Оценка формы и размеров головы, лица и зубов

Фронтальное и боковое обследования, включающие анализ расположения глаз, носа, подбородка и губ, позволяют определить референтные точки, которые очень важны в эстетической реабилитации. Внешний осмотр начинают с оценки формы лица. Для определения соотношения участков черепа предложены индексы, по величине которых различают типы головы и лица. Форму головы можно определить по формуле:

Широкая часть головы ÷ Длинная часть головы × 100.

Глава 5. Эстетика в ортопедической стоматологии

Рис. 5-1. Деление гнати-ческого отдела лицевого скелета по принципу золотого сечения, где: n — точка назион, наиболее глубокая точка между лбом и носом; prn — проназале, наиболее выступающая вперед точка носа; sn — подносо-вая точка; st — стомион, точка пересечения линии смыкания губ со срединно-сагиттальной плоскостью; gn — гнатион, наиболее выступающая точка подбородка

Считается, что при показателе:

• до 75,9 — голова долихоцефалическая;

• от 76 до 80,9 — мезоцефалическая;

• от 81 до 85,4 — брахицефалическая;

• от 85,5 и более — гипербрахиоцефалическая. Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов:

• высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип);

• ориентации челюстей в пространстве;

• величины угла нижней челюсти.

В зависимости от этого выделяют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа. Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Зубное пространство в состоянии покоя минимально или равно нулю. Вторая группа больных представляет синдром укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол наклона нижней челюсти приближается к 90°, основания челюстей и основание черепа параллельны. Межзубной промежуток равен 6 мм и более. Третью группу составляют пациенты с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них средние.

Исследования, проведенные многими учеными, показали, что нет идеальных типов лица, в большинстве случаев встречается сочетание нескольких. Чаще всего лицо человека определяется как округлое, овальное, квадратное, коническое, обратноконическое.

Для определения соотношения участков черепа Гарсон (1910) предложил индексы, по величине которых различают типы головы и лица.

Морфологический индекс формы лица можно определить по формуле:

Морфологическая высота лица ■*■ Наибольшая скуловая ширина х 100.

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

По морфологическому индексу лица изначально выделяют 5 его типов:

• до 78,9 — очень широкое лицо;

• 79,0–83,9 — широкое лицо;

• 84,0–87,9 — среднее лицо;

• 88,0–92,9 — узкое лицо;

• 93,0 и выше — очень узкое лицо.

В антропологии выделяют мозговой и лицевой скелет. Мозговой отдел располагается между границей волосистой части лба — трихион (tr) и точкой назион (n). Высоту лицевого скелета определяют от самой глубокой точки переносья — nasion и до самой нижней точки подбородка — gnation, расположенной по срединно-сагиттальной плоскости. Точка nasospinale, расположенная у нижнего края грушевидной апертуры, apertura piriformis, и находящаяся у основания передней носовой ости, spina nasalis anterior, делит лицевой череп на средний и нижний.

Степень развития мозгового черепа, жевательного и дыхательного аппарата, костно-мышечной системы формирует лицо человека, и соответственно этому Бауер выделил четыре формы лица: церебральную, респираторную, дигестив-ную (пищеварительную) и мышечную. Первые научно обоснованные описания формы лица, в связи с эстетикой зубного протезирования, встречаются в работах Вильямса (1913). Изучив большое количество черепов различных расовых групп, он установил четыре формы лица:

• квадратный тип — когда боковые линии лица параллельны или почти параллельны;

• треугольный тип — при более или менее остро сходящихся к нижней части лица боковых линиях;

• овальный тип — с закругленными боковыми линиями;

• овоидный тип — когда лицо имеет более широкие размеры под глазами, чем над ними.

На лице можно проводить большое количество широтных, высотных, глубинных и угловых измерений. Еще в древности была замечена зависимость строения лица человека от его конституции. Согласно правилам зубной гармонии Williams и триады Noelson, с эстетической точки зрения является благоприятным сочетание формы лица и передних зубов (рис. 5-2).

Энгль (1908) ввел для оценки эстетики лица по фотографиям «линию гармонии», соединяющую наиболее выступающие точки лба — глабелла (gl) и подбородка — погониум (pg). Изучая профиль лица, положение губ и носа, автор пришел к выводу, что наиболее гармоничным является лицо, когда эта линия проходит через крыло носа (рис. 5-3, а). Кампион брал за основу мягкие ткани лба, кончик носа и подбородка (рис. 5-3, б). Однако сегодня появились современные и точные методы определения профиля лица по профильным телерентгенограммам.

Так появились понятия «профиль Венеры», «профиль Нефертити», «профиль Аполлона». Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса Izard (IFM) (индекс фациальный морфологический). Длину лица измеряют от точки пересечения линии, соединяющей верхние края бровей по срединно-сагиттальной линии — офрион (oph), до наиболее нижней точки подбородка — гнатион (gn). Ширину лица определяют между наиболее высту-

Глава 5. Эстетика в ортопедической стоматологии

Рис. 5-2. Соответствие формы лица и передних зубов у лиц с различными темпераментами

пающими точками скуловых дуг — зигион (zy). По полученным в результате измерения данным (в миллиметрах) высчитывают индекс:

Индекс фациальный морфологический (IFM) = = [Длина лица (oph – gn)×100]÷Ширина лица (zy – zy).

Величина индекса 104 и более характеризует узкое лицо, от 97 до 103 — среднее, 96 и меньше — широкое. Установлена взаимосвязь между формой лица,

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

Рис. 5-3. Ориентиры для изучения профиля лица: а — линия гармонии Энгля; б — ориентиры Кампиона (объяснение в тексте)

шириной и длиной зубных дуг, поэтому для определения средней индивидуальной нормы размеров зубных дуг делают поправку на форму лица. Считается, что форма зубов повторяет форму лица, но в перевернутом виде.

Для характеристики характера смыкания зубных рядов большое значение имеет оценка профиля лица. С этой целью изучают взаиморасположение на лице следующих точек:

• глабелла (pg) — наиболее выступающая точка на нижней части лба;

• назион (n) — наиболее глубокое место между лбом и носом;

• субназале (sn) — подносовая точка, переход перегородки носа в верхнюю губу;

• погониум (pg) — наиболее выступающая точка на подбородке.
Указанные точки необходимо соединить между собой, и в зависимости от

кривизны полученной линии различают выпуклый, прямой или вогнутый профиль (рис. 5-4).

В гармоничном лице можно распознать определенные линии, которые обеспечивают правильную геометрию лица. Зрачковая линия проходит через центры зрачков и, если она параллельна горизонтальной плоскости, является наиболее подходящим ориентиром для построения окклюзионной плоскости в области резцов. Как правило, ей параллельны следующие линии: надбровная (офриальная), резцовая (проходящая по нижнему краю верхних резцов), межуголковая (соединяющая углы рта). Срединная линия — проходит через глабеллу, кончик носа, фильтрум и кончик подбородка. Средняя линия обычно перпендикулярна межзрачковой линии, она также определяет наличие или отсутствие симметрии между правой и левой стороной лица (рис. 5-5).

Считается, что незначительная асимметрия лица (до 3 %) зрительно не определяется. При дентолабиальном анализе изучают губы как динамичный

Глава 5. Эстетика в ортопедической стоматологии

Рис. 5-4. Виды профиля лица по Lowery, где а — выпуклый; б — прямой; в — вогнутый

Рис. 5-5. Фронтальный анализ лица, взаиморасположение горизонтальных и вертикальных линий лица, обеспечивающих его правильную геометрию: А — срединная линия; В — межзрачковая линия; С1 — граница волосистой части головы; С2 — надбровная линия; С3 — под-носовая линия; С4 — подбородочная линия; D — линия резцов. Фото предоставлено автором

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

орган, постоянно меняющийся при разговоре, улыбке и обеспечивающий каждый раз различную степень видимости зубов. В состоянии покоя степень обнажения верхних резцов может варьировать от 1 до 5 мм. Как правило, резцовая плоскость при фронтальном анализе имеет выпуклую кривую, совпадающую с естественной кривизной нижней губы при улыбке. Такая радиальная симметрия обеспечивает привлекательную улыбку и обычно наблюдается у молодых людей. Встречаются три типа отношения этих кривых: неконтактирующие, контактирующие и перекрывающие (губы перекрывают режущий край). Встречаются также вогнутые и плоские резцовые линии, образующие непривлекательную улыбку.

Выделяют три разновидности улыбки: резцовую, сосочковую и альвеолярную (рис. 5-6). Для резцового типа улыбки характерно обнажение только режущего края передних верхних зубов. Это так называемая закрытая улыбка.

Она позволяет разместить вне зоны видимости кламмеры или искусственную десну съемного протеза. При со-сочковом типе улыбки обнажается вся коронка переднего зуба, уголки рта приподняты. При таком типе улыбки нежелательно применение кламмер-ной системы фиксации. Самым неблагоприятным является альвеолярный тип улыбки, так как при этом вообще затруднено эстетическое протезирование.

Существует три типа линии улыбки — низкая, средняя и высокая («десневая улыбка»). Немаловажное значение для эстетики лица имеет так называемое щечное пространство — затемняющееся вглубь пространство от середины клыка до угла рта. Это темное пространство между щечной поверхностью боковых зубов, слизистой оболочкой щек и углами рта помогает достичь эффекта градации при меняющемся освещении зубов. В то время как щечное пространство уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глубины (рис. 5-7).

Зубы играют важную роль в красоте лица; поскольку они являются опорой для губ, даже в покое от положения зубов и их взаимоотношений зависят тонус, взаимоположение и профиль губ. Губы могут выглядеть напряжен-

Глава 5. Эстетика в ортопедической стоматологии

Рис. 5-7. Щечное пространство полости рта

ными или свободнопокоящимися, выступать или западать. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.

Еще больше возрастает значимость зубов при динамическом состоянии лица во время разговора, улыбки и смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой и всем лицом формируют красоту улыбки.

Компоненты улыбки

• Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размерам головы. Обычно для высоких людей астеничного типа характерны длинные и узкие прямоугольные зубы; для нормостеника — зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной; для гиперстеника — широкие зубы, чаще с признаками овальности.

• Соответствие формы верхних резцов форме лица.

• Ширина рта в покое и при улыбке. Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачками, то ширина рта считается нормальной, и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали со зрачком. При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на премолярах и молярах, а также металлические зубные протезы в боковых отделах зубных рядов.

• Симметрия улыбки.

• Соответствие ширины верхних передних зубов ширине рта.

• Степень обнажения передних зубов. В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования. Выбор метода фиксации протеза, постановки передних искусственных зубов в съемном протезе определяется степенью обнажения передних зубов. Существует четыре степени обнажения: – коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей

трети;

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

– коронки этих же зубов обнажаются в пределах средней трети; – зубы обнажаются в пределах пришеечной трети; – обнажается альвеолярный отросток.

• Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое соотношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.

• Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.

• Плоскость, проходящая между верхними и нижними резцами, должна совпадать со срединной линией (эстетическим центром лица).

• Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин — всей ширине шести верхних передних зубов.

• Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов.

• Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при величине угла 5° для 4 верхних резцов.

Большое значение в формировании нормальной улыбки имеет параллельность резцовой поверхности нижнему краю красной каймы верхней губы и линии, соединяющей углы рта (рис. 5-8). Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена на уровне разреза губ и соответствует режущему краю нижних резцов.

Оценка эстетики зубов включает определение формы и размера естественных зубов, соотношения коронки зуба и десневого контура, характера смыкания зубных рядов (окклюзии), соотношения зубных рядов в центральной окклюзии (прикуса). Планирование лечения по созданию оптимального контура зубодес-невого прикрепления определяет план пародонтологического лечения. Это могут быть хирургическое удлинение коронок зубов или хирургическое лечение рецессий десны.

Моделирование формы и величины искусственных зубов не представляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти (антагонисты). Однако отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и другое делают этот процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики с пациентом обсуждают цвет, форму, величину искусственных зубов. При согласовании эти форма и величина переносятся

Рис. 5-8. Компоненты «красивой улыбки»

Глава 5. Эстетика в ортопедической стоматологии

на постоянные зубные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию.

При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные поверхности делают более выпуклыми, увеличивают наклон зубов к средней линии, применяют более темную окраску зубов. Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для придания иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикально.

Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим достигаются уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади более мелких боковых резцов. Прямолинейные зубы кажутся больше, овальные — меньше. Если изменить форму зубов или несколько их развернуть, то можно получить видимость изменения их пропорций и цвета. Во-первых, это объясняется уменьшением площади обзора, во-вторых, характером освещенности поверхности в зависимости от угла наклона. При необходимости создания иллюзии широкого зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее. Для создания иллюзии сужения зубного ряда более светлые зубы располагают в центре. Эстетика съемных зубных протезов зависит от выбора и постановки искусственных зубов, цвета и моделировки искусственной десны и видимости фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее поверхность должна быть смоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная искусственная десна в некоторых случаях воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной.

При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видимые при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают бескламмерные системы крепления (магнитные фиксаторы, телескопические коронки, аттачмены) или специально планируемая «косметическая» ретенция кламмеров в визуально недоступных зонах, которую можно осуществить на этапе изготовления (бюгельных) коронок.

В идеальной пропорции резцов, где форма и положение зубов оптимальны, межзубные промежутки располагаются все более апикально от средней линии до клыков. Практически все исследователи оптимальных пропорций зуба пришли к выводу, что ширина у резца составляет приблизительно 75–80 % длины (рис. 5-9).

Модифицируя линию, разделяющую лабиальную поверхность от контактной, можно добиться более эстетичного результата за счет большей площади отражения света. Получить эффект более коротких зубов позволяет смещение экватора зуба к режущему краю, а линии, разделяющей среднюю и нижнюю треть зуба, — к шейке зуба. Таким образом, можно получить иллюзию более широкого и менее длинного зуба.

При анализе зубодесневого прикрепления определяется его форма по отношению к продольной оси зуба. Вершины латеральных десневых сосочков располагаются выше центрального сосочка. И то и другое служит показателем гармоничной улыбки.

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

Рис. 5-9. Идеальные пропорции высоты и ширины передних зубов

Всегда следует стремиться к симметричному восстановлению обеих сторон зубного ряда, в то же время как функциональные требования, доминирующие над эстетическими, допускают еле заметное асимметричное положение отдельных зубов по отношению друг к другу.

В сложных клинических ситуациях для реализации плана эстетического лечения необходимо проведение диагностического воскового моделирования. Это, в свою очередь, позволяет наглядно продемонстрировать планируемое восстановительное лечение, что особенно важно при наличии трем, диастем, скученного расположения передних зубов, рецессиях десны и т.д. Восковое моделирование позволяет определить необходимость дополнительной орто-донтической, хирургической подготовки, избирательного пришлифовывания бугров, коррекции десневого прикрепления, а также наметить схему препарирования зубов под ортопедические конструкции и выявить особенности временных коронок (рис. 5-10).

Восковое моделирование проводится монохромным воском (белым или серым). По восковой модели с помощью силиконового «ключа» еще до эстетической реконструкции зуба может быть изготовлен пластмассовый аналог восковой композиции, а в дальнейшем с помощью этого же силиконового «ключа» изготовлена провизорная коронка из пластмассы.

Во время осмотра зубных рядов больного выявляют недостатки формы и размера зубов или имеющихся зубных протезов, фотографируют зубы с ориентиром в виде градуированной миллиметровой шкалы пародонтального зонда. Для фотодокументации текущего состояния зубов и в целом лица пациента необходимо сделать серию фотоснимков:

• общий вид лица пациента и его улыбки;

• общий снимок зубов;

• снимок при смыкании зубов край в край (в передней окклюзии);

• снимок передних зубов крупным планом для оценки микрорельефа поверхности и особенностей строения.

В последние годы широкое распространение получили металлокерамиче-ские зубные протезы, когда в качестве каркасного материала используются металлы. Однако слабым звеном в этой системе является металлический сплав

Глава 5. Эстетика в ортопедической стоматологии

Рис. 5-10. Восковое моделирование зубного ряда на диагностической модели верхней челюсти (а). Пластмассовый аналог восковой композиции, полученный с помощью силиконового ключа (б)

как с точки зрения эстетики, так и с точки зрения биосовместимости. Эстетическим недостатком металлокерамических зубных протезов является их непрозрачность (из-за металлического слоя), видимость металлического края, нередко на слизистой оболочке появляются участки пигментации, обусловленные воздействием металла. Поэтому сейчас находят широкое применение безметалловые конструкции зубных протезов с керамической облицовкой, а также применение прозрачных пришеечных (плечевых) фарфоровых масс при применении металлокерамических протезов. Разработка и применение цель-нокерамических (жакетных) коронок также повысили уровень эстетического протезирования передних зубов.

Характеристика зубных протезов по мере убывания их эстетических качеств:

• керамические виниры;

• цельнокерамические коронки;

• цельнокерамические коронки из прессованной керамики;

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

• цельнокерамические коронки с безметалловым каркасом из оксида алюминия или циркония;

• металлокерамические коронки с керамическим краем (плечом) без гирлянды;

• металлокерамические коронки с гирляндой.
В настоящее время уже никого не удивляет качественное в эстетическом и

функциональном плане восстановление разрушенных зубов ортопедическими методами лечения. Практически сведены к нулю варианты устранения дефектов твердых тканей передних зубов необлицованными металлическими коронками. Увеличивается доля применения для этих целей цельнокерамических вкладок, накладок, виниров. На смену обжигу и прессованию фарфора приходят методы компьютерного изготовления (фрезерования) искусственных коронок и мостовидных протезов. Однако и в будущем в нашей стране будут применяться разные методики зубного протезирования, не противоречащие эстетическим канонам ортопедической стоматологии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: