер.

2. Некардиогенный отек легких. Тяжелые гестозы сопровождаются низким коллоидно-осмотическим давлением (КОД) плазмы и повреждением мембран капилляров с перемещением жидкости и белков из сосудистого русла в интерстиций, в том числе и легких. В результате этого возникает риск развития некардиогенного отека легких (ОРДС). Введение коллоидных растворов (полиглюкин и реополиглюкин) может временно увеличить КОД плазмы, однако вследствие небольшой величины молекулы, коллоиды «проваливаются» в интерстиций легких, увеличивая там КОД и усиливают некардиогенный отек легкого (ОРДС). Таким образом, коллоиды и препараты белка, применяемые с целью волемической терапии должны быть исключены из применения. Для проведения волемической терапии применение только препараты гидроксиэтил крахмала (ГЭК). Для первичной ИТ гестозов используются препараты ГЭК преимущественно большей концентрации (10%) и волемической активности (замещение более 1). При эффективных значениях онкотического давления эти растворы обладают высокой молекулярной массой, что в условиях повышенной проницаемости эндотелия предопределяет преимущества их использования перед альбумином, плазмой, декстранами и кристаллоидами. Растворы гидроксиэтилированного крахмала увеличивают КОД плазмы перемещая жидкость из интерстиция в сосудистое русло, способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения. Восполнение ОЦК осуществляется в основном за счет жидкости, перемещаемой из интерстиция под влияние ГЭК.

3. Кардиогенный отек легких. Необходимо мониторировать ЦВД для исключения запредельного увеличения преднагрузки, гиперволемии после начала активного перемещения жидкости в сосудистое русло с развитием левожелудочковой недостаточности и развитием кардиогенного отека легких. Т.е. необходимо обеспечить адекватное выведение жидкости из сосудистого русло, перемещенной из интерстиция.

4. Исходя из вышесказанного, количество ГЭК должно составлять примерно 15 мл/кг´сут.

5. Необходимо медленное введение ГЭК, с распределением суточной дозы на все сутки, не превышая скорость 1 мл/кг´час. Это позволяет добиться максимально ьысторого перемещения жидкости из интерстиция в сосудистое русло.

6. Для обеспечения адекватного выведения перемещаемой из интерстиция жидкости на фоне введения ГЭК (контролируется динамикой ЦВД) необходимо микроструйное введение фуросемида со скоростью 5 мг/час, желательно через шприцевой дозатор. Болюсное введение препарата существенно менее эффективно! Скорость введения фуросемида изменяется в зависимости от скорости диуреза. При достаточном диурезе и приемлемых показателях ЦВД с отсутствием проявлений левожелудочковой недостаточности можно исключить введение фуросемида.

7. Необходимо исключить введение кристаллоидов в первичной ИТ гестозов в виду отсутствия волемического эффекта.

5.4.4. Коррекция гемодинамических расстройств

Основные проблемы с гемодинамикой это:

1. Стойкая артериальная гипертензия.

2. Нарушение насосной функции сердца.

 

Необходимо четко осознавать, что артериальная гипертензия при тяжелых гестозах имеет многофакторный характер. Тем не менее, основной вклад в системную гипертензию вносит саморегуляция церебрального кровотока.

В результате отека-набухания головного мозга с последующей ишемией, саморегулирующие механизма увеличивают системное артериальное давления для улучшения перфузии и оксигенации коры головного мозга. Соответственно, снижение АД не самоцель, а является вторичной задачей при лечении гипоперфузии головного мозга. Избыточное снижение АД при сохранении ишемии коры головного мозга увеличивает повреждение ЦНС! Гипотензивная терапия показана, если систолическое артериальное давление > 150 мм рт.ст.

Практика показывает, при снижении отека головного мозга (параллельно с нормализацией ЦВД и существенным увеличением диуреза) - артериальное давление нормализуется.

Особенности антигипертензивной терапии при тяжелых гестозах:

1. Цель - постепенное снижение артериального давления ниже 160/105 мм рт.ст. до нормальных значений.

2. Следует избегать резкого снижения АД до нормы, поскольку это приводит к ишемическому повреждению мозга. АД необходимо стабилизировать в диапазоне, в котором уменьшается риск повреждения органов-мишеней.

3. Базисный препарат для контроля АД – магния сульфат (см. Противосудорожную терапию).

4. Для снижения АД параллельно возможно использовать Дроперидол по 1-2 мл внутривенно дробно до достижения эффекта, параллельно учитывая его нейровегетативное действие.

5. При неэффективности предыдущих назначений возможно применение клофелина по 0,5 мл внутривенно в разведении медленно,

6. При неэффективности предыдущих назначений возможно применение ганглиоблокаторов. Пентамин по 5-10 мг внутривенно в разведении, до достижения эффекта. Или нитропруссид внутривенно капельно.

7. Параллельно возможно применение b-блокаторов в терапевтических дозах (лабеталол)

Для проведения инотропной поддержки используются обычные схемы.

5.4.5. Адекватная седация

Для определения степени адекватности седации необходимо использовать шкалу Ramsay (таб. 1). Это позволит унифицировано квантифицировать управление уровнем сознания.

Таблица 1.

Определение степени седации по шкале Ramsay

Шкала Ramsay Описание глубины седациив модификации О. Kinder Оценка седации
RO Полное бодрствование, ориентация Бодрствование
Rl Тревожность, беспокойство, страх Отсутствие седации
R2 Больной спокоен, контактен, адаптирован к ИВЛ Адекватная
R3 Больной сонлив, но контактен (открывает глаза на громкое обращение, выполняет простые инструкции, быстро истощается) Адекватная
R4 Глубокая седация (больной открывает глаза на громкий окрик, реагирует на боль гримасой, инструкций не выполняет) Адекватная
R5 Наркоз (слабая реакция на болевой раздражитель) Глубокая
R6 Глубокая кома (отсутствие реакции на болевой раздражитель) «Слишком глубокая»

 

Адекватная седация обеспечивается внутривенным введением:

1. бензодиазепинов (дормикум, сибазон, реланиум),

2. гипнотиков (барбитуратов, пропофола),

3. оксибутирата натрия,

4. кетамина.

Особенностями применения препаратов для седации являются:

1. более эффективно применение комбинаций препаратов,

2. для поддержания постоянного уровня седации необходимо внутривенное введение препаратов аппаратом дозированного введения лекарственных средств. Внутримышечное введение препаратов неэффективно за счет отека тканей и нарушения фармакодинамики,

3. практика показывает, что при сохранении отека мозга требуются повышенные дозы седатиков для достижения эффекта. При снижении отека мозга, за счет волемической терапии, эффект от применения седатиков может внезапно усилиться.

Седативные препараты вызывают депрессию плода, однако интенсивная терапия должна проводиться в интересах матери [9]. При депрессии плода жизненно важные функции новорожденного замещаются до их восстановления.

Необходимо четко осознавать – адекватная седация не может полностью профилактировать судороги, исходя из патогенеза заболевания.

5.4.6. Решение вопроса о сроках и способе родоразрешения

Это исключительная прерогатива акушеров-гинекологов. Для анестезиологов-реаниматологов решение этого вопроса необходимо для планирования интенсивной терапии.

5.4.7. Профилактика синдрома аорто-кавальной компрессии

Пациентку необходимо положить на левый бок, или под правую поясничную область положить валик для профилактики синдрома аорто-кавальной компрессии [9,10].

 

Целевые задачи первичной интенсивной терапии можно считать достигнутыми после:

1. достижения надежного контроля судорог,

2. достижения надежного контроля за функцией внешнего дыхания,

3. стабилизации гемодинамики,

4. получения отчетливого эффекта на проводимую волемическую терапию,

5. достижения адекватной седации.






Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

vikidalka.ru - 2015-2024 год. Все права принадлежат их авторам! Нарушение авторских прав | Нарушение персональных данных