Сахарный диабет и беременность

. Бере­менность с целью вынашивания и рождения ребенка допус­тима только на фоне компенсации сахарного диабета, критериями которой должны быть показатели гликемического профиля в пределах от 5,0 до 9,0 ммоль/л в течение суток, отсутствие ацетона в моче, нормализация протеинограммы и липидов крови, содержание гликозилированного гемоглобина не более 6,0—8,0 %. Беременность необхо­димо планировать, т. к. благополучный исход может быть только после соответствующей подготовки организма ма­тери к зачатию ребенка.

При наступлении беременности необходима госпитали­зация в эндокринологическое отделение с целью:

1) пере­вода на методику 4-разовых инъекций инсулина и пересмот­ра суточной дозы; 2) установления функционального состояния почек и печени;

3) обследования у невропато­лога и гинеколога.

После выписки показано посещение поликлиники каждые 2 недели в первой половине беременности, а затем еженедельно.

Параметры, контролируемые в амбулаторных условиях:

1) глюкоза крови натощак и через 2 ч после еды, ежедневно;

2) анализ мочи на сахар и ацетон, 1 раз в неделю;

3) анализ мочи на альбуминурию и микроскопия осадка, 1 раз в 2—3 неделю;

4) офтальмоскопия, не менее 3 раз во время беременности;

5) артериальное давление, ежедневно;

6) масса тела, 1 раз в 7—10 дней.

В периоде беременности возможны:

1) инфекции моче­вых путей;

2) гипогликемии;

3) ацетонурия;

4) прогрессирование нефропатии;

5) прогрессирование ретинопатии;

6) гинекологические осложнения.

Во всех этих случаях необходима незамедлительная госпитализация в эндокринологическое отделение или в от­деление патологии беременности.

В случае благополучного течения беременности пока­зана повторная госпитализация на двадцатой недели беремен­ности.

Исследования при повторной госпитализации:

1) масса тела 2 раза в месяц

2) артериальное давление, ежедневно;

3) глюкоза крови 4—6 раз в сутки, ежедневно

4) гликозурический профиль 6 порций ежедневно;

5) ацетон мочи, ежедневно;

6) эстрадиол, пролактин крови, 1 раз в неделю;

7) акушерский осмотр, не реже 2 раз в неделю.

Потребность в инсулине во время беременности. В пер­вом триместре наблюдается склонность к гипогликемии, поэтому суточная доза инсулина уменьшается на 4—6 ЕД. Во втором триместре доза инсулина увеличивается в связи со склонностью к кетозу, обусловленной функцией плацен­тарных гормонов и повышенным липолизом. Начиная с 35—36-й недели, потребность в инсулине уменьшается из-за гиперинсулинемии плода, наблюдаются более стабильные показатели гликемии в течение суток.

Необходимо помнить, что все беременные женщины, страдающие сахарным диабетом, могут рассчитывать на благополучный исход беременности только при лечении адекватными дозами инсулина.

При СД 2 типа на весь период беременности следует отменить сахаропонижающие таблетированные препараты и назначить инсулинотерапию. При впервые установленном диагнозе сахарного диабета во время беременности также необходима инсулинотерапия.

Беременным женщинам с нарушением толерантности к углеводам помимо диеты с исключением рафинирован­ных, легкоусвояемых углеводов целесообразно введение небольших доз инсулина (по 4—6 ЕД) перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин).

Методика инсулинотерапии во время бере­менности.

Независимо от типа сахарного диабета опти­мальным вариантом является назначение инсулина корот­кого действия перед завтраком, обедом и ужином, а в 21— 22 ч — введение инсулина средней продолжительности для стабилизации гликемии в ночные часы. При распределении дозы учитывается потребность в инсулине в дневные часы (две трети суточной дозы) и в ночное время (оставшаяся одна третья часть). Соотношение инсулина короткого дейст­вия и пролонгированного в суточной дозе варьирует от 3:1 до 4:1, в зависимости от колебаний гликемии в течение суток. Оптимальные величины колеблются в пределах от 4,5—5,0 до 8,5—9,0 ммоль/л в течение всего периода беременности.

Сроки и способ родоразрешения.

Поступле­ние в родильный дом желательно не позже чем за 1—2 нед до предполагаемого срока рождения ребенка. В случае наличия осложнений беременности показана более ранняя госпитализация. Время и способ родоразрешения опре­деляет врач-гинеколог.

В день родов утром вводится 8 ЕД инсулина короткого действия и дается завтрак с достаточным содержанием углеводов (рисовая или манная каша, фруктовый сок, хлеб). Во время родов внутривенно вводится 5 % раствор глюкозы с инсулином с поддержанием уровня гликемии в пределах 6—8 ммоль/л. Контроль за гликемией осуществляется каждый час.

Показания к медикаментозному родовозбуждению:

1. Поздний токсикоз беременности, плохо поддающийся лечению.

2. Нарастающее многоводие.

3. Частые гипогликемии у беременной женщины.

4. Отхождение околоплодных вод.

Показания к проведению планового ке­сарева сечения:

1. Поперечное и косое положение плода.

2. Тазовое предлежание плода.

3. Узкий таз.

4. Крупный плод.

5. Первые роды у женщины старше 30—35 лет.

Показания к экстренному родоразрешению путем кесарева сечени я:

1. Прогрессирование диабетической ретинопатии с повторными свежими кровоизлияниями.

2. Нарастание недостаточности функции почек.

3. Нарушение жизнедеятельности плода.

4. Кровотечение, обусловленное предлежанием или отслойкой плаценты.

Период новорожденности.

В первый день после родов вводится примерно 1/2 - 2/3 дозы инсулина, которую получала больная до беременности. Во время пребывания в родильном доме доза подбирается до необходимой.

В случае благополучного состояния новорожденного и матери ребенка доставляют для кормления грудью через 24 ч. До кормления мать должна поесть, чтобы избежать опасности гипогликемии.

Уход за новорожденным.

У детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, асфиксия встречается в 3 раза чаще и протекает тяжелее, а летальность в 10 раз выше, чем у новорожденных от здоровых матерей.

В результате ателектаза и гиалиноза мембран легких часты дыхательные нарушения, к которым присоединяются сердечные и сосудистые нарушения.

В случаях асфиксии неотложным является: отсасыва­ние слизи из дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, иногда в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Для профилактики развития ателектаза легких и респи­раторных нарушений необходимо вводить внутримышечно гидрокортизон из расчета 5 мг на 1 кг массы тела (с целью образовать сурфактант) 2 раза в сутки в течение первых 4—5 дней жизни. Кроме того, глюкокортикоиды предотвра­щают развитие гипогликемии.

При угрозе внутричерепного кровоизлияния необходимо \ назначение 1 % раствора викасола из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела (первые 3 дня жизни). Если у ребенка сахар крови низкий (1,6 ммоль/л), то вводится капельно внутривенно глюкоза из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела, сначала в виде 20 %, а затем в виде 10 % раствора до повышения сахара крови до 2,5 ммоль/л. При гликемии 2,0 ммоль/л и выше глюкоза назначается через рот в виде 10 % раствора по 1—2 чайные ложки каждый час. Для предупреждения отека мозга вводится лазикс, по 0,1 мл на 1 кг массы тела в сочетании с 5 мл 5 % раствора ацетата калия. При подозрении на внутриутробную инфек­цию показаны антибиотики широкого спектра действия.

С первого дня жизни ребенок получает водный 10 % раствор глюкозы через каждые 2—3 ч и грудное молоко из расчета 60 мл на 1 кг массы тела (первые 48 ч — через 2 ч, с третьих суток — через 3 ч).

После выписки из родильного дома дети должны нахо­диться под систематическим наблюдением педиатра, а. для детей, рожденных в асфиксии, необходимо наблюдение и невропатолога.

В системе организации лечебно-профилактической по­мощи женщинам, больным сахарным диабетом, и их детям можно выделить 4 этапа:

I этап — обучение самоконтролю и эффективная диспансеризация женщин детородного возраста, страдающих сахарным диабетом с целью профилактики осложнений и достижения полной клинико-метаболической компенсации заболевания. Беременность обязательно должна планироваться. Условием благополучного течения и исхода беременности является длительная (не менее 1 года) компенсация диабета до наступления беременности.

II этап — тщательный контроль за течением диабета и беременности. Своевременная госпитализация для коррекции дозы инсулина, перевод на 4-кратное введение инсулина. Назначение только высокоочищенных препаратов. Предупреждение гипогликемических состояний и кетоацидоза.

III этап — своевременное определение сроков и метода родоразрешения. Стабилизация уровня гликемии во время родов, соответствующий уход за новорожденным.

этап — диспансерное наблюдение за детьми больных сахарным диабетом женщин с целью профилактики заболевания у ребенка.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: