Телескопические системы

При использовании телескопической системы фиксации конструкция съемного протеза представляет 3 или 4 имплантата, на которые коническими или цилиндрическими коронками фиксируют съемный протез. По сравнению с другими способами фиксации конструкция супраструктуры покрывающего протеза для беззубой нижней челюсти более массивна, т.е. для применения этого метода требуется достаточно большой межальвеолярный промежуток. Пери-имплантатный отдел съемного протеза можно оформить подобно мостовидно-му протезу. Седла, опирающиеся на десну, размещаются только в дистальных участках альвеолярного отростка. Этот тип протеза может быть показан при неудовлетворительном состоянии мягких тканей, окружающих имплантат, что отмечают в случаях выраженной атрофии нижней челюсти. Раздражение пе-риимплантатной слизистой оболочки, которое часто наблюдается под плотно прилегающим базисом съемного протеза, практически исключается. Форма базиса такого съемного протеза (базис конструируют подобно мостовидному протезу) облегчает гигиенический уход, что особенно важно у пожилых пациентов, для которых это часто служит проблемой по вине процессов старения. Если имплантаты установлены непараллельно, что в случаях выраженной атрофии часто является недостижимым, несмотря на точное планирование, то параллельности можно достичь с помощью небольших, изготовленных заводским способом цилиндрических замков. Супраструктуры с четырьмя коническими коронками или цилиндрическими замками могут быть сконструированы как опирающиеся на имплантаты съемные мостовидные протезы, если анатомические условия позволяют разместить по 2 имплантата на каждой стороне нижней челюсти медиальнее от ментального отверстия. В случаях с несколькими сохранившимися или неблагоприятно расположенными зубами условия

Глава 8. Ортопедическое лечение больных с использованием имплантатов 453

протезирования могут быть значительно улучшены увеличением количества имплантатов для таких опирающихся на имплантаты креплений.

Использование готовых цилиндрических замков значительно упрощает клинические и лабораторные манипуляции со съемными супраструктурами по сравнению с балками и индивидуально изготавляемыми коническими коронками. Как ранее упоминалось, благодаря минимальным размерам аттачмена, даже если предоперационные условия неблагоприятны для протезирования, он имеет более высокую «гибкость» во время конструирования мостовидной реставрации. Кроме того, специальные вспомогательные инструменты и заменяемые компоненты упрощают длительный уход пациента за протезом. Так как полностью изготовляемые заводским способом конические коронки на им-плантатах требуют дополнительного пространства, они не позволяют достичь результатов, сопоставимых с результатами, получаемыми при использовании супраструктур, опирающихся на индивидуально изготовленные конические коронки или цилиндрические замки.

Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов с опорой на дентальные имплантаты

Стандартные цилиндрические замки состоят из цилиндрической патрицы и гильзообразной матрицы и, по сути, являются телескопическими коронками. Наружный цилиндр фиксируют на внутреннем цилиндре за счет комбинации сил трения и зажатия или использованием активных фиксирующих приспособлений. Патричную часть припаивают или приваривают лазером к головке имплантата. Матричную часть фиксируют в съемном протезе. Эти замковые устройства легко припасовываются, регулируются и заменяются с помощью комплекта инструментов для клинического и лабораторного использования, поставляемых производителем аттачменов. Замки фирм Conod, Dalbo-Z и Mini-Gerber (Cendres & Metauxsa) применяют в клинике имплантологии уже довольно давно. Технологические этапы изготовления протезов, фиксирующихся одиночными аттачменами, значительно легче, чем таковые для протезов, опирающихся на балки. Некоторые системы имплантатов включают в себя специальные абатменты с компонентами для припаивания и приваривания, которые облегчают подгонку стандартных одиночных аттачменов. Эти головки имплантатов имеют осевой фиксирующий винт и титановые промежуточные кольца различной высоты. Высоту кольца выбирают в соответствии с толщиной периимплантатных мягких тканей. Промежуточное кольцо служит соединительным зажимом, который фиксирует собственно абатмент из сплава с высоким содержанием золота. Оно должно быть затянуто с помощью специального муфтового инструмента. Гладкая цилиндрическая часть может быть пришлифована для достижения параллельности абатментов и обеспечения пути наложения протеза.

Традиционный подход к дентальной имплантации подразумевает субгинги-вальное приживление имплантатов. В течение первой недели после имплантации пациент не должен пользоваться съемным протезом, чтобы предотвратить раздражение послеоперационной раны. После этого проводят клиническую перебазировку старого протеза. В случаях когда у пациента нет съемных про-

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

тезов, во время стадии приживления имплантатов изготавливают провизорную конструкцию. На этапе проверки постановки зубов с пациентом необходимо обсудить особенности постановки искусственных зубов и сформировать основу для изготовления первичных замков и съемного каркаса. В дальнейшем зубной техник силиконовым ключом сможет перенести выбранное положение искусственных зубов на окончательный протез.

После приживления имплантатов и присоединения к ним абатментов проводят окончательное протезирование. Методика получения оттисков не отличается от описанной в главе «Несъемное протезирование».

Каркас съемного протеза моделируют подобно мостовидному протезу с присоединенными к нему седлами, обеспечивающими хорошую ретенцию пластмассы. Каркас должен отливаться из титана или кобальтохромового сплава.

Матричные части замков адгезивно фиксируют во рту пациента для того, чтобы обеспечить их абсолютно пассивное наложение. После припасовки каркаса врач получает оттиски с силиконовым или полиэфирным материалом, что повышает точность соответствия базиса протеза протезному ложу. Мостовид-ную часть облицовывают химически (фотополимеризуемой пластмассой или фасетками из стандартных пластмассовых зубов). Для индивидуализации цвета зубов могут быть добавлены специальные цветовые эффекты с помощью красок для акриловых пластмасс. При значительных функциональных и эстетических нарушениях супраструктура должна быть еще раз примерена перед окончательной полировкой. После окончательного изготовления протеза врач фиксирует к головкам имплантатов патричные части замков и накладывает покрывающий протез.

Разновидностью съемного протеза служат съемные мостовидные протезы, которые можно изготавливать на внутрикостные поднадкостничные имплан-таты и фиксировать с помощью защелок типа Nelson-Lock, помещаемых со стороны протезного ложа в базисе на уровне премоляров. Такие защелки гигиеничны, надежны, а из-за своей простой конструкции позволяют пациенту легко пользоваться данным протезом. Кроме этого съемные мостовидные протезы могут фиксироваться на другие жесткие или эластичные замковые крепления или магнитные системы и внутренние кламмеры.

Применение эндооссальных имплантатов в челюстно-лицевой ортопедии

Развитие имплантологии позволило успешно применять эндооссальные им-плантаты в лечении пациентов с врожденными и приобретенными дефектами твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области и достигать при этом значительно лучших, по сравнению с традиционными методами протезирования, результатов. Еще в 60-е годы XX в. работами Branemark была показана принципиальная возможность остеоинтеграции титановых имплантатов во всех костях скелета, а не только в альвеолярных отростках челюстей. Дальнейшие исследования и практическая работа показали успешное приживление и последующее длительное функционирование эндооссальных имплантатов в качестве опоры для челюстно-лицевых протезов, например протезов глаза, уха, наружного носа. Имплантаты вводят в костные образования, обладающие достаточным объемом кости нормальной плотности, например в нижний край орбиты,

Глава 8. Ортопедическое лечение больных с использованием имплантатов 455

скуловой гребень или скуловую дугу, сосцевидный отросток височной кости. По достижении остеоинтеграции хирург открывает имплантаты, и в дальнейшем ортопед-стоматолог и зубной техник моделируют отсутствующие органы. Фиксацию экзопротезов, как правило, осуществляют различными видами балочных и замковых систем.

Современные техники хирургического лечения расщелин верхней губы и альвеолярного отростка подразумевают корригирующую операцию по костной пластике альвеолярного отростка в проекции расщелины в возрасте 16–18 лет. Поскольку зачаток латерального резца в проекции расщелины зачастую гибнет, наблюдается адентия, устранение которой наиболее оптимально посредством эндооссальной дентальной имплантации.

Классические методы протезирования пациентов со срединной расщелиной нёба подразумевали сохранение максимального количества опорных зубов для кламмерной фиксации, поскольку достичь хорошей фиксации съемного протеза путем создания клапана часто не представляется возможным. При этом зачастую сохранялись кариозные зубы, зубы с пораженным периодонтом и большой атрофией костной ткани альвеол и прочие очаги хронической одон-тогенной инфекции. В настоящее время применение дентальных имплантатов для фиксации протезов-обтураторов позволяет достичь гораздо лучших результатов.

Значительное место в восстановительной хирургии занимают костнопластические операции при различных дефектах, повреждениях и заболеваниях челюстей. Эти патологические процессы — последствия огнестрельных ранений, оперативных вмешательств по поводу опухолей и опухолеподобных образований, травм, остеомиелитов, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. При больших дефектах и значительных деформациях данные нарушения вызывают не только обезображивание лица, но и снижение, а зачастую полную утрату функции жевания со всеми вытекающими последствиями. Костная пластика дефектов нижней челюсти служит наиважнейшим мероприятием для восстановления функций пораженного органа. Однако полноценное восстановление здоровья пациентов, т.е. восстановление утраченных жизненно важных функций — дыхания, глотания, жевания, артикуляции и нормального, эстетичного внешнего вида, невозможно без применения комплексной реабилитации, в которой важную роль играет стоматолог-ортопед. Традиционные методы ортопедической реабилитации после костно-пластических операций, такие, как протезирование больных съемными пластиночными или бюгель-ными протезами, малоэффективны из-за низкой функциональной ценности зубных протезов данного вида. Во многих случаях практически невозможно добиться хорошей фиксации, тем более стабилизации протеза, поскольку нижняя челюсть — анатомическое образование весьма сложной формы и служит местом прикрепления большого количества мышц, обеспечивающих весь комплекс ее разнообразных движений. Современная медицина позволяет решить данную проблему благодаря использованию дентальных имплантатов для комплексной реабилитации больных после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти. Необходимость подобной комплексной реабилитации больных с дефектами челюстей на современном уровне оказания медицинской помощи не вызывает сомнений. Дентальная имплантация может проводиться

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

одномоментно с костной пластикой васкуляризированными или неваскуляри-зированными трансплантатами или отсроченно, после приживления и перестройки трансплантатов. Показано, что одномоментное введение имплантатов обеспечивает сокращение общих сроков лечения. Клиническая эффективность непосредственной имплантации достаточно высока (88–90%). В дальнейшем после остеоинтеграции имплантатов проводят ортопедическое лечение. В соответствии с клинической ситуацией (объем трансплантата, топография дефекта, количество опорных имплантатов, наличие или отсутствие зубов, состояние мягких тканей, эстетические моменты) ортопед-стоматолог изготавливает протез оптимальной конструкции.

Методы костно-пластической реконструкции верхней челюсти менее распространены вследствие сложной анатомической формы. Как правило, для замещения дефектов верхней челюсти применяются челюстно-лицевые протезы. Эндооссальная дентальная имплантация при этом проводится в резидуальные альвеолярные отростки, а также в скуловую кость. Эндооссальные имплантаты имеют высокую клиническую эффективность и играют важную роль в улучшении качества жизни пациентов с дефектами челюстей.

В последние годы эндооссальные дентальные имплантаты нашли новое применение в ортодонтии. Экспериментальными и клиническими исследованиями была показана возможность применения имплантатов в качестве стационарной опоры для перемещения зубов. Примером может служить введение 2 имплан-татов в участок, окружающий повернутый резец верхней челюсти, и применяемый для лечения этой аномалии аппарат, опирающийся на имплантаты.

Кроме того, имплантаты в качестве стационарной опоры могут вводиться в твердое нёбо по средней линии. Такие имплантаты служат лишь для ортодонти-ческого лечения и по завершении лечения эксплантируются.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НА ИМПЛАНТАТАХ

Жалобы и осложнения после протезирования на имплантатах, а также причины, приведшие к ним, сгруппированы в табл. 8-3.

Таблица 8-3. Осложнения после протезирования на имплантатах

Глава 8. Ортопедическое лечение больных с использованием имплантатов 457

Продолжение табл. 8-3

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

Окончание табл. 8-3

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ПРИ НАЛИЧИИ В ПОЛОСТИ РТА ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ

Вопросы гигиены полости рта у пациентов с зубными протезами, опирающимися на имплантаты, подразделяют на гигиенические мероприятия до операции, в послеоперационном периоде и после окончания протезирования с опорой на имплантатах.

В предоперационный период для улучшения состояния полости рта, зубов и пародонта назначают средства гигиены, обладающие дубящим эффектом и оказывающие выраженное профилактическое действие. Они будут очищать зубы от налета и снимать воспаления в тканях пародонта.

После операции — дентальной имплантации необходимо проводить ванночки с дубящими растворами и исключить средства гигиены, содержащие ионы хлора, которые могут влиять на металлические конструкции. Пища не должна содержать много твердых ингредиентов для долгого пережевывания. Следует посоветовать принимать преимущественно мягкую пищу, избегая чрезмерных нагрузок на имплантат.

На третьем этапе, после замещения дефекта зубного ряда протезами с опорой на имплантаты, вопрос гигиены полости рта приобретает индивидуальный характер. Могут применяться только гигиенические зубные пасты и (или) для профилактики воспаления слизистой оболочки — лечебно-профилактические.

Раз в год необходимо проводить профессиональную гигиеническую обработку, удаление отложений с протезов и зубов, добиваясь соблюдения чистоты полированной шейки и головки имплантата скалерами с пластиковыми инструментами. Уход за искусственными коронками, мостовидными протезами и съемными протезами традиционный.

Глава 8. Ортопедическое лечение больных с использованием имплантатов 459

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: