Базисная терапия тяжелых гестозов

Цели базисной терапии преимущественно те же, что и у первичной терапии, но в отличии от первичной ИТ, базисная проводится в условия послеродового периода с полученными первыми положительными результатами от первичной ИТ. Для достижения целей базисной интенсивной терапии эклампсии необходимо обеспечить:

1. Респираторную поддержку.

2. Коррекцию вводно-электролитных расстройств.

3. Профилактику судорожного синдрома.

4. Поддержание адекватной седации.

5. Профилактику и коррекцию нару­шений гемостаза.

6. Коррекцию гипоксических повреждений и оксидантного стресса.

7. Элиминацию биологически активных веществ.

8. Нутритивную поддержку.

5.5.1. Респираторная поддержка

Продолжается оценка и мониторирование функции внешнего дыхания. Основная задача респираторной поддержки – поддержание приемлемого уровня оксигенации крови и достаточного транспорта кислорода.

Алгоритмы респираторной поддержки представлены в протоколе ИТ ОРДС. Применение технологии ИВЛ производится по общепринятым правилам (в зависимости от длительности ИВЛ). Более подробно особенности проведения респираторной поддержки представлены в п.7 (послеоперационный период).

5.5.2. Коррекция вводно-электролитных расстройств

Рассчитывается и проводится в соответствии с основными принципами, положениями и подходами инфузионной терапии с учетом особенностей патогенеза заболевания. Исходя из патофизиологических изменений (см. патогенез волемических нарушений), основными задачами коррекции волемических нарушений являются:

1. продолжение перемещение жидкости из внесосудистого русла в сосудистое до исчезновения отеков,

2. удаление перемещенной жидкости из организма.

Основной метод активной волемической терапии – инфузионная терапия.

В норме объем инфузионной терапии определяется:

1. Уровнем центрального венозного давления (норма 3-8 мм.рт.ст или 5-10 см.вд.ст) [28].

2. Дефицитом жидкости в организме.

3. Патологическими потерями

3.1. Гипертермия - 10 мл/кг на каждый градус выше 37

3.2. ИВЛ или трахеостома - 500 мл/сут

3.3. Парез кишечника - 0,5 мл/кг/час или 12 мл/кг/сут

3.4. Диарея, рвота, потери по дренажам и пр.

3.5. Физиологическими потерями (в основном, диурез)

4. Ориентировочной суточной потребностью организма в жидкости - 30-40 мл/кг массы тела.

Однако инфузионная терапия при тяжелых гестозах имеет несколько принципиальных отличий:

1. Восполнение ОЦК и суточная потребность организма в жидкости осуществляется в основном за счет жидкости, перемещаемой из интерстиция под влиянием ГЭК.

2. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать возможность развития отека легких, который может иметь некардиогенный и кардиогенный характер.

3. Некардиогенный отек легких. Тяжелые гестозы сопровождаются низким коллоидно-осмотическим давлением (КОД) плазмы и поврежденными мембранами капилляров с перемещением жидкости из сосудистого русла в интерстиций, в том числе и легких. В результате этого возникает риск развития некардиогенного отека легких (ОРДС). Введение коллоидных растворов (полиглюкин и реополиглюкин) может временно увеличить КОД плазмы, однако вследствие небольшой величины молекулы, коллоиды «проваливаются» в интерстиций легких, увеличивая там КОД и усиливают некардиогенный отек легкого (ОРДС). Таким образом, коллоиды и препараты белка, применяемые с целью волемической терапии должны быть исключены из применения. Для проведения волемической терапии применение только препараты гидроксиэтил крахмала (ГЭК). Для базовой ИТ гестозов используются ГЭКи преимущественно обычной концентрации (6%). Растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) увеличивают КОД плазмы перемещая жидкость из интерстиция в сосудистое русло, способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения.

4. Кардиогенный отек легких. Необходимо продолжать мониторировать ЦВД для исключения запредельного увеличения преднагрузки, гиперволемии после начала активного перемещения жидкости в сосудистое русло с развитием левожелудочковой недостаточности и развитием кардиогенного отека легких. Т.е. необходимо обеспечить адекватное выведение жидкости из сосудистого русло, перемещенной из интерстиция.

5. Ориентировочный суточный объем инфузионной терапии составляет примерно 30 мл/кг идеальной массы тела. Среднесуточная потребность в объемах инфузионной терапии уточняется водным балансом за сутки.

6. Соотношение коллоидов (ГЭК) и кристаллоидов должно составлять 1:1 – 1:2

7. Необходимо медленное введение ГЭК, с распределением суточной дозы на все сутки, не превышая скорость 1 мл/кг´час.

8. Для обеспечения адекватного выведения перемещаемой из интерстиция жидкости на фоне введения ГЭК необходимо микроструйное введение фуросемида со скоростью 5 мг/час, желательно через шприцевой дозатор. Болюсное введение препарата существенно менее эффективно! Скорость введения фуросемида изменяется в зависимости от скорости диуреза. При достаточном диурезе и приемлемых показателях ЦВД с отсутствием проявлений левожелудочковой недостаточности можно исключить введение фуросемида.

9. В базовой инфузионной терапии гестозов имеют преимущества кристаллоиды с наличием дополнительных электролитов. При применении инфузии кристаллоидов необходимо учитывать особенности распреде­ления растворов между водными секторами. Завышенная инфузия кристалло­идов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у ГЭК. Гликозированные растворы должны быть исключены из инфузионной программы ввиду опасности усугубления отека головного мозга.

10. Необходимо помнить - применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности (некоторые исследования показывают до 20%). Увеличение КОД при инфузии альбумина носит временный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит экстравазация альбумина. Пере­ливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л.

11. Применение криоплазмы показано только при коагу лопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.

12. Использо­вание донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду вы­сокого риска развития различных осложнений, в т.ч. усиления проявления ПОН.

Вышесказанное, естественно, не отражает всю сложность применения инфузионной терапии и является дополнением её принципам и положениям [4,10,19].

5.5.3. Профилактика судорожного синдрома

Основная цель – предотвратить повторное развитие судорог. Базовый препарат - сульфат магния. MgSO4. Проводится постоянная инфузия со скоростью 3-2-1 г/час в зависимости от клинической картины (уровня сознания, гемодинамических показателей, значений почасового диуреза). Окончание магнезиальной терапии не ранее 24 часов после окончания операции/ родоразрешения [9,10,15]. Суточная доза 25 грамм является ориентировочной, может быть увеличена или уменьшена в зависимости от клинической картины.

Пациенткам с неудовлетворительной функцией почек показана более низкая скорость введения MgSO4, а также более тщательный контроль за признаками токсичности. При лечении больных MgSO4 в комплекс мер по наблюдению за ними должны входить регулярные замеры уровней концентрации магнезии в плазме (при возможности лаборатории медицинского учреждения) и оценка состояний коленных рефлексов на предмет гипорефлексии [15].

Критерии отмены магнезиальной терапии:

· Прекращение судорог.

· Отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность).

· Нормализация артериального давления (ДАД 90ммрт. ст.).

· Нормализация диуреза ( 50 мл/ч).

5.5.4. Седация

Для определения степени адекватности седации необходимо использовать шкалу Ramsay (таб. 1). Адекватная седация обеспечивается внутривенным введением:

1. бензодиазепинов (дормикум, сибазон, реланиум),

2. гипнотиков (барбитуратов, пропофола),

3. оксибутирата натрия,

4. кетамина.

Особенностями применения препаратов для седации являются:

1. более эффективно применение комбинаций препаратов,

2. для поддержания постоянного уровня седации необходимо внутривенное введение препаратов шприцевым-дозатором. Внутримышечное введение неэффективно за счет отека тканей и нарушения фармакодинамики,

3. практика показывает, что при сохранении отека мозга требуются повышенные дозы седатиков для достижения эффекта. При снижении отека мозга, за счет волемической терапии, эффект от применения седатиков может внезапно усилиться.

Седативные препараты вызывают депрессию плода, однако терапия должна проводиться в интересах матери [9]. При депрессии плода жизненно важные функции новорожденного замещаются до их восстановления.

5.5.5. Профилактика и коррекция нару­шений гемостаза

Профилактика и ИТ нарушений гемостаза и коагулопатий проводится по протоколу лечения коагулопатий.

5.5.6. Коррекция гипоксических повреждений и оксидантного стресса.

Данная задача выполняется препаратами, не обладающими немедленным клиническим эффектом, но, по мнению специалистов, существенно способствуют положительному результату лечения. В настоящее время для лечения и предотвращения гипоксических повреждений организма используются субстратные, регуляторные и пластические антигипоксанты.

Субстратные антигипоксанты

Макроэрги. Препарат экзогенного фосфокреатина (ФКр). Физиологической функцией ФКр считается обеспечение внутриклеточного транспорта энергии в кардиомиоцитах, клетках скелетной мускулатуры, головного мозга. На фоне действия экзогенного ФКр происходит уменьшение функциональных проявлений ишемии миокарда, избыточной активации ПОЛ.

Неотон. Болюсно вводится 2 г препарата с последующей капельной инфузией в течение 2-х часов со скоростью 3-4 г/ч. Поддерживающая терапия на протяжении последующих 5-ти дней составляет 4-8 г Неотона в сутки.

Соли янтарной кислоты. Под влиянием солей янтарной кислоты значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения. Высокая антигипоксическая и антиоксидантная активность сукцинатов реализована в инфузионном препарате " Реамберин 1,5% для инфузий " (НТФФ "Полисан"). Дозирование – 400 мл в сутки.

Гамма-оксимаслянная кислота (ГОМК, натрия оксибутират) Доказано влияние ГОМК на обмен глюкозы с переориентацией на путь прямого окисления, снижение содержания лактата, увеличение содержания пирувата. ГОМК может превращаться в янтарный полуальдегид, выполняющий роль окислительно-восстановительного буфера. ГОМК улучшает обеспечение субстратами цикл трикарбоновых кислот и активизирует энергетического обмена.

Если исходить именно из субстратного, а не депримирующего эффекта оксибутирата натрия, то такой эффект возможен при введении доз препарата, достигающих 200-300 мг/кг больного инфузионно в сутки.

Регуляторные антигипоксанты

К ним относятся:

· витамины группы В - кокарбоксилаза, пиридоксин, цианкобаламин,

· тиоловые производные - амтизол,

· производные пиридина (Мексидол, Эмоксипим),

· депротеинизированный гемолизат крови,

Витамины группы В клинического значения как антигипоксанты не имеют.

У Амтизол а обнаружен четкий положительный инотропный эффект, а также способность препятствовать гиперкоагуляции и развитию послеоперационной тромбофилии на фоне дефицита кислорода и энергодающих субстратов. Он обладает выраженным мембраностабилизирующим действием, а также способен снижать интенсивность ПОЛ. Дозировка Амтизола: болюсная - 2-3 мг/кг, суточная - 5-8 мг/кг МТ на фоне наибольшей выраженности гипоксии.

Мексидол применяется по 600 мг внутривенно микроструйно (5-7 мин) или капельно в первые 5-10 дней после эпизода или в течение гипоксии. Мексидол отличается от эмоксипина тем, что к нему «пришита» молекула янтарной кислоты, поэтому применение этого препарата предпочтительнее.

В качестве клинически эффективного регуляторного антигипоксанта может использоваться депротеинизированный гемолизат крови молочных телят, содержащий широкий спектр низкомолекулярных веществ (гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты). Препарат - Актовегин Nicomed.

При использовании Актовегина:

1. увеличивается подача глюкозы к мозговым клеткам в условиях кислородной недостаточности,

2. уменьшается выраженность отека мозга,

3. уменьшается выраженность гипергликемии при коррекции сахарного диабета.

Эти процессы приводят к ускорению метаболизма и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия, недостаток субстрата) и при повышенном потреблении энергии (регенерация), Актовегин стимулирует энергетиче­ские процессы функционального мета­болизма и анаболизма.

Актовегин 2-4 грамма в сутки минимум 7 дней, максимум 2 недели.

Цитохром С. Применяется в дозах в 50-100 мг активного вещества на разовое внутривенное введение.

Пластические регуляторы обмена

Рибоксин. Имеются данные о способности инозина повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывая тем самым благоприятное влияние на энергодающие процессы, способствовать реституции клеточного повреждения. При назначении уже на фоне развившегося гипоксического состояния неотложного эффекта инозина ожидать нельзя, он будет отсроченным на несколько дней. Отсюда применение Рибоксина при острой гипоксии менее эффективно чем применение регуляторных и субстратных антигипоксантов.

ЦИТОФЛАВИН комбинированный препарат - сочетает действие всех видов антигипоксантов (рибоксин, витамины В, янтарная кислота)!

Милдронат. Не снижает потребление кислорода, но вдвое уменьшает гликолиз, обладает свойствами антиоксидантов. По своей структуре милдронат является синтетическим аналогом предшественника биосинтеза карнитина - гамма-бутиробетаина. Установлено, что, как и карнитин, он участвует в энергетическом обмене клеток и тем самым предупреждает активацию реакций гликолиза, которые доминируют в условиях тканевой гипоксии, потому обладает цитопротекторным действием.

Милдронат оказывает благоприятное влияние на переносимость высокообъемного плазмафереза у пациентов с резко сниженными резервами миокарда. Имеются данные об улучшении состояния больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и предотвращения возникновения желудочковых аритмий при применении Милдроната.

Суточная доза Милдроната 1 гр, разделенный на 2 приема внутривенно.

Или

L-карнитин – 10% - 10 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7 дней. Предназначен также для перевода метаболизма на утилизацию жиров, а не протеинов.

При применении антигипоксантов необходимо сочетать препараты разных механизмов действия и использовать эффективные дозировки.

Антиоксиданты

1. аскорбиновая кислота до 1000 мг/сутки внутривенно капельно,

2. эссенциале - 5 мл в/в 3 раза в сутки внутривенно капельно,

3. вит Е - 300-600 мг/сут. подкожно,

4. витамин А – 33 000 МЕ,

5. церулоплазмин - 500 мг/ сутки внутривенно капельно.

Применяется сочетание нескольких выше перечисленных препаратов.

5.5.7. Элиминация биологически активных веществ

Основная цель применения методов гравитационной хирургии и эфферентной терапии – имуннокоррекция.

Экстракорпоральные методы

1. Плазмаобмен (плазмаферез, плазмафильтрация) рассматривается как эффективный метод элиминации БАВ. Оптимально применение плазмаобмена в постоянном или дискретном режимах с удалением в среднем 3 - 5 объемов плазмы с замещением ее ГЭК, кристаллоидными растворами, свежезамороженной плазмой (только при проблемах с гемостазом). При коэффициенте просеивания равном 1, элиминируются С-реактивный протеин, гаптоглобин, С3 фрагмент комплемента, 1-антитрипсин, а также IL-6, тромбоксан В2, гранулоцит-стимулирующий фактор, TNF.

2. Для удаления веществ с молекулярной массой от 5×10³ Д до 5×10⁴ Д применяется гемофильтрация, основанная на конвекционном способе массопереноса. Гемофильтрация является единственным методом элиминации большой группы биологически активных веществ и метаболитов. Помимо коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации элиминируются анафилатоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8), b2-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (м.м. 6000 Д), a-амилаза (м.м. 36000-51000 Д), креатинфосфакиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы, и др. Действие гемофильтрации распространяется на плазменные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, аминокислоты.

3. Наиболее мощным способом очищения крови является гемодиафильтрация, сочетающая в себе 2 способа массопереноса – диффузия + конвекция, которая охватывает весь спектр веществ, которые удаляются при гемодиализе и гемофильтрации. Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбционный компонент патологических веществ на мембране гемодиафильтра.

4. Гемодиализ, основанный на диффузии веществ, преимущественно малой молекулярной массы (5×10 Д) через полупроницаемую мембрану и удалении избыточного количества жидкости из организма по градиенту давления, применяется для лечения больных с острой почечной недостаточностью.

5. Лазерное облучение крови. Один из наиболее эффективных методов иммунокоррекции у пациенток с гестозами.

Энтеросорбция

При сохраненном пассаже кишечника необходимо использовать перорально энтеросорбенты:

1. Полифепан – 2 столовые ложки 4 раза в сутки или,

2. Энтеросгель – 2 столовые ложки 4 раза в сутки или,

3. Энтеродез – внутрь, по 100 мл приготовленного раствора, 4 раза в сутки в течение 2-7 дней. Раствор готовят ех tempore. Перед употреблением 5 г порошка растворяют в 100 мл кипяченой воды.

5.5.8. Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка проводится согласно протоколу (см. протокол нутритивной поддержки).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: