Диагностические, тактические и технические ошибки при ортопедическом лечении больных с заболеваниями пародонта

Несъемные и съемные шинирующие аппараты и протезы находят все более широкое применение для лечения заболеваний пародонта. Включение в комплекс лечебных мероприятий ортопедических средств стало понятным после того, как было доказано (Копейкин В.Н., 1977), что шинирующие аппараты являются одним из средств местного воздействия на кровообращение. При правильном методе шинирования терапевтический эффект заключается в нормализации кровотока и ответных сосудистых реакций тканей пародонта на функциональные нагрузки. Еще дискутируется вопрос о том, какое лечебное средство лучше для лечения пародонтита — съемный или несъемный вид лечебных аппаратов. Дать однозначный ответ на этот вопрос — значит допустить врачебную ошибку в части клинических случаев. Необходимо руководствоваться следующим положением: показан тот вид шинирующего аппарата (или их сочетание), который полностью снимает патологическую подвижность зубов и травматическое воздействие (нарушающее кровообращение в пародон-те) жевательной нагрузки и одновременно не оказывает побочного действия на ткани пародонта. При изготовлении несъемных протезов для качественного исполнения искусственных коронок требуется сошлифовывание твердых тканей, объем которого возрастает при увеличении площади видимой атрофии (обнажении корня зубов) и смещении зубов при пародонтите. Естественно, что недостаточное препарирование ведет к изготовлению широких коронок и фиксация мостовидных протезов затрудняется. Вред, причиняемый такими протезами, больше, чем их лечебный эффект. Правда, выход есть — это применение экваторных или колпачковых коронок (спаянных или литых, являющихся опорными для мостовидного протеза). Но эстетическая ценность таких протезов весьма низкая. Кроме того, возникает вопрос: как применить системы спаянных коронок, экваторных или колпачковых коронок при генерализованной форме пародонтита и интактных зубных рядах? При таком подходе необходимо препарирование всех имеющихся зубов. Это предопределяет 3 варианта решений, как правило, ошибочных:

1) отказ от применения шинирующего аппарата;

2) применение фрагментарных шин, объединяющих отдельные группы зубов;

3) применение моноблочной шины на весь зубной ряд по дуге, которая не обеспечивает надежной стабилизации зубов или неточно прилегает к препарированным тканям (из-за технической сложности безусадочного изготовления протеза большой протяженности).

При генерализованном пародонтите, как при интактных зубных рядах, так и при осложнении пародонтита частичной потерей зубов, резервные силы па-родонта снижены у всех зубов, и степень снижения различна. Это говорит о том, что стабилизация отдельных групп зубов неэффективна. Метод выбора — шины, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге в сочетании с па-

Глава 9. Диагностика и профилактика осложнений при ортопедическом лечении... 519

расагиттальной стабилизацией путем комбинации несъемных и съемных видов шин.

При очаговом пародонтите любой локализации и особенно при прямом и отраженном травматических узлах ортопедические лечебные мероприятия сводятся:

• к устранению причин, вызвавших очаговый пародонтит;

• шинированию зубов, пораженных очаговым пародонтитом, при снижении или полной потере резервных сил пародонта;

• предупреждению функциональной перегрузки пародонта здоровых зубов.

Осложнения отмечены в случаях применения при генерализованном паро-донтите шин, объединяющих зубы в отдельные самостоятельные блоки, или шин, не снимающих подвижность зубов в горизонтальном и вертикальном направлении. Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер коронок зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит тяжесть процесса. К таким же ошибкам ведет оценка состояния пародонта только по рентгенограммам, без исследования глубины перио-донтального кармана с вестибулярной и оральной стороны.

При развившемся очаговом пародонтите с потерей или значительным снижением резервных сил устранение только причин, вызвавших поражение па-родонта, неэффективно. Даже нормальное давление при жевании является чрезмерным раздражителем, поддерживая и усугубляя течение деструктивных процессов в пародонте. При лечении больных с развившейся стадией очагового пародонтита необходимо использовать постоянные лечебные аппараты, которые:

• снимают травмирующее действие жевательного давления;

• равномерно распределяют это давление по пародонту пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил — объединяют их в единый блок с зубами, пародонт которых имеет такие силы;

• создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и антагонирующих зубов;

• способствуют снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс.

Особое место занимают осложнения, возникающие при лечении очагового и генерализованного процесса несъемными видами протезов, если у дистально ограничивающих дефект опорных зубов поражен пародонт. Такая шина, особенно с дополнительными точками опоры, в момент ее фиксации создает весьма высокий видимый эффект (шинирующая система неподвижна). Но этот вид шин не устраняет эффект консоли. Со временем разжевывание пищи вызывает обострение процесса в пародонте опорных зубов, усиливает деструкцию костной ткани у дополнительно выбранных опорных зубов.

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

При применении цельнолитых съемных шин стремление врача и техника изготовить лечебный аппарат «ажурным» ведет к тому, что вся конструкция пружинит при небольших нагрузках и не обеспечивает шинирующего эффекта. Многозвеньевой кламмер является важным фактором, обеспечивающим жесткость системы, иммобилизацию зубов и перераспределение жевательного давления. Упругими свойствами должны обладать только ретенционные части кламмера и амортизаторы жевательного давления. Недостаточная жесткость вестибулярных отростков многозвеньевого кламмера и малая их протяженность из-за стремления повысить эстетическое восприятие съемной шины ведут к смещению зубов и прогрессированию резорбции кости.

При лечении заболеваний пародонта, осложненных частичной потерей зубов, также показано изготовление шин-протезов с применением искусственных зубов из фарфора.

При концевых дефектах жесткое (без амортизатора жевательного давления) соединение кламмерной системы с базисом протеза, как правило, ведет к перегрузке зубов, граничащих с дефектом. Эта перегрузка возникает за счет дополнительного вывихивающего момента, передающегося на опорные зубы с седловидной части протеза. Направление действия этого момента зависит от уровня атрофии альвеолярного гребня и направления наклона его по отношению к зубам, ограничивающим дефект.

Эти данные свидетельствуют о необходимости при выборе конструкции шинирующего протеза учитывать не только степень деструкции тканей пародонта и направление подвижности зубов, но также состояние и форму альвеолярных отростков и альвеолярной части, свода нёба и бугров верхней челюсти. Применение при пародонтите многозвеньевого орального кламмера без вестибулярных отростков или вестибулярно расположенного многозвеньевого кламмера без системы кламмеров Роуча не обеспечивает шинирующего эффекта и часто ведет к обострению процесса. Это обусловлено тем, что оральный кламмер не удерживает зубы от смещения при окклюзионных контактах. Смещение увеличивается и за счет пищевого комка, попадающего между кламмером и смещенным зубом.

Расположение дуги зависит от ряда анатомических особенностей челюсти. Дуга должна соединять многозвеньевые элементы кламмерной системы у зубов с наибольшим поражением пародонта. Ее положение по отношению к слизистой оболочке нёба и десны зависит от степени подвижности зубов, а при дистальных дефектах зубных рядов — от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа: чем больше подвижность зубов и податливость слизистой оболочки, тем больше дуга отстоит от поверхности последней.

При небольших по размеру коронках передних зубов, значительной атрофии, высоком прикреплении уздечки, применение дуги не показано и ее функцию выполняет многозвеньевой кламмер. В этих случаях кламмер утолщают и расширяют почти на всю язычную поверхность, чтобы сохранить жесткость всей конструкции.

Существенную роль в повышении эффективности ортопедического лечения с помощью съемных шинирующих аппаратов и протезов играет кламмерная система. Но именно при выборе ее конструктивных особенностей допускаются

Глава 9. Диагностика и профилактика осложнений при ортопедическом лечении... 521

врачебные ошибки, которые подчас усугубляются технологическими. В основе этих ошибок лежат следующие причины:

• недостаточное знание функциональной значимости различных видов кламмеров и их составных частей;

• неправильное соподчинение выбранных конструктивных особенностей кламмеров и кламмерной системы в шинирующем аппарате состоянию периапикальных тканей каждого зуба;

• неправильное определение общей экваторной линии и пути введения и выведения шинирующего аппарата;

• несоблюдение выбранного пути введения аппарата при припасовке его на модели техником и на зубные ряды врачом.

Необходимо рассматривать кламмер не только как элемент съемного протеза или шины, обеспечивающей удержание этой конструкции, но и как существенную деталь, которая позволяет перераспределить вертикальный и угловой компоненты жевательного давления. Различные виды кламмеров позволяют нагружать зуб, дозировать эту нагрузку или исключать ее. С помощью клам-мерной системы можно перераспределить давление как между зубами в зубном ряду, так и между зубами и другими тканями протезного ложа.

Так, окклюзионная накладка нагружает зуб вертикально, но при введении в шину нескольких таких элементов нагрузка распределяется на все зубы, а следовательно, уменьшается удельное давление на пародонт каждого зуба. Через накладку, расположенную на опорном зубе, на его пародонт обязательно действует опрокидывающий компонент жевательного давления, передающийся с седловидной части протеза. Однако, объединив окклюзионную накладку клам-мера с амортизатором жевательного давления, перенеся ее на другую сторону, введя в шину несколько окклюзионных накладок, можно исключить побочное действие этого элемента и предупредить такое опасное осложнение, как травматический периодонтит.

Стабилизирующая часть плеча позволяет перераспределять угловые компоненты жевательного давления и, следовательно, при увеличении числа этих элементов в протезе разгружать пародонт каждого зуба. Если же не учитывать побочное действие различных конструкций кламмеров, не предусмотреть необходимое количество опорно-удерживающих кламмеров, то применение такого вида шин не обеспечивает надежного терапевтического эффекта или приводит к обострению процесса.

Такой же результат наблюдается при неточном прилегании к каждому зубу частей кламмеров. Как врачебные, так и технические ошибки могут быть допущены на всех этапах изготовления бюгельных шинирующих протезов. Помимо необоснованности выбора каждого шинирующего элемента, врачебной ошибкой служит отсутствие анализа диагностических моделей после избирательного пришлифовывания.

Врач обязан произвести на диагностической модели параллелометрию и нанести на нее рисунок каркаса шины. При сопоставлении моделей в центральной окклюзии четко определяются места сошлифовывания твердых тканей зуба для расположения окклюзионных и перекидных частей кламмеров, перемычек, соединяющих оральные и вестибулярные части шины. На модели цветным карандашом отмечают участки коронок зубов, подлежащие сошлифовыванию.

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

Если не создать место для этих окклюзионных элементов, то возможно возникновение следующих осложнений:

• перелом перекидных частей;

• нарушение окклюзионных контактов и вследствие этого развитие травматических периодонтитов (этому могут предшествовать жалобы больного на неудобства при приеме пищи, плохая фиксация шины, болевые ощущения).

Целесообразно сошлифовать участки бугорков зубов-антагонистов, контактирующих с той зоной, где будет проходить перекидной элемент. Лишь в том случае, когда этого недостаточно, можно сошлифовать зону перехода жевательной поверхности зуба в апроксимальную. На моделях отмечают и зону сошлифовывания режущих краев при изготовлении литой каппы на переднюю группу зубов. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина — до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще его окклюзионная часть. После сошлифовывания зубов получают оттиски и рабочие модели.

Следует подчеркнуть, что избирательное пришлифовывание — это один из этапов ортопедического лечения заболеваний пародонта и одна из мер профилактики прогрессирования дистрофического процесса в тканях пародонта, а описанное сошлифовывание эмали зубов — это необходимый и весьма важный с точки зрения предупреждения различных осложнений этап изготовления шинирующего съемного протеза.

Важным этапом изготовления высококачественного шинирующего аппарата (как и любого протеза и лечебного аппарата) является получение оттисков. При пародонтите в результате различной патологической подвижности зубов даже незначительное давление на зубы вызывает их смещение. Отсюда становится ясным, что при снятии оттисков надавливание оттискной массой на зубной ряд ведет к смещению зубов различной степени. Направление смещения зубов предусмотреть невозможно, поскольку уровень оттискной массы в ложке неодинаков, что обусловливает изначальное ее касание зубов на одном (двух или трех) участке зубного ряда, а затем давление на оставшиеся зубы. В зависимости от того, какого участка окклюзионной поверхности зуба коснется в первый момент оттискная масса, зуб сместится вестибулярно или орально, медиально или дистально, что вызывает разнопространственное смещение зубов, которое и будет воспроизведено на рабочей модели. Изготовленный по такой модели металлический каркас шины, несмотря на патологическую подвижность зубов, не может быть фиксирован на зубной ряд. Это значит, что если при параллело-метрии диагностических моделей и параллелометрии рабочих моделей был избран задний наклон моделей (он предопределяет введение каркаса со стороны передних зубов и последующее погружение шинируюших элементов на группу жевательных зубов), то стремление ввести каркас вертикально или сначала со стороны боковых зубов, а затем фиксировать его на переднем участке не дает положительных результатов.

При незначительной и средней степени подвижности зубов необходимо ориентироваться на направление подвижности зубов передней группы. Связывая (объединяя) зубы в единый блок с целью уменьшения их пространственного смещения, необходимо учитывать окклюзионные соотношения. Это требование обусловлено в основном необходимостью восстановления биодинамических параметров специфики функционирования тканей пародонта, так как

Глава 9. Диагностика и профилактика осложнений при ортопедическом лечении... 523

любое отклонение от вертикальной оси вызывает неадекватное по отношению к нагрузке нарушение кровотока в этой области.

На всех этапах ортопедического лечения любая врачебная манипуляция должна быть объяснена больному. Поскольку ортопедическая стоматологическая помощь не является экстренной, все вмешательства должны быть согласованы с больным. Исходя из этого врач обязан не только изложить больному план лечения, но и сообщить о возможности дополнительных ортопедических вмешательств.

Ортопед-стоматолог обязан действовать по принципу восстановления одной из важных функций живого организма — функции жевания.

В последние годы в ортопедической стоматологии наметились нежелательные для специалиста тенденции — больной хочет не столько лечиться, сколько диктовать врачу свое часто глубоко ошибочное мнение: начитавшись популярной литературы, он предлагает вид протеза, не показанный ему (например, металлокерамику или цельнокерамические протезы при развившейся стадии пародонтита). При настоятельных просьбах больного об изготовлении того или иного вида протеза, не показанного в данном клиническом случае, при отказе от избирательного пришлифовывания зубов в случае наличия суперконтактов, блокирующих движения нижней челюсти и приводящих к функциональной перегрузке, врач обязан, проявляя выдержку и такт, доказать необходимость выбранного метода лечения.

Для профилактики ошибок в диагностике и тактике ортопедического этапа комплексного лечения больных с заболеваниями пародонта необходимо придерживаться диагностического и лечебного алгоритма. Следует иметь в виду, что лечение каждого пациента индивидуально, но структура диагностического процесса и принципы ортопедического этапа комплексного лечения универсальны.

• Ошибки при проведении ортопедического лечения:

– избирательное пришлифовывание зубов без учета анатомической формы и положения зубов и, как следствие, травматический пульпит;

– избирательное пришлифовывание зубов без учета защитных и опорных бугорков;

– изготовление шин и шин-протезов без учета функциональных и резервных возможностей опорных зубов и зубов-антагонистов и, как следствие, перегрузка пародонта зубов;

– изготовление временных съемных шинирующих лечебных аппаратов, препятствующих терапевтическим, хирургическим и физиотерапевтическим вмешательствам;

– неправильное формирование окклюзионной поверхности постоянных шинирующих зубных протезов и, как следствие, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;

– нерегулярный либо недостаточно тщательный контроль состояния полости рта во время реабилитационно-профилактического этапа ортопедического лечения.

• Осложнения, не связанные с врачебными ошибками:

– обострение пародонтита при обострении общесоматической патологии; – явления гальванизма при применении штампованно-паяных несъемных шинирующих конструкций;

Курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование)

– нарушение эстетики улыбки при применении шинирующих бюгельных протезов;

– аллергическая реакция на пластмассу базисов съемных шин-протезов и металлические сплавы;

– непереносимость к акрилатам зубных протезов («парниковый» эффект под базисами съемных конструкций);

– невозможность пользования съемными ортопедическими конструкциями из-за повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта.

• Прогноз.

При правильно проведенном комплексном лечении и строгом соблюдении всех профилактических мероприятий функция зубочелюстной системы, в том числе и тканей пародонта, восстанавливается на длительный срок.

Степень восстановления утраченной функции определяется тяжестью паро-донтита и соматической патологией.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: