Главная
Популярная публикация
Научная публикация
Случайная публикация
Обратная связь
ТОР 5 статей:
Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия
Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века
Ценовые и неценовые факторы
Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка
Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы
КАТЕГОРИИ:
|
История настоящего заболевания
(анамнез настоящего заболевания, anamnesis morbi)
Целью изложения истории настоящего заболевания является выяснение причин и обстоятельств появления первых признаков поражения органа или системы (на основе информации полученной из жалоб), а также динамики развития симптомов с течением времени.
При наличии у больного фоновых или конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.
При описании анамнеза настоящего заболевания необходимо последовательно изложить представленные ниже положения:
Начало
заболевания
| o Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно).
o Первые его проявления (описываются первые жалобы и симптомы).
o Предполагаемая причина возникновения заболевания (переутомление, стрессы, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).
| Течение
заболевания (последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии заболевания)
| Обострение заболевания*
| o Течение обострений заболеваний и их особенности проявления.
o С чем связывал пациент периоды обострения.
o Куда обращался пациент за помощью по этому поводу (в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в стационар**).
o Результаты проведенных исследований в лечебных учреждениях: лабораторные, инструментальные***. Какой был установлен диагноз.
o Лечение: самолечение, по назначению врача; медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и др., в том числе и санаторно-курортное, оценка его эффективности.
| Ремиссия
заболевания
| o Самочувствие пациента в периоды ремиссии заболевания.
o Поддерживающая терапия в этот период.
o Состоит ли на диспансерном учёте, проводятся ли профилактические мероприятия, если да, то какие (регулярное обследование, соблюдение диеты, постоянный приём медикаментов, посещение санаториев).
| Последнее обострение заболевания
| o Время (дата) начала последнего обострения заболеваний и его проявления.
o С чем связывает пациент последнее обострение.
o Куда обращался пациент за помощью по этому поводу.
o Какое проводилось обследование и его результаты. Какой был установлен диагноз.
o Лечение и его результаты.
| Последняя госпитализация
| o Дата и время последней госпитализации.
o В какой стационар поступил.
o Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение самочувствия, безуспешность предыдущего лечения.
o Порядок госпитализации (поступление в экстренном порядке, в плановом порядке, самотёком).
o Цель госпитализации (уточнение диагноза, обследование, лечение).
o Изменение самочувствия больного за время госпитализации.
|
* - Если на протяжении определённого периода времени заболевание протекало однотипно, нет необходимости описывать каждое обострение, можно подобную информацию обобщить.
** - Если у больного имеется выписка из истории болезни лечебного учреждения, в котором он раньше лечился, целесообразно воспользоваться ею и указать, что определённая информация получена из справки (№, дата, название лечебного учреждения).
*** - В истории настоящего заболевания описываются те данные исследований, которые имеют диагностическую и прогностическую ценность для данного заболевания.
История жизни (anamnesis vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, включает сведения о жизни пациента, которые могли повлиять на возникновение и развитие заболевания.
Краткие биографические сведения
| o Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни.
o Особенности физического и психического развития: В какой семье родился (социальный статус семьи, полной или не полной). Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком в семье. Общее состояние здоровья и развития (отставал ли от сверстников в физическом и психическом развитии).
o Образование (в каком возрасте пошел в школу, как учился, сколько классов окончил, обучение в средне-специальных и высших учебных заведениях).
o Занятие спортом (каким видом занимался и как долго, имеет ли спортивный разряд или звание).
o Служба в вооруженных силах (срок службы, в каких войсках). Если не служил, указать причину.
| Профессиональный анамнез
| o Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности.
o Профессия, её изменения.
o Характер выполняемой работы в настоящее время.
o Санитарная характеристика последнего рабочего места.
o Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность).
o Регулярность отпускного периода.
o Наличие профессиональных вредностей во время всей трудовой деятельности (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).
| Материально-бытовой анамнез
| o Материальная обеспеченность (доход на 1 члена семьи).
o Жилищные условия, санитарная характеристика жилища (в какой квартире проживает, число комнат, наличие коммунальных удобств, сколько членов семьи проживает в квартире).
o Соблюдение личного гигиенического режима.
o Особенности отдыха, досуга (активный, пассивный).
| Режим
и характер питания
| o Регулярность и частота приёмов пищи, её полноценность и разнообразие.
o Особенности приема пищи (еда в сухомятку, торопливая еда).
o Соблюдение диеты (указать какой именно).
o Водно-солевой режим (количество выпиваемой за сутки жидкости и поваренной соли).
| Перенесенные заболевания и травмы
| o Перенесенные острые заболевания с указанием года.
o Хронические заболевания с указанием года возникновения заболевания.
o Перенесенные хирургические вмешательства с указанием их названия (оперированного органа), даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода.
o Травмы с указанием года их возникновения.
| Привычные интоксикации (вредные привычки)
| o Курение (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос/сигарет в сутки, дата прекращения курения).
o Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве, лечение от алкоголизма).
o Употребление наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), и сильнодействующих лекарственных средств.
| Наследственность
| o Здоровье родителей, детей и ближайших кровных родственников по прямой линии (с указанием патологии, имеющей значение для возникновения заболевания больного).
o Причина смерти прямых родственников, в каком возрасте они умерли.
| Семейный анамнез
| o Семейное положение.
o Наличие детей.
| Аллергологический анамнез
| o Аллергические реакции на лекарственные препараты, бытовые аллергены и пищевые продукты.
o Формы аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и т.д.).
| Гинекологический анамнез
| o Начало менструаций, их регулярность, обильность, продолжительность и болезненность, дата последней menses.
o Число беременностей, родов, абортов, выкидышей.
o Течение беременностей и родов.
o Гинекологические заболевания и операции с указанием даты.
o Менопауза: с какого возраста, особенности течения.
o Дата и результат последнего осмотра гинеколога.
| Эпидемиологический анамнез
| o Обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: вирусного гепатита, туберкулеза, тифов, малярии, кишечных инфекций, венерических болезней и ВИЧ-инфекции.
o Указание следующих действий за последние 6 месяцев:
ü выезды за пределы Санкт-Петербурга и Ленобласти;
ü контакт с инфекционными больными;
ü инъекции, инвазивные методы лечения и обследования, в том числе и у стоматолога и хирургические вмешательства.
o Гемотрансфузии и донорство в течение жизни.
o Выезд за пределы Российской Федерации за последние 5 лет.
o Дата последнего флюорографического исследования органов грудной клетки.
o Описание стула (регулярность, оформленность, цвет, наличие патологических примесей).
| Страховой анамнез
| o Даты и продолжительность последнего больничного листа.
o Общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год.
o Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.
o Наличие страхового полиса с указанием номера и названия страховой компании.
|
Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)
Общий осмотр
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|