Острый аппендицит и аппендикулярный абсцесс

Под острым аппендицитом понимают острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это заболевание является наиболее частым по отношению ко всем другим заболеваниям органов брюшной полости.

В этиологии и патогенезе аппендицита играют роль:
- факторы питания (при употреблении растительной пищи заболеваемость аппендицитом меньше),
- застой кишечного содержимого,
- атония кишечника,
- аномалии развития слепой кишки и червеобразного отростка,
- спайки в брюшной полости,
- инфекционные заболевания и др.

Существуют две основные теории возникновения острого аппендицита:

- инфекционная (главная роль придается неспецифической инфекции; возбудителем может явиться микроб любого вида, но преимущественно — кишечная палочка, энтерококк);

- нейрососудистая (процесс в первую очередь развивается в кровеносных сосудах отростка и характеризуется стазом, образованием тромбов; к нарушению кровообращения ведет патология нервных окончаний отростка; все это ведет к нарушению питания отростка и развитию инфекции).

Острый аппендицит по патологоанатомической картине может быть:
- катаральным,
- флегмонозным,
- гангренозным,
- перфоративным.

Поставить диагноз аппендицита не всегда легко. Следует иметь в виду большую анатомо-топографическую вариабельность расположения слепой кишки и особенно червеобразного отростка. От этого зависит многообразие клинической картины аппендицита, что может иногда привести к ошибкам в диагностике.

В основном червеобразный отросток может иметь нисходящее положение (самое частое), тазовое положение (чаще у женщин), боковое (латеральное), внутреннее (медиальное), переднее (вертикальное) и заднее (ретрацекальное) и крайне редко другие.

Кроме того, симптомы острого аппендицита зависят от патологоанатомических изменений в отростке, от времени, прошедшего с начала заболевания, от возраста, индивидуальных особенностей больного и ряда других моментов.

Симптомы. Для острого аппендицита характерны боли в животе, которые возникают обычно постепенно и локализуются чаще всего в правой подвздошной области. Больные обычно лежат на спине или на правом боку. При поворачивании на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются (симптом Ситковского). При пальпации живота отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга). При пальпации в левой подвздошной области усиливаются боли в правой подвздошной области (симптом Ровзинга).

Более надежным и объективным признаком острого аппендицита является напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако степень напряжения бывает различной: от слабовыраженной, определяемой лишь при глубокой пальпации, до весьма значительной, легко выявляемой при нежной поверхностной пальпации. Распространение мышечного напряжения на всю брюшную стенку или ограничение правой подвздошной областью свидетельствует о различной тяжести воспалительного процесса.

Следует помнить, что при ретрацекальном или тазовом положении червеобразного отростка мышечного напряжения может и не быть, особенно если осматривают больного в первые часы заболевания.

При диагностике острого аппендицита большое значение имеет симптом Щеткина-Блюмберга. Правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку, а затем быстро отрывают ее. При этом возникает резкая болезненность в области воспалительного очага брюшной полости. B случаях неосложненного острого аппендицита симптом Щеткина-Блюмберга определяется в правой подвздошной области, а при более обширном воспалении — во всей правой половине живота. Этот симптом характерен не только для острого аппендицита, но и для любого острого заболевания органов брюшной полости.

Симптом Воскресенского заключается в появлении болей в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке правой половины живота от реберного края вниз через натянутую рубашку больного. Слева этот признак не выявляется.

Ошибочно считать, что сила болевых ощущений пропорциональна тяжести заболевания. Клинические наблюдения показывают, что иногда при ничтожной болезненности обнаруживаются весьма грубые и опасные для жизни воспалительные изменения как в червеобразном отростке, так и в окружающих его тканях. В то же время незначительные изменения в червеобразном отростке могут сопровождаться тяжелым страданием больных. Боли во время приступа обычно постепенно усиливаются, но могут оставаться на одном уровне или же стихать. Нередко уменьшение болей заболевшими расценивается как признак выздоровления, что весьма опасно для жизни больного, так как это может быть результатом омертвления (некроза) части или всего червеобразного отростка вместе с чувствительными нервными окончаниями (острый гангренозный аппендицит).

К ослаблению болевых ощущений может привести и прободение червеобразного отростка (прободной перфоративный аппендицит), так как при этом уменьшается давление гноя на его стенки.

Вслед за появлением болей возникают тошнота и рвота. Вначале рвотная масса содержит остатки пищи, а затем она становится менее обильной и подкрашивается желчью. Интенсивность рвоты больше зависит от индивидуальной чувствительности больного и не всегда является признаком тяжести заболевания. У некоторых больных можно наблюдать болезненное и частое мочеиспускание, обусловленное раздражением стенок мочевого пузыря или правого мочеточника.

При тазовом расположении червеобразного отростка, когда воспаление захватывает стенку нижнего отдела сигмовидной кишки, бывает частый жидкий стул, что дает повод трактовать заболевание как кишечную инфекцию.

В раннем периоде заболевания температура может быть нормальной, но уже в конце суток она повышается до 37,5-38°C. Степень повышения ее зависит как от реактивности организма, так и от деструктивных изменений червеобразного отростка. Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту. Температура в прямой кишке выше, чем в подмышечной впадине, на 1,2-1,8°С (в норме ректальная температура равна 37,2-37,4°С).

В зависимости от расположения червеобразного отростка и характера воспалительного процесса реакция больного на пальпацию передней брюшной стенки может быть различной. Поверхностное и глубокое пальпаторное исследование следует проводить чрезвычайно осторожно, обследуя сначала левую подвздошную область, левое подреберье и верхнюю часть живота, а затем уже правую подвздошную область.

В самом раннем периоде, когда больной жалуется на боль в эпигастральной области или на разлитые боли по всему животу, трудно найти болевое место, типичное для острого аппендицита. Наиболее часто болезненность определяется в правой подвздошной области. Если червеобразный отросток расположен на задне-наружной поверхности слепой кишки, то болезненность при пальпации может быть более выражена в правой поясничной области, если он находится ближе к средней линии живота или под печенью, то болезненность обнаруживается над лонным сочленением, выше пупка или же в правом подреберье. Если червеобразный отросток спускается в малый таз, то болезненности при пальпации вообще может и не быть вплоть до распространения воспалительного процесса на окружающие органы и ткани.

Острый аппендицит у детей имеет некоторые особенности. Острый аппендицит встречается у детей всех возрастов, но чаще — старше семи лет. Чем младше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита. Ввиду пониженной сопротивляемости детского организма к инфекции острый аппендицит у них обычно протекает бурно и с тяжелой интоксикацией. Возникшие боли в животе хотя и носят острый характер, но не имеют четкой локализации. Рвота у детей в отличие от взрослых чаще бывает многократная, а температура даже в начале заболевания поднимается до 39°С, пульс частый, но соответствующий температуре. Исследование ребенка затрудняется еще и тем, что малейшая попытка пальпации живота вызывает активное напряжение мышц всей передней брюшной стенки (симптом «подтягивания ножки»). В целях более ясного представления о характере заболевания исследования проводят во время сна, так как напряжение мышц при этом сохраняется и может быть определено более четко.

Острый аппендицит в старческом возрасте также имеет свои особенности. В этом возрасте ткани теряют свою эластичность, способность вырабатывать защитные средства против инфекции в них ослабевает. В связи с этим симптомокомплекс острого аппендицита у стариков нередко имеет стертую картину: боли в животе выражены слабо, температура даже при деструктивных формах аппендицита повышается незначительно или остается нормальной, общее состояние заболевшего в первое время изменяется мало. Вследствие атрофии тканей передней брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения у многих больных пожилого возраста остается невыраженным.

Вместе с тем склеротические изменения кровеносных сосудов у стариков чаще приводят к полной их закупорке (тромбозу), что вызывает быстрое омертвение всех слоев червеобразного отростка, его прободение и распространение воспалительного процесса на всю брюшную полость. Так как болевые ощущения у пожилых людей слабо выражены, они реже обращаются за медицинской помощью в начале приступа, и потому у них чаще развивается перитонит, нередко приводящий к неблагоприятным исходам.

Значительные трудности наблюдаются в установлении острого аппендицита у беременных женщин. Обычно боли у них возникают в верхнем отделе живота, так как слепая кишка и червеобразный отросток резко оттеснены увеличенной маткой. Тошнота и рвота могут быть связаны как с приступом острого аппендицита, так и с беременностью. Не всегда можно обнаружить такие важные признаки острого аппендицита, как напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и Ситковского.

Для облегчения диагностики обследование женщин следует проводить в положении на левом боку, тогда увеличенная матка смещается влево, а правая подвздошная область освобождается. Трудности установления острого аппендицита у беременных женщин требуют самого пристального внимания как самих заболевших, так и медицинского персонала к оценке клинических признаков, ибо в этих случаях только ранняя операция является единственно надежным методом лечения и сохранения беременности.

Сложность распознавания острого аппендицита заключается в том, что клинические признаки его весьма разнообразны и многие заболевания груди и живота, а также инфекционные болезни имитируют картину острого аппендицита.

Чаще всего острый аппендицит ошибочно принимается за заболевания, относящиеся к группе острой хирургической патологии органов брюшной полости. Но подобные ошибки не являются столь роковыми для больных, если они своевременно будут госпитализированы.

Более пристальное внимание необходимо обратить на ошибки в диагнозе, когда острый аппендицит принимается за те заболевания, при которых больных оставляют дома или госпитализируют в отделения терапевтического профиля. В этом отношении большую горечь неудач в неотложной хирургии приносит необоснованный диагноз острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита.

У некоторых больных при остром аппендиците начало приступа действительно сопровождается нарушением функции кишечника, учащенным и жидким стулом. Однако пищевое отравление в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. Почти одновременно с острой болью возникает неоднократная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью. Стул частый, зловонный, сначала обильный кашицеобразный, затем жидкий водянистый, иногда совершенно бесцветный. Живот в дыхании участвует равномерно, незначительная болезненность при пальпации может быть всюду или же ограничиваться эпигастральной областью. Никогда не наблюдается напряжения мышц передней брюшной стенки, и, как правило, отсутствуют признаки раздражения брюшины, характерные для острого аппендицита.

При гастроэнтерите обычно удается выявить провоцирующий фактор в виде недоброкачественной пищи, приема большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя. Поскольку пищевое отравление обусловлено действием на организм токсинов, быстро нарастает общая слабость, выраженное обезвоживание, нарушение периферического кровообращения с резким учащением пульса и понижением артериального давления.

Для принятия более правильного решения диагноз гастроэнтерита ни в коем случае нельзя ставить в начале медицинского осмотра больного. Он может быть поставлен в последнюю очередь, после всестороннего обследования пациента и исключения не только острого аппендицита, но и других острых заболеваний органов брюшной полости.

Часто приходится дифференцировать острый аппендицит с правосторонней почечной коликой. При остром аппендиците боли всегда ощущаются со стороны передней брюшной стенки, носят тупой постоянный характер, и больной старается сохранить спокойное положение. Пальпация живота сопровождается резкой болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки, особенно в правой подвздошной области.

При почечной колике чрезвычайно интенсивные боли, как правило, локализуются в правой поясничной области с характерной иррадиацией по ходу мочевыводящих путей. Они вынуждают больного стонать и непрерывно менять положение. Иногда больной буквально мечется по постели, не находя себе места. Несмотря на сильные болевые ощущения, во время пальпации не удается выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины, но резко положителен симптом Пастернацкого — появление болезненности при легком постукивании в поясничной области.

При остром аппендиците дизурические явления если и появляются, то не в первые часы заболевания и не столь резко выражены. Почечная колика характерна бурным проявлением мочевых симптомов, которые появляются с самого начала приступа и выражены весьма интенсивно.

Если каждый из этих признаков в отдельности не может считаться решающим, то совокупность их дает достаточно оснований, чтобы прийти к определенному выводу. В случае малейшего сомнения в диагнозе больного следует немедленно направить в дежурное хирургическое отделение. Это тем более необходимо, что и при почечной колике нельзя ограничиваться устранением лишь болевого синдрома. Такие больные нуждаются в тщательном урологическом обследовании для решения вопроса о функциональной способности почки и более рациональной лечебной помощи.

Иногда очень сходную картину с острым аппендицитом приходится наблюдать при правосторонней нижнедолевой пневмонии или диафрагмальном плеврите, которые нередко сопровождаются болями и рефлекторным напряжением мышц в правой половине живота. Однако для плевропневмонии типичными являются поверхностное дыхание, блестящие лихорадочные глаза, одышка с заметным раздуванием крыльев носа и более высокая температура — 38,5—39°С. При выслушивании в нижних отделах грудной клетки можно определить шум трения плевры или влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот может быть умеренно напряжен в верхних его отделах. Но легко выявляется несоответствие между напряжением передней брюшной стенки и отсутствием болезненности при глубокой пальпации, тогда как при остром аппендиците наиболее выраженные признаки определяются в правой подвздошной области, а глубокая пальпация всегда причиняет значительную болезненность и усиливает напряжение мышц. Разумеется, отказ от диагноза острого аппендицита должен сопровождаться не только перечисленными симптомами, а более очерченными данными заболеваний органов дыхания. В сомнительных случаях предпочтительнее больного направить в хирургическое отделение.

У некоторых больных детского возраста при фолликулярной ангине могут встречаться боли в правой подвздошной области. Это обусловлено тем, что ангина является системным заболеванием с поражением всей аденоидной ткани, в том числе и находящейся в области червеобразного отростка. Следует, однако, помнить, что далеко не всегда ангина сопровождается ложными аппендикулярными признаками, а чаще острый аппендицит сопутствует ей. Поэтому характерные признаки острого деструктивного аппендицита при наличии ангины требуют более активной тактики хирургов. Больных после тщательного обследования следует оперировать с применением целенаправленной антибактериальной терапии.

Первая помощь. Как известно, лечение острого аппендицита возможно только оперативным путем, при этом, чем раньше произведена операция, тем меньше шансов на развитие осложнений, поэтому больного нужно доставить в стационар в течение первых 6 ч. от начала заболевания. В ряде случаев воспалительный процесс в червеобразном отростке приостанавливается и хирургического вмешательства не требуется (это бывает при катаральных формах острого аппендицита). Но ждать этого ни в коем случае не следует.

Если поставлен диагноз «острый аппендицит» или имеется только подозрение на него, то следует неуклонно руководствоваться следующими правилами:
1) не назначать слабительных и очистительных клизм;
2) не назначать наркотиков и других анальгетиков;
3) не применять тепловых процедур;
4) не разрешать больному вставать (больной должен лежать на спине или на правом боку);
5) срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение (транспортировка в положении лежа на спине или на правом боку).

В результате ошибки в диагностике острого аппендицита или позднего обращения больного за медицинской помощью может развиться тяжелое, а подчас опасное осложнение острого аппендицита
аппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Аппендикулярный абсцесс крайне редко опорожняется наружу через брюшную стенку и если несвоевременно госпитализировать больного, то ограниченный гнойник (абсцесс или ограниченный гнойный перитонит) может распространиться и вызвать разлитой гнойный перитонит, который в подавляющем большинстве случаев ведет к летальному исходу.

Диагностика аппендикулярного абсцесса, который вначале развивается в виде аппендикулярного инфильтрата, не представляет затруднений, так как определяется локальная болезненность и нередко удается пропальпировать ограниченное уплотнение в правой подвздошной области.

Несмотря на то, что аппендикулярный инфильтрат лечится строго консервативно, это лечение должно проводиться только в условиях хирургического стационара, так как иногда инфильтрат принимает тенденцию к распространению и нагноению (образуется абсцесс). В таких случаях показана операция.

В ожидании транспорта рекомендуется положить холод на живот, соблюдать строгий постельный режим (лежать на спине, а еще лучше в полуобороте на правом боку) и ввести антибиотики внутримышечно. Введение наркотиков категорически противопоказано.