ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Деформации зубных рядов развиваются при полном или частичном разрушении коронок зубов, частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверзальной окклюзионным кривым.

Патогенез деформаций различен. Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но и приводит к его сложной перестройке, возникающей вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их преимущественно в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др.

Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов:

• вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и (или) нижних зубов (одностороннее, двустороннее);

Глава 10. Ортопедическое лечение больных с деформацией зубных рядов... 529

• взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;

• дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов;

• наклон зубов в язычном, нёбном и щечном направлениях;

• поворот зуба вокруг оси;

• комбинированное перемещение.

Смещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, осложняющей клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедического лечения.

Описываемые деформации известны давно. Кажущееся удлинение и перемещение зубов отмечал еще Аристотель (384–322 гг. до н.э.). Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А.И. Абрикосов относил это явление к вакатной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. О.В. Попов в эксперименте в 1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов.

В 1905 г. Х. Годон, пытаясь объяснить механизм перемещения зубов, выдвинул теорию артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. При условии непрерывности зубной дуги каждый зуб находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис. 10-1).

Курс гнатологии и функциональной диагностики...

По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как естественный, а как травматический фактор, что влечет за собой постепенно развивающееся разрушение зубного ряда и окружающих его тканей. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов является результатом этого разрушения. Однако и теория Годона не может объяснить всего разнообразия перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитываются только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя перемещения зубов в язычном направлении. Тем не менее в практической стоматологии при диагностике деформаций широко используется термин «феномен Попова–Годона».

Клиническая картина деформаций зависит от возраста, времени, которое прошло с момента удаления зубов, характера их перемещения, состояния паро-донта оставшихся зубов и других факторов. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании дефекта на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае больших дефектов одиночно стоящие зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально. Зубы, граничащие с дефектом с одной стороны, наклоняются в сторону дефекта (конвергируют) своим переднещечным бугорком. При этом деформация всегда развивается быстрее в молодом возрасте и при потере нижних зубов, поскольку альвеолярный отросток верхней челюсти перестраивается более активно из-за ее анатомических особенностей.

Различают две клинические формы (рис. 10-2) вертикального перемещения зубов (Пономарева В.А., 1951).

При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением (гипертрофией) альвеолярного отростка, причем величина клинической коронки зуба сохраняется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном (дентоальвеолярном) удлинении. Исследования первой формы деформации показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, наблюдается лишь перегруппировка костных балочек.

При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного или неувеличенного альвеолярного отростка, но с обнажением части корня зуба.

Рис. 10-2. Зубоальвеолярное удлинение (по В.А. Пономаревой): зуб 2.8 — первая (I) форма; зуб 2.7 — вторая (II) форма

Глава 10. Ортопедическое лечение больных с деформацией зубных рядов... 531

Вторая форма возникает обычно на более поздних стадиях, когда явления гипертрофии сменяются атрофическими процессами.

Мезиальное смещение зубов в сторону дефекта в молодом возрасте может происходить в виде корпусного перемещения, в результате дефект почти закрывается. В более старшем возрасте зуб наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман. Мезиальное перемещение моляра может сопровождаться поворотом зуба вокруг продольной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистами. Чаще верхние бугорки его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Мезиальный наклон деформирует окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону — в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее выражено, чем мезиальное.

Для зубов верхней челюсти типичны вертикальное движение и щечный наклон, для нижних зубов — мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не коснется слизистой оболочки противоположной челюсти, иногда травмируя ее. Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеолярного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как дополнительно вызывают нарушение движений нижней челюсти и функциональную перегрузку пародонта. Нарушение движений нижней челюсти развивается в связи с блокированием их сместившимися зубами.

При рентгенологическом исследовании сместившихся зубов выявляют расширение периодонтальной щели, ее деформацию, атрофию зубной альвеолы, образование костного кармана на стороне наклона зуба. При направлении нагрузки, совпадающей с продольной осью корня, вокруг его верхушки появляется зона остеопороза, которую иногда путают с очагом хронического периодонтита.

Частичную потерю зубов, осложненную феноменом Попова–Годона, следует дифференцировать:

• от частичной потери зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица и дистальным смещением нижней челюсти;

• от частичной потери зубов, осложненной повышенным стиранием твердых тканей зубов (локализованная форма);

• от частичной потери зубов на обеих челюстях, когда не сохранилось ни одной пары антагонирующих зубов.

Для отличия феномена Попова–Годона от этих форм частичной потери зубов необходимо исследовать их соотношение в состоянии покоя нижней челюсти или после фиксации диагностических моделей в артикулятор. С целью дифференциальной диагностики и последующего лечения рекомендуется применение лечебно-диагностических капп, направленных на восстановление высоты нижнего отдела лица и нормализацию соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Курс гнатологии и функциональной диагностики...

Изучение диагностических моделей является одним из основных методов обследования, направленных на выявление характера окклюзионных взаимоотношений. Диагностические модели следует изготавливать до лечения, в процессе и по окончании. При оценке диагностических моделей (рис. 10-3) следует уточнить вид прикуса, глубину резцового перекрытия, характер бугорково-фиссурного смыкания, величину зубоальвеолярного удлинения, характер ок-клюзионной кривой, степень смещения зубов, наличие суперконтактов и т.д.

Диагноз деформации зубных рядов поставить нетрудно. Гораздо сложнее выявить причины и степень тяжести деформации.

Деформации зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность осей зубов, что также затрудняет протезирование. При незначительных деформациях окклюзионной поверхности протезирование не противопоказано. При глубоких нарушениях оно невозможно без специальной предварительной ортодонтической или ортопедической подготовки.

Определение врачебной тактики ведения таких больных ставит целью нормализацию окклюзионных взаимоотношений, устранение блокирования движений нижней челюсти, устранение функциональной перегрузки пародонта зубов, нормализацию функции височно-нижнечелюстного сустава, восстановление (при необходимости) высоты нижнего отдела лица, создание условий для рационального протезирования.

Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается:

• сошлифовыванием бугорков переместившихся зубов;

• укорочением коронок зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости, при необходимости их депульпирование;

• восстановлением высоты нижнего отдела лица;

• наложением протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный, аппаратно-хирургический или ортодонтический метод);

Рис. 10-3. Диагностические модели: зубы 2.6, 2.7 — первая форма зубо-альвеолярного удаления

Глава 10. Ортопедическое лечение больных с деформацией зубных рядов... 533

• удалением зубов, при необходимости с резекцией части альвеолярного гребня (хирургический метод);

• протезированием.

Специальная подготовка перед протезированием при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом ортопедического лечения, составленного для данного больного. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного, его общего статуса, степени и формы деформации.

Различают 3 степени вертикального зубоальвеолярного удлинения:

• I степень — смещение зуба в пределах жевательных бугорков;

• II степень — от 1/3 до 1/2 высоты коронки;

• III степень — более 1/2 высоты коронки. При I степени зубоальвеолярного удлинения возможно 2 варианта лечения:

• ортопедическое (только при I форме по Пономаревой);

• метод сошлифовывания при I и II формах. При II степени зубоальвеолярного удлинения возможно 3 варианта лечения:

• сошлифовывание (с предварительным депульпированием) с последу -ющим покрытием коронкой;

• ортодонтический — метод последовательной дезокклюзии (только при I форме по Пономаревой);

• комбинированный — аппаратурно-хирургический метод. При III степени зубоальвеолярного удлинения 5 вариантов лечения:

• 3 метода, применяемые при II степени;

• 2 хирургических метода: удаление сместившегося зуба или удаление зуба
вместе с резекцией деформированного альвеолярного гребня.

Избирательное пришлифовывание бугорков, выравнивание окклюзи-онной поверхности путем укорочения зубов применяется при лечении людей старше 40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). Показаниями к пришлифовыва-нию являются вторая форма феномена Попова–Годона. Этот способ относится к наиболее доступным методам исправления деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Чтобы решить вопрос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только полость рта. Следует изучить диагностические модели в артикуляторе. Небольшое укорочение, не выходящее за пределы бугорков зуба и не сопровождающееся резкой болезненностью, возможно при сохранении пульпы.

Удаление пульпы показано при значительном медиальном наклоне зуба, когда необходимо создать параллельность осей опорных зубов, а также при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклю-зионную поверхность. У молодых людей к удалению пульпы следует прибегать лишь в том случае, если невозможна нормализация окклюзионной поверхности ортодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ранее депульпированных по каким-либо причинам. При необходимости зубы после укорочения покрывают коронками.

Ортодонтический (аппаратурный метод) исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов, или метод дезокклюзии, является наиболее физиологичным, поскольку при нем не только сохраняются твердые

Курс гнатологии и функциональной диагностики...

ткани зубов, но и осуществляется полезная перестройка альвеолярного отростка или альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на сместившиеся зубы.

Для ликвидации деформации окклюзионной поверхности используют специальные аппараты. Они могут быть съемными (пластиночными или бюгель-ными протезами), каппами и несъемными (мостовидными протезами).

Съемный протез — это пластиночный протез с кламмерным креплением, в котором искусственные зубы ставят с разобщением зубных рядов так, что в контакте с ними находятся лишь переместившиеся антагонисты, а остальные зубы выключаются из окклюзии. При конструировании такого протеза необходимо минимизировать давление на слизистую оболочку протезного ложа. В свою очередь, пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повышенную нагрузку, вследствие чего происходит перестройка альвеолярного гребня. В основе ее лежит явление атрофии, сопровождающейся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой (В.А. Пономарева); альвеолярная кость уменьшается в объеме, и вместе с ней перемещаются зубы.

Накусочная пластинка или протез должны разобщать смыкание не более чем на 2 мм, что позволяет не нарушать процесс пережевывания пищи. На другой и последующие дни устраняют недостатки протеза, а контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 нед. Через некоторое время при необходимости на искусственные зубы протеза наслаивают быстротвердеющую пластмассу толщиной 1–2 мм в области перемещения зубов и таким образом вновь увеличивают высоту нижнего отдела лица. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярного гребня не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования. В последнее время при лечении деформаций зубных рядов широко используются зубодесневые каппы (рис. 10-4), при необходимости дополненные искусственными зубами. Данные конструкции изготавливают методом вакуумного термоформования. Съемный протез и каппы применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как при

Рис. 10-4. Внешний вид зубодесневой каппы с искусственными зубами, изготовленной методом термоформования

Глава 10. Ортопедическое лечение больных с деформацией зубных рядов... 535

включенных, так и концевых дефектах зубных рядов только при первой форме деформации по Пономаревой. При второй форме ортодонтическое лечение противопоказано.

При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить положение 1–2 зубов возможно и с помощью специального мостовидного протеза. Опорные зубы для мостовидных протезов не подвергают препарированию, а края искусственных коронок не заходят в десневой карман. Увеличение высоты нижнего отдела лица проводится на промежуточной части мостовидного протеза, изготовленной в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зубы. Повторное разобщение зубных рядов осуществляют также путем наслаивания быстротвердеющей пластмассы на промежуточную часть мостовидного протеза. При использовании мостовидных протезов возможно внедрение не только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для протеза. Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличить число опорных зубов с таким расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб приходилось не менее двух опорных.

Время, необходимое для изменения положения зубов, зависит от степени деформации зубных рядов, числа переместившихся зубов, состояния их пародон-та и общего состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и пожилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происходит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40–50 лет и старше следует предпочесть более радикальные способы. Кроме возраста имеет значение и положение зубов. При равных условиях, а именно: одинаковом возрасте, степени перемещения, числе зубов и состоянии пародонта, изменение положения зубов на верхней челюсти происходит быстрее.

Комбинированный (аппаратурно-хирургический) метод исправления деформации зубных рядов применяют при первой форме феномена Попова– Годона и при отсутствии противопоказаний к хирургическим вмешательствам. Данный метод позволяет ускорить перемещение зубов и добиться результата там, где ранее этого не удавалось. Суть данной методики заключается в следующем: ослабление (кортикотомия) кортикальной пластинки с последующим применением лечебного аппарата для дезокклюзии. Метод предусматривает подробное общее клиническое обследование больного, поскольку речь идет об операции. Кроме общего проводят местное обследование с обязательной рентгенографией зубов, альвеолярной кости в области деформации с изучением диагностических моделей челюстей.

Известны два метода компактостеотомии: линейный и точечный. Выбор метода зависит от направления движения переместившихся зубов и анатомо-топографических условий. Протез изготавливают предварительно по ранее описанной методике. Лучше всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих окклюзию. После привыкания к протезу проводят постановку зубов. Вновь протез накладывают на протезное ложе лишь через 2–3 дня после операции, когда начнет спадать послеоперационный отек.

Хирургический метод — удаление зубов как способ устранения деформаций применяют при второй форме деформации по Пономаревой и значительном изменении окклюзионной плоскости, а также при выраженной подвижности

Курс гнатологии и функциональной диагностики...

зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не подлежащих консервативному лечению. В случае резкой гипертрофии, когда другие методы лечения не приводят к желаемым результатам или не могут быть применены, показаны удаление зубов и частичная резекция альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: