ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ПОКРОВОВ ГОЛОВЫ

Повреждения мягких покровов не отличаются большим раз­нообразием. Это —ссадины, кровоподтеки, ушибленные, рваные и ушибленно-рваные раны, кровоизлияния в мягкие покровы го­ловы. Судебно-медицинская информативность этих повреждений различна.

Ссадина — поверхностное повреждение кожи, не распростра­няющееся глубже ее сосочкового слоя. Ссадины могут образо­вываться на любых участках поверхности головы. Но чаще всего их находят на Лице. Благодаря защитным свой$*в-ам~.во-лос и головного убора ссадины реже возникают на волосистой"^ части головы.

Число ссадин обычно указывает на количество травматиче­ских воздействий. Однако несколько ссадин, расположенных на выступающих частях лица, могут образоваться и от однократно­го воздействия широкой (неограниченной) поверхности тупого твердого предмета.

Размеры ссадин колеблются от точечных до нескольких де­сятков, а иногда и сот квадратных сантиметров. Величина пло­щади ссадин зависит как от величины площади контактировав­шей с кожей поверхности тупого предмета, так и от протяжен­ности динамического контакта. При таком контакте тупой пред­мет образует ссадину, начальный участок которой наиболее уг­лублен, а у противоположного конца заметны белесоватые лос­кутки отслоенного эпидермиса. Эти морфологические признаки позволяют установить направление движения тупого предмета при образовании ссадины (либо направление смещения головы относительно неподвижного травмирующего предмета).

Форма ссадин отличается большим многообразием и зави­сит от механизма их образования и формы травмирующей по­верхности тупого предмета. При динамическом контакте возни­кает полосовидная ссадина, ширина которой отражает один из линейных размеров травмирующей поверхности предмета, а длина — протяженность динамического (касательного, сколь­зящего) контакта. Если рельеф травмирующей поверхности не­ровный, то при динамическом контакте на поверхности ссади­ны будут выделяться множественные прямолинейные, параллель­ные друг другу, поверхностные дарапйны, также указывающие на направление взаимного смещения головы и травмирующего предмета. Наибольшая глубина и выраженность царапины — в начале движения. При статическом (например, ударном) воз­действии предмета с ограниченной ударяющей поверхностью форма ссадины может отобразить форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого предмета. Если предмет имел широкую («неограниченную») травмирующую поверхность, то форму ссадины определит строение поврежденной части ли­ца (наличие и близость подлежащей косТи, выстутние или за-

3*

падение этой части лица по отношению к смежным элементам его строения).

Ссадина, как и любое другое повреждение, изменяется во времени, и это обстоятельство используют для суждения о дав­ности травмы. Непосредственно после травмы она представляет собой дефект поверхностных слоев кожи с западающей влаж­ной блестящей поверхностью. Уже через несколько часов дно ссадины подсыхает и приобретает матовый оттенок. Постепен­но поврежденные ткани некротиэируются и вместе со свернув­шейся кровью формируют плотную корочку. В течение 1-х су­ток корочка достигает уровня окружающей кожи, на 2-е сутки уже превышает его. Параллельно с формированием корочки от периферии ссадины к ее центру начинаются процессы спонтан­ной эпителизации поврежденной кожи. Новообразованный эпи­телий с 3—4-х суток постепенно отслаивает края корочки. К 4—8-му дню корочка отпадает, обнажая поверхность ро­зоватого эпидермиса, легко собирающегося при сдавлении кожи во множественные мелкие поверхностные складки. К концу 2-й недели по цвету и консистенции участок не отличается от окру­жающей кожи.

Более дифференцированную по времени динамику наблюда­ют при микроскопическом исследовании'.

Знакомясь с особенностями эволюции ссадин (так же, как и повреждений других тканевых структур), следует иметь в ви­ду, что в специальной судебно-медицинской литературе описы­ваются, в основном, общие закономерности их заживления, в то время как на этот процесс влияют разнообразные факторы, способные в существенной степени изменить его динамику: ин­фицирование повреждения, состояние общей и местной сопро­тивляемости организма, индивидуальные особенности кожи, воз­раст и пол пострадавшего, региональные особенности кожи (например, лица и волосистой части головы), применение ме­стных лечебных пособий (мазей, примочек, антибактериальных препаратов и т. д.) и др. Степень влияния этих факторов на процесс заживления изучена недостаточно.

Судебно-медицинское значение ссадины определяется воз­можностью установить: а) факт травмы, б) место приложения силы, в) направление и число травмирующих воздействий, г) форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупо­го предмета, д) давность травмы.

Кровоподтек — это кровоизлияние, пропитывающее подкож­ный жировой слой. Кровоподтеки могут локализоваться в лю­бых отделах головы. При наружном исследовании их чаще на­ходят в проекции костных выступов лица, однако в более позд-

¹ В связи с ограниченным объемом этого издания желающих детально ознакомиться с микр.оэволюцией повреждений мягких покровов головы, оболо­чек и ткани головного мозТа отсылаем к монографиям К. И. Хижняковой (1983), В. Г. Науменко и Н. А. Митяевой (1980), Н. А. Сингур (1970).

ние сроки травмы наибольшие скопления крови могут формиро­ваться там, где имеется наиболее толстый и рыхлый подкожный жировой слой. Внешне такие скопления крови могут быть мало заметны, а истинный объем кровоизлияния обнаруживается по­сле препарирования мягких тканей лица. Форма и размеры травмирующей поверхности тупого предмета в значительно меньшей степени отображаются кровоподтеком, чем ссадиной, хотя в отдельных случаях кровоподтек может повторить не только общую форму и размеры, но и четко контурирующийся рельеф ограниченной травмирующей поверхности. От одного удара, как правило, образуется единичный кровоподтек. Однако особенности анатомического строения лица допускают возмож­ность образования 2—3 кровоподтеков в смежных участках ли­ца от однократного воздействия. Например, от одного удара кулаком одномоментно могут возникнуть кровоподтеки на спин­ке носа, веках и в скуловой области. Хорошо известны и кро­воизлияния в окологлазничную клетчатку, проявляющиеся в виде «кровоподтеков-очков» на верхних и нижних веках. Они могут образоваться без всякого местного приложения силы как натечное кровоизлияние из области перелома основания че­репа.

Непосредственно после травмы кровоподтеки выделяются лишь своим сине-багровым цветом, но уже спустя 1—3 ч из-за быстро развивающегося местного отека и нарастания кровоиз­лияния начинают возвышаться над окружающей кожей. Эта припухлость сохраняется в течение первых трех суток, а затем исчезает. Сине-багровый цвет кровоподтека устойчиво сохраня­ется первые 12—24 ч. Со 2—3-х суток в результате трансфор­мации гемоглобина к нему примешиваются зеленоватые (били-вердин, вердохромоген) и желтоватые (билирубин), а позднее 6—7-х суток буроватые (гемосидерин) оттенки.

Динамика развития кровоподтеков менее, чем ссадин, под­вержена различным влияниям условий окружающей среды и организма. И, тем не менее, ускорение или замедление эволю­ции кровоподтека может оказаться зависимым от возраста по­страдавшего, характера местного лечения и др.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков сводится к возможности установить: а) факт травмы, б) место приложения силы, в) число травмирующих воздействий, г) давность травмы, д) в некоторых случаях форму и размеры, а иногда и рельеф травмирующей поверхности тупого предмета.

Рана — повреждение мягких тканей глубже сосочкового слоя кожи¹. При тупой черепно-мозговой травме наблюдают ушиб-

¹ Наряду с приведенным содержанием понятия, термин «рана> может иметь и более широкое значение: костная рана, рана легкого, рана сердца, ра­на мозга и т. п. Такое содержание понятия, традиционно принятое во врачеб­ном обиходе, может привести к терминологическим затруднениям при форму­лировке диагноза.

ные, _г_аны«.,. ^ши^пно-ръапше раны. Среди них наиооль-шей судебно-медицинской информативностью обладают ушиб­ленные раны. Они.образуются от ударного воздействия.

Общие морфологические признаки ушибленных ран: неровные, кровоподтечные, размозженные и осадненные края, соединительно-тканные перемычки между противостоящими кра­ями раны. В зависимости от свойств повреждающего предмета и механизма его действия раны будут иметь ряд особенностей.

От действия предметов с неограниченной травмирующей по­верхностью образуются ушибленные раны, окруженные широ­ким сплошным осаднением. Особенность осаднения заключает­ся в том, что оно наиболее выражено в центральных отделах, а к периферии теряет свою интенсивность. Края его неровные и плавно переходят в интактную кожу. Рана может иметь раз-, нообразную форму (прямолинейную, трехлучевую и др.), кото­рая в этих случаях определяется строением подлежащей кости. В центре раны выделяется участок наибольшего размозжения мягких тканей, от которого в стороны отходят несколько раз­рывов кожи с относительно острыми концами. Дно разрыва представлено широкими соединительнотканными перемычками.

Приведенная характеристика ушибленных ран более всего свойственна повреждениям, образующимся от ударов достаточ­но жесткими тупыми предметами. При ударах кулаком по вы­ступающим частям лица (например, по скуловой области) из-за амортизирующего влияния кожи кулака и лица широкое осадне-ние не образуется. Рана имеет прямолинейную форму, острые концы, относительно ровные края и может «симулировать» ре­заное повреждение. Лишь при непосредственной микроскопии после подсушивания раны можно заметить по ее краям узкие полоски прерывистого осаднения и мелкую извилистость краев как на их протяжении, так и в области концов раны, а при ос­торожном разведении краев — соединительнотканные пере­мычки.

Характер ушибленных ран, возникающих от действия огра­
ниченной поверхности тупого предмета, во многом зависит от
формы и размеров этой поверхности. Общие размеры таких ран
не выходят за пределы размеров травмирующей поверхности
предмета. Ребро тупого предмета причиняет раны прямолиней­
ной формы; квадратная и прямоугольная травмирующие по­
верхности образуют раны Г- или П-образной форм, треуголь­
ная— углообразной, круглая и овальная — С-образные. Края
таких ран обычно имеют узкое осаднение. Дно ран углублено,
соединительнотканные перемычки узкие,- представлены отдель­
ными волокнами и наблюдаются, в основном, в области концов
ран.:

Р. О. Орункулова (1981) описала морфологические особен­ности ушибленных ран теменной области головы, образовавших­ся от ударов предметами со схождением граней на 60° и 120°,

удлиненными цилиндрическими и плоскими предметами, имею­щими различный диаметр и ширину.

Стенки ран, возникающих от перпендикулярного удара, от­весны. При ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая — подрыта. Тупые предметы, действующие сферической поверхностью, образуют прямолинейные раны с дополнительны­ми разрывами краев или звездчатые многолучевые раны. Их ок­ружает относительно широкое, круглое или овальное осадне^ ние. Края таких ран нередко размозжены. Дно ран составляют размозженная дерма и подкожная жировая основа.

Удар вершиной трехгранного тупого предмета приводит к образованию Г-образной или трехлучевой раны. При ударе та­ким предметом под прямым углом стенки раны отвесные, наи­большее размозжение располагается в центральной части раны, осаднение краев в виде узкой полоски, имеющей относительно одинаковую ширину на всем протяжении. При ударе под углом край раны со стороны начала движения предмета широко осад-нен и переходит в скошенную стенку. Противоположный край имеет узкое осаднение и подрыт.

При ударе ограниченной плоскостью квадратной или прямо­угольной формы возникают П-образные раны со сплошным или пятнистым прерывистым осаднением кожи между внутрен­ними краями раны и узким осаднением ее внешних краев. Не­редко концы П-образной раны соединены полоской осаднения, которое дополняет представление о квадратной или прямоуголь­ной форме осаднения.

От воздействия торцом полого цилиндра могут возникать
дугообразные раны, концы которых охватываются дугой поло-
совидного осаднения, образующей вместе с раной общее коль­
цевидное повреждение. Края раны в таких случаях имеют уз­
кое, местами прерывающееся осаднение. Внутри «кольца» кожа
интактна..

Конструкция конкретного тупого предмета может предусмат­ривать наличие граней, ребер, трех- и четырехгранных углов, закругленных и узких цилиндрических поверхностей (например, утюг). Вполне естественно, что форма и размеры раны будут зависеть от того, какой частью предмета причинено поврежде­ние. При множественных ударах такими предметами поврежде­ния могут отобразить большинство элементов их конструк­ции.

Кожа отличается на разрыв большей прочностью (0,9— 3,7 кгс/мм²). Поэтому в зависимости от энергии удара она по­вреждается по-разному: при ударе с энергией около 160 Дж/м* образуются кровоподтеки, отображающие форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого предмета; от 156,8 до 196 Дж/м² —локальные, размозжения мышц; более 200 Дж/м² — размозжение подкожного жирового слоя с отслое­нием кожи [Крюков В. Н., 1977].

Рваные ра н ы возникают по механизму растяжения. Наи­более типичная рваная рана образуется от действия изнутри концом или краем перелома костей свода черепа. Рваные раны чаще всего прямолинейной или дугообразной формы, иногда с дополнительными разрывами, придающими им сложную конфи­гурацию. Края раны неровные и никогда не бывают осадненны-ми. Соединительнотканые перемычки отсутствуют. Дном раны, как правило, является поврежденная кость.

Ушибленно-рваные раны возникают от сочетанного ударного и растягивающего действия. Рана образуется чаще всего от действия тупого предмета под острым углом: на пер­вом этапе формируется ушибленный компонент раны с осад-ненными кровоподтечными, иногда размозженными краями, за­тем кожа отслаивается от подкожного жирового слоя или отры­вается в виде лоскутов (рваный компонент раны).

Динамика процесса заживления ран представляется более ва­риабельной в сравнении со ссадинами и кровоподтеками. Наря­ду с условиями, влияющими на эволюцию ссадин и кровопод­теков (возраст, инфицирование, общая и местная сопротивля­емость, региональные особенности и др.), заживление ран в существенной степени зависит от сущности повреждения (ушиб­ленная или рваная рана), его размеров и глубины, характера местных лечебных мероприятий и др.

Судебно-медицинское значение ран головы определяется воз­можностью установить: а) факт травмы, б) место приложения силы, в) направление, силу и число травмирующих воздейст­вий, г) характер взаимодействия травмирующего предмета и головы (удар или растяжение), д) форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого предмета, е) давность трав­мы.

ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА

Перелом — механическое нарушение целости костной ткани в результате внешнего повреждающего действия '.

Различают линейные переломы (трещины), расхождение шва, вдавленные, террасовидные, дырчатые и оскольчатые пе­реломы. Характер переломов зависит от свойств травмирую­щего предмета, механизма его действия, анатомического стро­ения и прочностных свойств черепа, наличия и характера защи­ты головы.

Линейный перелом (или трещина) представляет собой раз­рыв костной ткани. Длина линейных переломов колеблется в

¹ При так называемых «патологических пареломах> в основе снижения прочностных свойств кости лежат болезненные процессы. И хотя для образо­вания перелома в таких случаях достаточно относительна небольшой механи­ческой нагрузки, самопроизвольно, без внешнего травмирующего воздействия Такие переломы не образуются.

1шльш"ом диапазоне. Одни трещины располагаются в пределах границ одной кости свода черепа, другие, спускаясь со свода черепа, могут пересекать все три черепные ямки. Неполные ли­нейные переломы ограничиваются повреждением только одной костной пластинки (наружной или внутренней). При полных пе­реломах повреждаются обе пластинки. Края линейного перело­ма, причиненного действием тупого предмета, всегда неровные, мелкозубчатые. Линейные переломы могут быть прямолинейной, ломаной или дугообразной формы. В результате однократного удара могут возникать Т-, Г-, Х-, У-образные линейные пере­ломы.

Расхождение шва — это разъединение его противостоящих краев. Незаращенные швы расходятся без нарушения зубчатой структуры их краев. Расхождение заращенных и, тем более, облитерированных швов приводит к нарушению целости зубцов и расхождение шва по своей морфологической характеристике приближается к линейной трещине.

Вдавленный перелом представляет собой западение кости на ограниченном участке круглой, овальной, неправильной прямоугольной или иной формы. Перелом ограничивает одна, полностью или частично, окаймляющая трещина, кнутри от ко­торой располагаются несколько костных осколков, реже — один осколок. Если осколки располагаются ступенеобразно, говорят о террасовидном переломе. Внутренняя костная пластинка в зоне вдавленного перелома, как правило, представлена неболь­шими осколками, занимающими площадь, превышающую общие внешние размеры перелома. Вдавленный перелом возникает от действия предметов с ограниченной ударяющей поверхностью, форма и размеры которой отображаются в форме и размерах такого перелома. В ряде случаев впечатление вдавленного пе­релома создается при локальных уплощениях теменных, лобных или затылочного бугров при ударах этими отделами головы о плоскую поверхность при падении с высоты. Такие переломы представляют собой очаг осколков, ограниченных окаймляющей трещиной, от которой в направлении удара отходит линейный перелом или расхождение шва. В отличие от вдавленного пере­лома поверхность очага оскольчатых переломов не западает, а образует плоскую площадку.

Дырчатый перелом образуется в случае, если предмет с ог­раниченной травмирующей поверхностью образует полный ло­кальный сдвиг кости. Обычно образуется единичный осколок, близкий к форме и размерам травмирующей поверхности пред­мета. Форма и размеры дырчатого перелома со стороны наруж­ной костной пластинки близки соответствующим параметрам травмирующей поверхности. Со стороны внутренней костной пластинки наблюдается большой скол кости, а отвернутые внутрь полости черепа мелкие осколки связаны с краями дыр­чатого перелома.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: