ГЕРОНТОСТОМАТОЛОГИЯ

Геронтостоматология — важный раздел стоматологии как в плане понимания и изучения, так и в плане применения полученных знаний в практике ортопедической стоматологии.

Геронтология (геронто + греч. logos — учение, наука) — раздел медицины, изучающий закономерности старения животных организмов, в том числе и человека.

Старение физиологическое — естественно протекающее старение, соответствующее генетической программе развития индивидуума, про-

Курс протезирования при полном отсутствии зубов

являющееся возникновением в органах и системах возрастных изменений, ограничива -ющих его приспособительные возможности и приводящих к старости.

Старость — заключительный период жизни, характеризующийся ограничением приспособительных возможностей реакций организма, а также морфологическими и функциональными изменениями в различных системах и органах.

Существует свыше 200 гипотез, стремящихся выявить общебиологические закономерности жизни, приводящие к старению. Старение объясняют «изнашиванием» организма, расходованием ферментов, отравлением организма ядами, которые образуются как продукт жизнедеятельности кишечных бактерий (И.И. Мечников), последовательным падением основных жизненных функций в результате нарушения обменных процессов, постепенной утратой способности вещества к самообновлению.

Исследования показывают, что старение зависит от социально-экономических условий, материального благополучия населения, уровня развития здравоохранения. Кроме того, в профилактике преждевременного старения большую роль играют определенные психологические и моральные предпосылки, способствующие длительной творческой жизни.

Физиологическое старение тканей зубов сопровождается отложением вторичного дентина в полости зуба и вблизи его режущего края, а также жевательной поверхности внутренней стенки полости зубов, что приводит к их утолщению и уменьшению полости зуба. Чем больше функционирует зуб, тем больше суживается его полость как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, отверстия верхушки корня зуба также суживаются. В пульпе зуба увеличивается количество фиброзных волокон, что приводит к склерозированию пульпы и превращению ее в плотную фиброзную ткань. У пожилых людей в пульпе зубов много петрификатов различной величины, а после 70 лет в пульпе зубов развиваются атеросклероз сосудов, их запустение, вплоть до полной облитерации канала.

Возрастные изменения цемента проявляются его утолщением. Клеточный цемент постепенно наслаивается. Его количество зависит от нагрузки на зуб. У пожилых людей цемент в 3 раза толще, чем у пациентов в 17 лет. Утолщение цемента происходит посредством напластований и обогащения его солями. В области периодонтальной щели отмечается тенденция к увеличению количества аппозиционного цемента, имеют место атрофия и дегенеративные изменения периодонтальной связки, что приводит к неподвижной фиксации зубов вследствие сужения периодонтальной щели. В процессе старения функция пародонта снижается в значительной степени. Л.И. Урбанович, Ж.И. Рахний (1980) установили, что в пожилом возрасте увеличивается масса основного вещества соединительной ткани пародонта, уменьшается количество клеточных и возрастает содержание фибриллярных структур, отмечаются их фиброз и склерозирование, что объясняется гипоксией тканей пародонта, прогрессирующей с возрастом.

Атрофируется костная ткань альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, круговая связка зуба дегенерирует, нарушается ее связь с цементом. Кроме того, место прикрепления эпителия к цементу перемещается по направлению к верхушке корня зуба. Костные стенки лунки постепенно истончаются, уменьшается высота альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей.

Глава 4. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов 281

Таким образом, физиологическое старение пародонта выражается в постепенном нарастании атрофических и деструктивных процессов.

Стираемость зубов физиологическая — естественная убыль твердых тканей в виде появления контактных площадок на контактных поверхностях зубов и фасеток стирания на окклюзионных поверхностях. Окклюзионные фасетки представляют собой небольшие площадки, отполированные до блеска.

Установлена зависимость стираемости зубов от возраста пациента. В возрасте 61–70 лет стертые зубы отмечены у 61,6 % людей с наличием зубов-антагонистов, а в возрасте 71 года и до 80 лет — у 81,2 %.

В зависимости от вида прикуса на жевательной поверхности стертых зубов в обнаженных слоях дентина отмечаются ограниченные темно-коричневые линии, а на эмали резцов — проходящие в осевом направлении коричневые полосы (трещины эмали), в которых откладывается пигмент. Следует отметить, что среди твердых тканей зубов износ их в результате многолетней систематической функции наиболее выражен и достигает самых высоких цифр в возрасте 71–80 лет.

Изменение костных структур челюстей и височно-нижнечелюстных суставов. С возрастом прежде всего изменяется надкостница альвеолярного отростка, альвеолярной части и тела челюстей. По мере старения толщина надкостницы уменьшается от 0,05 до 0,2 мм. В большей степени истончается внутренний ее слой.

В пожилом возрасте балочки тела нижней челюсти и альвеолярного отростка становятся более тонкими и пористыми, наблюдается расширение костномозговых полостей с образованием крупных ячеек, происходит превращение костного мозга в жировую ткань, отмечается резорбция коркового слоя в направлении изнутри кнаружи. Первично происходит преобразование белков, вторично — декальцинация. Под микроскопом видны изменения костных трабекул, замещаемых жировой и соединительной тканями. Ломкость костей увеличивается, что служит одной из причин увеличения частоты переломов у пожилых людей.

Остеопороз — это обусловленное процессом старения разрежение костной ткани с уменьшением количества костного вещества в единице объема и изменение его качественного состава — соотношение органического и минерального компонентов. Сущность остеопороза состоит в нарушении структуры и функции содержащейся в кости белковой массы, которая имеет определенное сродство к кальцию. Возрастной остеопороз есть следствие физиологически обусловленных влияний генетических и экстремальных факторов.

По данным ВОЗ, остеопоротические изменения выявляют у 15–30 % людей старше 55 лет, при этом у 30 % они настолько выражены, что могут быть причиной переломов. У долгожителей остеопороз выявляют в 100 % случаев. В молодом возрасте компактная пластинка нижней челюсти содержит множество клеточных элементов, структура ее хорошо выражена, каналы остеона имеют толстые стенки, наблюдаются резорбция и образование новой кости. После 70 лет компактная пластинка становится плотнее, почти нет клеточных элементов, каналы остеона узкие, часть из них полностью обтурированы, отчетливо выражены признаки склероза костной ткани.

Курс протезирования при полном отсутствии зубов

Таким образом, в процессе старения микротвердость и плотность костной ткани нижней челюсти с возрастом увеличиваются, а количество клеточных элементов и эластичность костной ткани уменьшаются.

В процессе старения организма изменяются не только костные ткани челюстей, но и взаимоотношение между нижней и верхней челюстями с уменьшением межальвеолярного пространства. Изменяются положение и функция языка, претерпевает изменение дно полости рта. Язык кажется удлиненным, вялым и уплощенным. По мере потери зубов возникает атрофия нижней челюсти, атрофические процессы внутренней стенки челюсти проявляются значительно интенсивнее, чем наружной. Нижнечелюстная альвеолярная дуга становится больше верхнечелюстной, что приводит к «старческой прогении» и изменению нижнего отдела лица. Если у взрослых нижний край челюсти и задний край ветви образуют угол 105–110°, то у лиц в возрасте 60–75 лет угол нижней челюсти превышает 120°.

В возрасте 75 лет нижняя челюсть при полном отсутствии зубов на 11 мм длиннее, чем в возрасте 35 лет. При резкой атрофии нижней челюсти высота ее не превышает 15 мм. Если в норме толщина кортикальной пластинки в области углов составляет в среднем 1,56±0,26 мм, то при метаболических изменениях после 65–70 лет она менее 1 мм, что увеличивает риск при оперативных вмешательствах по поводу восстановления альвеолярной части нижней челюсти.

У лиц 60–75 лет отмечают диффузный остеопороз, резкую атрофию, рассасывание межальвеолярных перегородок и снижение их высоты, увеличение разницы между величиной корня и глубиной альвеолы. Наблюдают возрастные изменения верхнечелюстных пазух, изменение их размера и формы. Атрофи-ческие изменения в верхнечелюстных пазухах нарастают при удалении зубов, в альвеолярном отростке резко уменьшается количество губчатого вещества, костные стенки резко истончаются. Даже после 40 лет атрофия альвеолярного отростка может быть выражена настолько, что дно верхнечелюстной пазухи находится на уровне вершины альвеолярного отростка и отделено от слизистой оболочки нёба лишь тонкой костной пластинкой.

Атрофические процессы настолько выражены, что нижнеглазничный нерв проходит не в костном канале, а в верхнечелюстной пазухе. У лиц пожилого и старческого возраста в верхних частях задней стенки гайморовых пазух обнаруживают дефекты кости, и при операциях могут быть повреждены n. maxillaris, клиновидно-нёбный узел, g. sphenopalatinum, венозные сплетения, анастомози-рующие с венами глазницы.

У лиц пожилого и старческого возраста, не имеющих зубов, гайморова пазуха более обширна, чем у людей этого возраста, имеющих зубы. При этом создаются условия для быстрого проникновения инфекции с корней зубов на слизистую оболочку пазухи. Нёбный валик, torus palatines, вследствие атрофии слизистой оболочки нёба сильно выражен. Наблюдается сильная атрофия бугров верхней челюсти, свод нёба уплощается.

Височно-нижнечелюстные суставы меняют свои морфологические структуры. Вследствие утраты зубов или их стертости суставные головки нижней челюсти все более смещаются дистально, суставная поверхность уплощается, в суставном диске, суставных головках и связках наблюдается перестройка. В связи с изменением функции жевания и глотания диски деформируются, су-

Глава 4. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов 283

ставные бугорки атрофируются. Вместо 4 слоев, покрывающих поверхность головки нижней челюсти, обнаруживаются только 2. При этом наружный слой, состоящий из коллагеновой соединительной ткани, преобразуется в волокнистый хрящ. К признакам возрастных изменений сустава относятся изменения в синовиальной оболочке, которые выражаются в появлении хрящеподоб-ных клеток, вакуолизации, гомогенизации и обызвествлении. Характерными признаками этого служат уплощение середины хрящевой поверхности и дегенеративные изменения клеток. На рентгеновских снимках отмечают незначительные сужения суставной щели, деформацию головок нижней челюсти, появление на хрящевой поверхности узур и обызвествление мест прикрепления суставной капсулы к кости. Базальный слой хряща обызвествляется, что объясняет четкость контуров головки и суставной ямки.

Следует отметить, что структуры костной ткани челюстей, их форма и взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава зависят от состояния зубных рядов и наличия достаточного количества антагонирующих пар зубов, что сохраняет функцию и высоту нижнего отдела лица. Поэтому изменения костной основы челюстей и суставов в старческом возрасте рассматривается как результат потери зубов и атрофических процессов. Отмечены возрастные изменения в надкостнице, где по мере старения уменьшается количество капилляров, усиливаются извилистость и варикозное расширение венул, вследствие этого снижается интенсивность обменных процессов.

Потеря зубов. По данным ВОЗ (Женева, 1981), пародонтит отмечается у 75–80 % населения, из них 90 % составляют лица пожилого возраста. Среди лиц, достигших 60 лет, в протезировании зубов нуждаются 75 % обследованных, а среди лиц старше 60 лет — 94,4 % мужчин и почти 100 % женщин.

Состояние полости рта зависит от качества протезов и своевременности протезирования. Потеря жевательной эффективности в группе лиц в возрасте 60 лет и старше достигает 82,3 %.

С увеличением количества отсутствующих зубов возрастает степень атрофии альвеолярных гребней, вплоть до полного их исчезновения. Альвеолярные гребни на верхней челюсти становятся менее выражены. Нёбо уплощено и укорочено в сагиттальном направлении. Тело нижней челюсти атрофировано ниже уровня прикрепления мышц. Подъязычные слюнные железы нависают над резко атрофированной альвеолярной частью. Наблюдается картина «старческой прогении»: резко выступающая вперед нижняя челюсть, заостренный подбородок, атрофированные мимические и жевательные мышцы. Альвеолярная дуга верхней челюсти намного уже нижней, что является следствием значительной атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части.

Возрастные изменения мышц. По мере старения организма уменьшается количество белков в мышечных волокнах, происходит их молекулярная перестройка, уменьшается потребление кислорода мышечной тканью, происходит снижение окислительной способности, что приводит к атрофии мышечных волокон. В мышцах увеличивается количество соединительной ткани.

Изменение слизистой оболочки полости рта. После 60 лет в покровном эпителии слизистой оболочки щек и губ становятся выражены атрофические изменения: истончен эпителиальный пласт, уменьшены размеры клеток, сглажены эпителиальные гребешки. В слизистой оболочке десны отмечено возраст-

Курс протезирования при полном отсутствии зубов

ное увеличение митозов, значительно снижено количество нервных окончаний, где отмечены фиброз и фрагментация последних. В подэпителиальной соединительной ткани утолщаются и склерозируются волокна, уменьшается количество клеток.

При отсутствии зубов возрастные изменения выражены в большей степени: слизистая оболочка полости рта приобретает серовато-белый цвет вследствие ороговения многослойного плоскостного эпителия, уменьшается количество эластических волокон, в коллагеновых волокнах наступает гиалинизация. Это приводит к сухости и неподвижности слизистой оболочки. Слизистая оболочка твердого нёба утолщается, становится рыхлой, не связанной с подлежащей костью. У лиц, утративших зубы и не пользующихся протезами, податливость слизистой оболочки на всей протяженности твердого нёба уменьшается. Отмечено, что истончается эпителиальный покров, особенно его шиповидный и базальный слои. В малых слюнных железах наблюдают регрессию, часть секреторных отделов атрофируется. Между ними увеличивается количество волокнистой соединительной ткани. Концевые отделы малых слюнных желез на большом протяжении замещаются плотной соединительной тканью.

Все это ведет к постепенному снижению регенеративной и компенсаторной возможности слизистой оболочки, вследствие чего воспалительные процессы протекают хронически, вяло и носят затяжной характер.

Язык. Возрастное опущение дна полости рта, отсутствие зубов, ослабление артикуляции приводят к нарушению образования звуков. Однако по мере старения и постепенного изменения резонаторного состояния полости рта появляются приспособительные механизмы, и ткани полости рта адаптируются к новым условиям. Поэтому большинство людей старческого возраста внятно произносят звуки.

Отмечено, что после 60 лет уменьшается толщина эпителиальной слизистой оболочки: на губах, на языке. К признакам старости относят депиляцию языка и кератоз слизистой оболочки.

В старости эпителиальный покров языка ороговевает, слизистая оболочка напоминает старческую кожу. На месте мышечных волокон обнаруживаются обширные прослойки жировой ткани. Язык становится тонким, изменяются его мобильность, гибкость и подвижность. Это приводит к нарушению реакции слизистой оболочки на температурные раздражители.

Слюнные железы. В пожилом и старческом возрасте отверстия выводных протоков околоушной слюнной железы изменяются; диаметр их просвета уменьшается до 0,5–0,8 мм. Проток имеет дугообразную, S-образную или коленчатую форму. У лиц, не имеющих зубов, секрет слюнных желез становится нейтральным или щелочным, скорость секреции слюнных желез снижается, при этом рН уменьшается. Количество слюны также уменьшается, что вызывает сухость слизистой оболочки полости рта. В околоушных слюнных железах наблюдаются атрофия, липоматоз или склероз, а в подчелюстных — преимущественно склероз каналикулярной соединительной ткани, что приводит к снижению количества секреторной жидкости.

Лицо. Изменение лицевых признаков зависит от многих причин, в частности от строения губ. Их конфигурация меняется в пожилом и старческом возрасте. Ротовая щель образует почти прямую линию. Губы меняют окраску,

Глава 4. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов 285

теряют припухлость и яркость. В связи с утратой мышечного тонуса отвисает нижняя губа. Носогубные и подбородочная борозды в старости превращаются в глубокие складки.

В углах рта и глаз образуются борозды и складки, так как в указанных участках сохранена подкожная жировая клетчатка. На наружной поверхности губ образуются радиальные, вертикальные и веерообразные складки. Причиной появления морщин в основном являются нарушения субэпителиальных эластических структур, коллагенизация тканей. Эти изменения сильнее выражены на верхней губе, чем на нижней. Кожа лица приобретает желто-коричневый оттенок, вблизи рта у некоторых людей появляются отложения коричневого цвета. В коже губ возникает ряд изменений: роговой слой утолщается, эпидермис становится тонким. Атрофические изменения возникают в рыхлой волокнистой соединительной ткани: уменьшаются сосочки и истончается сетчатая структура. Атрофируются коллагеновые и исчезают эластические волокна. На коже со временем появляются морщины.

Атрофируются сальные железы, потовые железы уменьшаются, запустева-ют, а иногда замещаются жировой тканью. При склерозировании и гликолизе сосудистых стенок суживается просвет артерий, а просвет вен расширяется. Вследствие этого ткани губ как бы «усыхают».

Шелушение кожи и образование мелких чешуек приводят к закупорке протоков сальных и потовых желез. Появляются старческие телеэктазии, невус, кератоз и бородавки. Поверхностные сосуды удлиняются и становятся извилистыми.

Следует отметить, что состояние кожи лица зависит от образа жизни, профессии, общего состояния здоровья. Сильно изменяются черты лица у людей, утративших часть или все зубы. При потере передней группы зубов отмечают западение губ и значительную атрофию челюстей. Красная кайма губ смещается внутрь, кончик носа приближается к подбородку. Уменьшается высота нижнего отдела лица. Развивается дряблость жевательных и мимических мышц.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: