Объективное исследование.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: ***************************

Дата рождения: 1988 год (17 лет)

Домашний адрес: Томский район

Место учёбы:

Дата поступления: 14 марта 2005 года

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: Угревая болезнь: папулопустулезные угри (acne vulgaris papulopustolosa), II степень тяжести;

Осложнения основного заболевания: демодекоз (demodecosis);

Фоновые заболевания: густая себорея (seborrhoea densa).

Анамнез.

Жалобы, предъявленные больным при поступлении:

- на наличие угревой сыпи на лице, груди, спине.

Жалобы, выявленные при сборе анамнеза:

- на потливость, повышенную сальность кожи,

- на насморк, чувство заложенности носа, появляющиеся зимой после долгого пребывания на морозе, в конце дня.

Анамнез данного заболевания.

Со слов больного заболевание началось примерно полтора-два года назад (ему тогда было 15 лет). Вначале высыпания начали появляться на лице. Количество элементов сыпи уменьшалось летом, увеличивалось в холодное время года, а также при повышении температуры тела (во время ОРЗ), после употребления большого количества жирной пищи (в это же время увеличивалась сальность кожи). Пациент несколько раз обращался к косметологу, где ему проводился курс чисток, серных масок. Эти процедуры давали непродолжительный эффект (кожа становилась более сухой, уменьшалось количество высыпаний), однако через некоторое время высыпания появлялись вновь.

В 2005 году высыпания начали появляться чаще, не только на лице, но и на верхней части груди, на спине. Пациент обратился в клинику кожных болезней и 14 марта был госпитализирован для обследования и лечения.

Анамнез жизни больного.

Пациент родился в 1988 году в городе Томске первым ребёнком в семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошёл с 7 лет. С 10 лет занимается спортом (футбол).

В 10 лет перенёс операцию аппендэктомии, за которой последовали воспалительные осложнения.

В 11 лет перенёс воспаление лёгких.

В этом же возрасте (10-11 лет) несколько раз получал спортивные травмы (перелом правого предплечья, пальцев правой руки).

Со слов пациента, он часто (6 – 7 раз в год) страдает простудными заболеваниями, в т.ч. ангинами.

Со слов пациента, у него никогда не возникало реакций на пищевые, пыльцевые, бытовые, лекарственные аллергены, однако в его медицинской карте указываются аллергические реакции (на что – пациент не помнит).

Живёт с родителями и братом. Отец страдает язвенной болезнью. Дедушки и бабушки живы, страдают гипертонической болезнью. Другие заболевания, в том числе и кожные, у кровных родственников пациент отрицает.

В настоящее время больной проживает в благоустроенной квартире, соответствующей гигиеническим нормам. Питание полноценное. Режим дня и питания пациент соблюдает.

Объективное исследование.

Status praesens communis:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица без особенностей. Поведение адекватное, характер спокойный, доброжелательный. Пациент подвижен, походка не изменена. Телосложение гипостеническое. Рост 178 см. Вес 58 кг.

Кожа.

Кожа обычного цвета, тургор сохранен, гладкая, блестящая за счёт избыточной продукции кожного сала, умеренно влажная, эластичная. Волосяной покров распределён симметрично, соответствует полу и возрасту. Волосы на голове густые, не ломкие, жирные. Ногти на руках и ногах прозрачные, гладкие, бледно-розового цвета, не ломкие, при надавливании безболезненны. Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков и уплотнений нет. Толщина кожной складки на уровне пупка 1,5 см. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 0,5 см, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Шейные, подмышечные, паховые, подключичные, локтевые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система.

Мускулатура хорошо развита, распределена симметрично, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет. Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные суставы обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме.

Дыхательная система.

Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол равен 90°, ход ребер косой, межреберные промежутки нормальной ширины, при дыхании не ундулируют. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания брюшной. Одышки не наблюдается. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту.

Над- и подключичные ямки хорошо выражены.

Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочный перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках. Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Нижняя граница лёгких в пределах нормы. Подвижность нижнего легочного края сохранена.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: