Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является одним из наиболее известных проявлений ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН.

Однако при этом необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости. Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной жидкости в сосудистое русло, доставлена в почки, должна профильтроваться, и лишь затем диуретики в канальцах должны блокировать ее реабсорбцию. Только при выполнении этих условий разовьется положительный диурез и начнется дегидратация.

Следовательно, диуретики выполняют роль лишь одного из элементов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.

Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

• Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из пяти основных целей при лечении ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4—5-7 дней) может быть даже негативным.

• Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA). Впрок мочегонными не лечат, т.к. они, как уже говорилось, не замедляют прогрессирования ХСН.

• Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препарата.

• Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, урегит, буметанид).

• Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

• Рекомендуемые дозы для:

• Гипотиазида - стартовая =25 мг, максимальная = 75-100 мг

• Фуросемида - стартовая =20-40 мг, максимальная = до 500 мг

• Урегита- стартовая =25-50 мг, максимальная = до 250 мг

• Буметанида - стартовая =0,5-1,0 мг, максимальная = до 10 мг.

Следует отметить, что в РФ буметанид обычно применяется в дозах, не превышающих 2 мг, что в тяжелых случаях, безусловно, мало для достижения оптимального диуреза. Поэтому сложилось мнение, что буметанид слабее фуросемида, хотя это неверно.

Индапамид не имеет официальных показаний к лечению ХСН, поэтому его применение, во всяком случае в рекомендованных дозах, у больных с ХСН не обосновано.

К сожалению, в России не зарегистрированы два самых сильных современных диуретика - петлевой торасемид (дозы от 5-10 мг до 100-200 мг) и тиазидный - метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг).

• Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

• «Петлевые» диуретики (фуросемид, урегит, буметанид) -самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации <5 мл/мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности.

• Эти два класса диуретиков применяются для дегидратации при ХСН; терапия имеет две фазы - активную и поддерживающую.

• В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно - на 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.

• В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Это наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России - попытка ударного диуреза один раз в несколько дней. Более неправильной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования ХСН, трудно представить.

• Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжестиХСН представляется следующим:

I ФК - не лечить мочегонными

II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными

II ФК (застой) - тиазидные диуретики

III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах

III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)

IV ФК - петлевые + тиазидные (следует при возможности использовать метолазон) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам).

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков.

Рефрактерность бывает ранняя (так называемое «торможение эффекта») и поздняя.

Ранняя развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый профузный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или альдактона.

Поздняя рефрактерность, развивающаяся спустя недели постоянной диуретической терапии, связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и все равно их комбинация с иАПФ.

Как же поступать при рефракторном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация? Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств.

• Применение диуретиков только на фоне иАПФ и альдактона. Это главное условие успеха.

• Введение больших (вдвое больших, чем предыдущая неэффективная) доз диуретиков только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить лазикс дважды в сутки и даже постоянно, внутривенно капельно.

• Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При АД; более 100 мм рт. ст. - эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы - лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД - допамин (2-5 мкг/мин).

• Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии).

• При гипотонии - комбинация со стероидами

• Сочетания диуретиков по тем принципам, что указаны выше.

• Использование механических способов удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункция, парацентез) проводится лишь по витальным показаниям.

• Изолированная ультрафильтрация - эффективный способ лечения устойчивого к медикаментозному лечению отечного синдрома. Противопоказания - стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония. К сожалению, эти симптомы присутствуют у большинства пациентов с рефрактерными отеками.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: