ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ БОЛЬНЫХ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ

Данные, полученные в процессе обследования пациента, должны быть занесены в медицинскую карту. Напомним, что медицинская карта является не только врачебным, но и юридическим документом. Результаты обследования и лечения пишутся с указанием даты посещений, чтобы врачи смежных специальностей или эксперты могли составить полное представление о больном и методе его лечения.

Написание истории болезни основано на последовательном заполнении граф формы 043/у.

Опрос пациента начинается с паспортных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, домашний адрес), также указываются место работы и профессия. Эти графы могут быть заполнены работником регистратуры (при ее наличии). Полные сведения необходимы, так как приобретенная патология может быть связана с родом деятельности исследуемого. Возраст и пол пациента с полным отсутствием зубов влияют на выбор цвета и формы искусственных зубов, а

Курс протезирования при полном отсутствии зубов

также на способ их постановки. Как правило, женщины проявляют большую обеспокоенность в отношении своего внешнего вида, чем мужчины. Поэтому для постановки зубов пациентам женского пола подбираются гарнитуры более светлого цвета. Соответственно, при выборе цвета зубов для мужчин предпочтение следует отдавать более темным оттенкам. Возраст больного также диктует выбор цвета искусственных зубов: молодым — более светлый, пожилым — более темный. От половой принадлежности зависит и форма зубов. Зубы для женщин, как правило, имеют экватор в нижней трети коронки, закругленные уголки в месте перехода апроксимальных поверхностей на режущий край. Искусственные зубы для мужчин должны иметь экватор в верхней трети коронок и выраженные медиальные и дистальные углы.

Следующая графа медицинской карты стоматологического больного называется «Диагноз». Естественно, что не приступив к осмотру полости рта врач не может четко сформулировать диагноз. Поэтому эта графа временно пропускается, следующий раздел — «Жалобы».

Пациенты с полным отсутствием зубов, как правило, предъявляют жалобы на нарушение функции жевания, речи, эстетики, боли в области височно-нижнечелюстного сустава. Со слов больного эти жалобы звучат в виде повседневной, бытовой речи.

Раздел «Перенесенные и сопутствующие заболевания» заполняет врач также со слов больного. Установившееся доверие к врачу (или недоверие) может повлиять на достоверность данных. Перед любым стоматологическим вмешательством необходимо выяснить общесоматический статус пациента. Наличие того или иного заболевания может способствовать развитию патологических изменений в зубочелюстной системе.

При опросе пациента с полной утратой зубов необходимо обратить внимание на следующее:

• его профессиональную деятельность (поскольку у людей, работа которых ранее была связана с производством полимеров, может быть непереносимость базисных пластмасс);

• общесоматический статус пациента — наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, патологии эндокринной системы, нефропатии, желудочно-кишечного тракта, инфекционных болезней (при бронхиальной астме нельзя использовать оттискные материалы, имеющие отдушки; перебазирование съемных протезов в полости рта быстротвердевающей пластмассой у таких больных небезопасно).

В графе «Перенесенные и сопутствующие заболевания» не следует писать те заболевания, влияние которых малозначимо для ортопедического лечения, например острые респираторные заболевания. В этой графе указываются хронические заболевания, влияние которых распространяется на выбор материалов протезов, конструкции и этапов лечения.

Следующий раздел, который предстоит заполнить стоматологу-ортопеду, — «Развитие настоящего заболевания». У больного с полным отсутствием зубов необходимо выяснить причины, приведшие к данной патологии. Как правило, это удаление зубов вследствие осложнений пародонтита, кариеса, травмы и т.д. В нашей стране распространенность кариеса у взрослого населения в возрасте 35 лет и старше составляет 98–99 %. Показатели развития осложненного кари-

Глава 4. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов 287

еса также значительны — удаление зубов по этому поводу в возрастной группе старше 35–44 лет составляет 5,5 %, а в следующей возрастной группе — 17 %. В структуре стоматологической помощи обращаемость больных с пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченого кариеса, составляет 28–30 %. Также велики показатели встречаемости заболеваний пародонта. Распространенность признаков поражения пародонта в возрастной группе 35–44 лет составляет 86 %, а по данным других исследователей, — 98 %. Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к утрате зубов. В свою очередь, отсутствие ортопедического лечения при полном отсутствии зубов обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава, а также усугубление болезни других органов и систем организма.

Прежде чем приступить к получению анатомических оттисков, врач должен спросить пациента о том, когда был удален последний зуб, так как требуется некоторое время для формирования костной ткани. Следует также выяснить, пользовался ли он ранее съемными пластиночными протезами, срок их эксплуатации, и что его не устраивает в старых протезах. Если съемному протезу 3–4 года, то рекомендуется изготовить новый. Объясняется это тем, что процесс резорбции костной ткани под базисом неуклонно ведет к ухудшению условий для фиксации и стабилизации протеза. Изменяется и его внешний вид — пластмассовые зубы стираются и темнеют. Пациенты предъявляют жалобы на плохую фиксацию протеза, затрудненное разжевывание пищи, наличие болевых ощущений при жевании, частые поломки ортопедической конструкции. Положительным моментом при повторном протезировании является психологическая подготовленность пациента. Адаптация к протезу у таких больных завершается намного быстрее.

Диагностика полного отсутствия зубов производится путем клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагностический процесс направлен на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть: наличие корней зубов, покрытых слизистой оболочкой, экзостозы, опухолеподобные заболевания, воспалительные процессы, заболевания слизистой оболочки рта и др.

Внешний осмотр начинается уже во время беседы врача и пациента. При этом определяются состояние контуров лица, его форма, характер движения нижней челюсти, степень открывания рта, щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, наличие патологических элементов на кожных покровах и т.д. Особое внимание следует уделить измерению высоты нижнего отдела лица, внешние признаки которого выражаются в увеличении носогубных и подбородочных складок, опущении углов рта и кончика носа, укорочении верхней губы, запа-дении губ и щек, старческом выражении лица. Если при разговоре слышен стук искусственных зубов, то это свидетельствует о повышении высоты нижнего отдела лица при нерациональном протезировании. Носогубные и подбородочная складки в этом случае будут выражены слабо. Внешний осмотр заканчивается пальпацией патологически измененных тканей, изучением движений головок нижней челюсти при открытом и закрытом рте.

Осмотр рта проводится с помощью стоматологического зеркала. При этом необходимо обратить внимание на характер соотношения челюстей. Иногда

Курс протезирования при полном отсутствии зубов

студенты или даже врачи, заполняющие историю болезни, пишут: «Мезиаль-ный прикус». Это неверно, ведь при полной утрате зубов прикуса не существует, и в данном случае целесообразно использовать словосочетание «соотношение челюстей».

При проведении визуального осмотра и пальпации альвеолярных отростка и части челюстей определяется класс атрофии костной ткани и слизистой оболочки. Принято использовать классификации Дойникова, Шрёдера, Келлера и Суппле.

На какие же анатомические образования беззубых челюстей следует обратить внимание? На верхней челюсти это альвеолярный отросток (форма, степень атрофии, наличие экзостозов, выраженность верхнечелюстных бугров), свод твердого нёба (высота, наличие торуса), месторасположение уздечки верхней губы и тяжей, граница твердого и мягкого нёба (топография, скат мягкого нёба). На нижней челюсти — альвеолярная часть (степень атрофии, выраженность внутренних косых линий, болезненность или отсутствие ее при пальпации ретромолярных бугров, наличие экзостозов, подъязычных костных разрастаний, топография уздечек нижней губы и языка, тяжей слизистой оболочки).

Заполнение зубной формулы пациента с полным отсутствием зубов обычно не вызывает затруднений — напротив каждого порядкового номера зуба пишется буква «О» (отсутствует). При этом указывается дата осмотра, чтобы впоследствии проследить в динамике развитие патологического процесса атрофии тканей протезного ложа.

В графе «Состояние слизистой оболочки полости рта» следует описать ее цвет, степень атрофии (по Суппле), податливость и подвижность, наличие видимых патологических процессов (петехии, свищи, эрозии, язвы и т.д.).

Данные рентгеновского исследования могут быть необходимы для контроля состояния челюстных костей, обнаружения ретенированных зубов, остатков неудаленных корней зубов. При необходимости выполняют рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов.

На основании данных проведенного обследования врач ставит окончательный диагноз. При формулировании диагноза необходимо сначала выделить основные морфологические изменения зубочелюстной системы. Например, «полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, 1-я степень по Дойни-кову (или 1-й класс по Шрёдеру), 1-й класс по Келлеру, 1-й класс по Суппле». Затем указываются осложнения. Например, «мезиальное соотношение челюстей». Соединяя две части, получаем следующий диагноз: «полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, 1-я степень по Дойникову, 1-й класс по Келлеру, 1-й класс по Суппле, осложненное резким прогеническим соотношением челюстей».

На основании диагноза составляют план лечения, который подробно записывают в историю болезни. При полном отсутствии зубов пациентам изготавливают съемные пластиночные протезы. В графе «План лечения» доктор должен записать следующее: «Показано изготовление съемных пластиночных протезов полного зубного ряда на верхнюю и нижнюю челюсти» и заверить своей разборчивой подписью. Особенности планируемой ортопедической конструкции отмечают в истории болезни и доводят до сведения больного. Для исключения возникновения конфликтных ситуаций между врачом и пациентом

Глава 4. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов 289

целесообразно сделать следующую запись: «С планом лечения ознакомлен(а) и согласен(на)». Желательно, чтобы это было написано рукой самого больного и стояла его подпись. Если для протезирования пациента с полным отсутствием зубов требуется терапевтическая (например, лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта) или хирургическая (например, удаление экзостозов) подготовка, то это также указывается в плане лечения.

В графе «Дневник» подробно описывают клинические этапы протезирования с указанием даты посещения и даты следующей явки на прием. После каждого клинического этапа врач обязан поставить свою подпись.

Ниже приводится пример заполнения этого раздела при изготовлении съемного пластиночного протеза на верхнюю челюсть (табл. 4-1).

Таблица 4-1. Пример заполнения дневника

Графа «Эпикриз» заполняется следующим образом: «(ФИО пациента) обратился(лась) в клинику ортопедической стоматологии 01.02.07 с жалобами на отсутствие зубов и нарушение эстетики. На основании результатов обследования был поставлен диагноз: «полное отсутствие зубов на верхней челюсти, 1-я степень по Дойникову, 1-й класс по Суппле. Изготовлен съемный пластиночный протез полного зубного ряда на верхнюю челюсть. Функция жевания, речи и эстетическая норма восстановлены».

Завершает историю болезни графа «Наставления». Здесь записываются рекомендации, данные больному (по гигиене полости рта, контрольным посещениям врача стоматолога-ортопеда и т.п.).

Протезы следует чистить зубной щеткой с порошком или зубной пастой в проточной воде комнатной температуры после еды и на ночь. Недопустимо ки-

Курс протезирования при полном отсутствии зубов

пятить протезы и мыть их горячей водой, поскольку базис может деформироваться и стать непригодным для дальнейшего использования.

У пациента, впервые пользующегося съемными протезами, наблюдаются расстройства речи и вкуса, затруднения при жевании. При условии постоянного пользования протезами все явления проходят. Если протезами не пользоваться в течение продолжительного времени, то они могут прийти в негодность, так как рельеф слизистой оболочки может измениться.

Съемные протезы в первые недели могут создать дискомфорт или даже причинять боль, для устранения которой необходимо обратиться к врачу. Недопустимы попытки пациента самому исправить протез. Первые 3–4 сут протезы рекомендуется носить постоянно, снимать лишь для гигиенических процедур. В дальнейшем на ночь следует снимать протезы и хранить в сосуде со специальным раствором, который можно купить в аптеке.

При загрязнении съемных протезов необходимо дезинфицировать протезы антисептиками, дезодорантами, проводить чистку щетками, пастами и специальными средствами. Наиболее удобными и доступными средствами для обработки съемных пластиночных протезов служат антисептические растворимые таблетки, применение которых при уходе за съемными зубными протезами позволяет существенно улучшить гигиену. Данное мероприятие является не только профилактическим, но и лечебным мероприятием при протезных стоматитах и воспалительных реакциях со стороны тканей протезного ложа.

Завершают историю болезни подписи врача и желательно заведующего отделением.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: