ЭПИДУРАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Эпидуральная гематома — это скопление крови между внут­ренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой.

.По клиничеким данным, эпидуральные гематомы наблюда­ются в 0,6—3% всех черепно-мозговых травм [Лихтерман Л. Б., Хитрин Л. X., 1973]. На судебно-медицинском секционном ма­териале этот вид кровоизлияний обнаруживают чаще: от 11,1+2,2% [Попов В. Л., 1980] до 32% (Науменко В. Г., 1969).

Столь значительная разница в частоте обнаружения эпиду-ральных гематом на клиническом и судебно-медицинском ма­териале имеет свое объяснение. Во-первых, пострадавшие с тя­желой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся множест­венными переломами черепа, погибают на месте происшествия и в клинику поступить не успевают. Во-вторых, тонкие эпиду­ральные гематомы могут протекать бессимптомно, со стертой симптоматикой, и поэтому в клинике могут не диагностиро­ваться.

В большинстве случаев эпидуральные гематомы образуются от повреждения сосудов твердой мозговой оболочки краем пе­релома черепа. Наиболее часто повреждается средняя артерия

мозговой оболочки, ее боковые ветви И сопровождающие вены. Это первый источник кровотечения. Объем эпидуральных гема­том такого происхождение, в особенности при артериальном ис­точнике кровотечения, наибольший. Вторым источником крово­течения являются сагиттальная и поперечная пазухи твердой оболочки головного мозга, стенки которых повреждаются краем костногр перелома. Третий источник кровотечения — мелкие диплоэтические вены, целость которых нарушается также при переломах черепа. По объему это самые небольшие кровоизли­яния. В литературе сообщается о редких случаях происхожде­ния эпидуральных гематом без нарушения целости костей че­репа, р. ОгиегпагпзспеЫ! (1972), не указывая источника крово­течения, допускает возможность образования эпидурального кровотечения >у детей ввиду того, что череп ребенка в момент травмы сильно деформируется. В. Г. Науменко (1969) сообща­ет о нескольких случаях образования эпидуральной гематомы у людей в возрасте свыше 60 лет, страдавших выраженным атеросклерозом. У них вне места приложения силы обнаружена небольшая тонкопластинчатая¹ эпидуральная гематома. По мне­нию^ автора» источником кровотечения были поверхностные ве­ны.твердой мозговой оболочки. К сожалению, автор не приво­дит ни точного места приложения силы, ни локализации источ­ника кровотечения. Это ограничивает возможности определения механизма Повреждения сосудов. Принимая во внимание возраст погибших, можно предположить, что существенную роль в воз­никновении кровотечения могла играть сосудистая патология. Форма эпидуральных кровоизлияний не одинакова: наряду с полушаровидными гематомами, приводящими к глубоким ло­кальным сдавлениям мозговой ткани, встречаются пластинчатые скопления крови, толщина которых может достигать 1—2 см (рис. 15). При небольшой толщине, объеме и достаточном рас­пространении такие эпидуральные кровоизлияния редко прояв­ляются выраженной клинической симптоматикой и оказываются лишь секционной находкой.

Объем эпидуральных гематрм колеблется в больших преде­лах. Мы находили такие кровоизлияния объемом от 2—3 до 220 см³. Встречаются эпидуральные гематомы до 250 см³ [Лихтерман Л. Б., Хитрин Л. X., 1973]. Наиболее часты гемато­мы объемом около 100 см³, они, как правило, приводят к сдав-лению мозга и без оказания помощи либо при запоздалых или малоэффективных хирургических мероприятиях заканчиваются смертью. К, сдавлению мозга могут привести и эпидуральные гематомы меньшего объема (30—50 см³), но это, как правило, толстые полушаровидные скопления крови, располагающиеся на ограниченном^ по площади участке.

. Объем эпидуральной гематомы зависит от ряда причин: ха­рактера кровотечения (артериальное, венозное), калибра и числа поврежденных сосудов, темпа и длительности кровотече-

ний, плотности сращения твердой мозговой оболочки с внут­ренней поверхностью костей черепа, состояния свертывающей системы крови и др.

Локализация эпидуральных гематом зависит от места рас­положения повреждения сосуда. Поскольку наиболее частым источником кровотечения является поврежденная средняя ар­терия мозговой оболочки и ее ветви, то наиболее часто находят

Рис. 15. Пластинчатая зпидуральная гематома в левой теменно-височ-ной области. Повреждение краем перелома ветви левой средней арте­рии мозговой оболочки.

эпидуральные кровоизлияния в височной и прилегающих участ­ках лобной, теменной, затылочной области и средней черепной ямки. Р. Ке5зе1 и соавт. (1969) приводят следующую частоту расположения эпидуральных гематом: височная область — 73%, теменная—10% лобная — 10%, билатеральная — 4%, мозжеч­ковая—3%. Наиболее редки эпидуральные гематомы в заты­лочной области, причем они, как правило, отличаются неболь­шим объемом.

Находящаяся в эпидуральном пространстве кровь претерпе­вает изменения во времени. Имеющиеся в нашем распоряжении 22 случая эпидуральных гематом, обнаруженных у людей, по­гибших в разные сроки после нанесения им травмы головы, по­казывают, что характер гематом отличался. При смерти на ме­сте происшествия кровь находится в жидком состоянии. У по­гибших в течение 1-х суток жидкая кровь смешана со свертками

крови, причем к 12—14 ч соотношение их объемов примерно одинаково. У погибших на 2—3-й сутки наблюдается полностью сформированный влажный, блестящий и эластичный сверток крови. По удалении свертка твердая мозговая оболочка имеет красноватый оттенок на участке, повторяющем форму и размеры удаленного свертка. При смерти на 4—5-е сутки поверхность свертка имеет матовый вид, к общему темно-красному цвету присоединяется буроватый оттенок, после удаления свертка на твердой мозговой оболочке» остается тонкое буровато-красное наслоение, плотность свертйа при ощупывании возрастает, а эластичность снижается. На 6—7-й день сверток выраженного буроватого огГенка, имеет матовую поверхность, плотный, при сильном сдавливании разделяется на крупные фрагменты с суховатой поверхностью излома; полностью сверток не отделяет­ся и на поверхности твердой мозговой оболочки сохраняются темно-коричневые наслоения.'У погибших во 2-ю неделю после травмы гематома темно-коричневого цвета, с утраченной проч­ностью, при (Сдавливании ил^ попытках удалить крошится на сухие мелкие и средние фрагменты, часть из которых сохраня­ет прочную связь с твердой мозговой оболочкой.

Если пострадавший погибает в последующем периоде, то вокруг гематомы отмечается более или менее выраженная соединительнотканная капсула.

Судебно-медицинское значение эпидуральных гематом не столь многообразно, как повреждений мягких покровов головы и переломов черепа. Вместе с тем морфологические особенно­сти гематом и. их последствий в виде сдавления и смещения головного мозга позволяют судить о роли эпидуральной гема­томы в наступлении смертельного исхода. Кроме того, состоя­ние эпидуральной гематомы может помочь в установлении дав­ности травмы.

СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

Субдуральная гематома — это скопление крови между твер­дой мозговой и паутинной оболочками. Сведения о частоте встречаемости субдуральных гематом в клинической литерату­ре колеблются в значительных пределах: от 0,4—2% [Ир-гер И. М., 1962; Зограбян С. Г., 1965] до 52% (по данным Ле­нинградского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова за 1975 г.). Причина столь больших колебаний скорее всего отражает различную тяжесть контингента пострадавших, который находился в распоряжении разных авторов. По-видимому, более точные сведения можно получить на секционном материале. П. Г. Арешев (1964) наблю­дал субдуральные гематомы в 47% смертельных случаев черепно-мозговых травм, В. Г. Науменко (1968)—в 64%, В. Л. Попов —в 47,2±3.4%.

. Источниками кровотечения в субдуральное пространство при травме чаще всего являются переходные вены на участке меж­ду поверхностью мозга, и сагиттальными синусами (рис, 16).

Рис. 16. Разрыв переходной вены — источник правосторон­ней субдуральной гематомы. Наслоения крови на внутрен­ней поверхности твердой мозговой оболочки в задней по­ловине правого большого полушария (отсеченная правая половина твердой оболочки головного мозга отвернута, влево).

Реже встречаются повреждения переходных вен при впадении их в поперечный синус. Субдуральные гематомы встречаются не только при переломах черепа, но и при сохранении его це­лости. Если при переломах, локализующихся на удалении от источника кровотечения, все-таки можно допустить разрыв со­судов от перерастяжения вследствие деформации черепа и сме­щения головного мозга,' то при сохранении целости костей,и.твердой мозговой оболочки в качестве причины разрыва пи-альных сосудов вполне может рассматриваться ротация, голов­ного^ мозга, ^.вертикальной оси (при повреждении вен, впада­ющих в сагиттальные синусы) и в горизонтальной оси УфЦ по­вреждении вен, впадающих в поперечный синус).,,,?-оГ,' г .-.

■ Другим источником кровотечения могут быть сосуды твердой я мягкой мозговых оболочек, поврежденные краем перелома ко­стей свода или оснований, черепа. При,, переломах с поврежде­нием твердой мозговой оболочки и сохранений целости упомя­нутых сосудов,, источником кровотечения могут быть и веноз­ные синусы, и вены сНр1ое, т. е. те же источники кровотечения, что и при эпидуральных гематомах. В таких случаях наблюда­ют кровоизлияние как под,.так и над твердой мозговой оболоч­кой. Но эпидуральное пространство может оказаться» свобод­ным от крови. Это происходит тогда, когда твердая мозговая оболочка тесно сращена с внутренней поверхностью черепа и кровь из поврежденных сосудов устремляется в свободное суб­дуральное пространство., ■ \.

Третьим источником субдуральных гематом могут быть по­вреждения артерий и вен мягкой мозговой оболочки и поверх­ностных мозговых сосудов в зоне очагового ушиба коры. Такие субдуральнЫе}гематомы образуются как при наличии перело­мов, так и дрй сохранении целости черепа.

Кровь в субдуральное пространство может поступить при прорыве внутримозговой или внутрижелудочковой гематомы через повреждение мягкой мозговой оболочки типа рег (ИаЬ-ГО51П. Такие субдуральные гематомы относятся ко вторичным внутричерепным геморрагиям. Вполне естественно, что они мо­гут образоваться без повреждений черепа и какого-либо допол­нительного насилия.

Форма субдуральных гематом чаще всего плащевидная,
пластинчатая». Их толщина обычно 'составляет около 1 см. Та­
кие гематомы способны распространиться на выпуклую поверх­
ность И основание мозга, а двусторонние — могут полностью по­
крыть весь головной мозг. Локальные гематомы встречаются не
часто* Они (ври одном и том же объеме излившейся крови)
оказываются более опасными из-за более грубого местного сдав-
ления и смещения головного мозга.. • *

Одностофбнне расположенные постепенно нарастающие пла-щевидные субдуральные гематойы клинически могут проявлять­ся парадоксальной симптоматикой, когда объективное Невроло­гическое обследование Ложно указывает на «объемный про­цесс» в непора^еннбЖ.пояовийе мозга. Только инструменталь­ные исследования позволякр'удчнЙ локализовать сторону распо­ложения кровфизлийниа. На аутопсии 'щловной мозг выглядит весьма, своеобразно^ Пр^удален1йк.пластйн«ат6й односторонней гематомы, покрытое ей- поду&арие представляется несколько уменьшенным в объеме* "извилины его выпуклые, борозды ши­рокие, рельефные (рис. 17, а). Противоположное полушарие увеличено й объеме, поверхность его гладкая, извилины резко уплощены, а борозды сужены. Микроскопически отмечается рез­кий отек и набухание мозга. На посмертных ангиограммах го­ловного мозга видно заполнение магистральных артерий пора-

«1

женног'о полушария, в то время как сосудистый рисунок с про­тивоположной стороны обрывается в непосредственной близо­сти от артериального круга большого мозга (рис. 17, б).

Объем субдуральных гематом по клиническим наблюдениям находится в пределах от 5—10 см³ до 250—300 см³. Сходные

Рис. 17. Массивная левосторонняя субдуральная гематома; Объяснение в текста.

дайные; полученные при Исследовании судебно-медицинскогб ма­териала, приводят и другие авторы [Арешев П. Г., 1964; Нау-менко В. Г., 1969; Сингур Н. А., 1970; 1!п1егпагпзспе1с11 Р.,

1972, и др.].

В случаях, закончившиеся летальным исходом от сдавления и дислокации мозга субдуральной гематомой, объем этого кро­воизлияния обычно составляет 120—150 см³ и выше.

Объем субдуральной гематомы зависит от характера источни­ка кровотечения (венозное, артериальное), калибра и числа по­врежденных сосудов, темпа", и длительности кровотечения, на­личия сопутствующих внутричерепных кровоизлияний, - состоя-

ний свертывающей системы крови, а также от некоторых дру­гих факторов'.

Если субдуральная гематома не была единственным внутри­
черепным кровоизлиянием, а сочеталась с распространенными
субарахноидальными геморрагиями, обширными ушибами коры
и внутрижелудочковыми кровоизлияниями, то объем гематомы
под твердой мозговой оболочкой не превышал 50 см³. Среди
всех наблюдавшихся нами субдуральных гематом они составили
более 90%. ^: ,

Кровоизлияния объемом -■ около 100 см³ встретились лишь

в 10% случаев. • • '...... "

На выпуклой поверхности мозга располагается только 60%
субдуральных гематом, на его основании—16%, на обеих этих
поверхностях — 24%. Превалирование частоты кровоизлияний
под твердую мозговую оболочку на выпуклой поверхности мозга
объясняется тем, что наиболее частым источником субдураль­
ных гематом являются короткие вены, впадающие в верхний
сагиттальный синус.,.

Субдуральные гематомы в большинстве случаев имеют од­ностороннюю Локализацию. Но и билатеральные-кровоизлияния не являются редкостью. На.нашем материале, они встретились в 40% всех субдуральных гематЬм, В. Г. Науменко (1969) на­блюдал их в 52 из 128 случаев.

90% субдуральных гематом сочетались с переломами чере­па, 10% возникали при сохранении целости костей [Попов В. Л., 1980]. В первой группе кровотечение в субдуральное простран­ство было прямо /действие края перелома) или опосредованно (местная или общая деформация черепа) связано с поврежде­нием черепа; Во второй группе субдуральные гематомы возни­кали после единичных переднебоковых ударов, травматических воздействий, направленных снизу вверх, и множественных,,в том числе боковых ударов. При всех указанных направлениях трав­матического'воздействия создавалась возможность ротационных движений головного мозга. После боковых и множественных ударов возникали субдуральные гематомы супратенториальной локализации^ а источником кровотечения были вены, впадающие в верхний сагиттальный синус. Поэтому можно допустить, что повреждение этй'х сосудов произошло из-за вращательного дви­жения мозга вокруг вертикальной оси. После удара снизу вверх возникала субдуральная гематома субтенториальной локализа­ции, а источником кровотечения оказывались вены, впадающие в

В последнее время в клинической литературе (Зотов Ю. В., Щедре-иок В.-В., 1979) появились сведения, что субдуральная гемотама формирует­ся в течение нескольких минут, а относительно длительный ссветлый» бес­симптомный промежуток времени связан с..постепенно нарастающим отеком мозга, его сдавленней и дислокацией

поперечный синус. Можно считать, что в этом случае имела ме­сто ротация мозга вокруг горизонтальной оси.

Т. М. Уткина и соавт. (4978) изучили 57 субдуральных ге­матом при травмах головы с сохранением целости костей черепа. Исследовав зависимость морфологии кровоизлияний от сроков наступления смерти, они приводят следующие данные об эво­люции субдуральных гематом. В течение 1-го часа кровь в субдуральном пространстве жидкая, свертывание ее начинается через 2—3 ч. В,течение 1-х суток гематома представляет,собой жидкую кровь с неоформленными мелкими и рыхлыми свертка ми. К концу 2»—3-х суток гематома полностью сформирована и представлена сплошным рыхлым темно-красным свертком. К концу 1-й недели цвет свертка приобретает коричневатый оттенок, он становится непрочно спаянным с внутренней поверх­ностью твердой розговой оболочки. В течение 2-й недели эта связь становится более прочной^ при попытках выделить гема­тому на твердой мозговой оболочке головного мозга сохраняется тонкий крошащийся коричневатой пласт сухих свертков крови. В более поздние сроки формируется соединительнотканная кап­сула, которая Постепенно утолщается; благодаря ей через не­сколько месяцев гематома приобретает коричневато-серый от­тенок.'Субдурйлыше гематомы организуются, а затем рассасы­ваются очень медленно. Их следы в виде желтовато-серых пятен или наслоений; можно обнаружить на твердой мозговой оболочке спустя несколько лет после травмы.

Е^ть попытки определить давность субдуральных гематом физическими инструментальными методами. Л. А. Теньков, С. С. Михайлов (1975) установили, что субдуральные кровоиз­лияния разной давности отличаются по величине комплексной относительной диэлектрической проницаемости и проводимости. По мнению авторов, биофизические характеристики субдураль­ных гематом позволяют достоверно различать кровоизлияния с давностью образования 15—20' мин, 1—2 ч, 6—12 ч, 1 сут, 3 нед, 3 мес.

Принято считать, что субдуральные гематомы имеют трав-мдтичеркое происхождение и обнаружение такого кровоизлия­ния уйазывает^ % факт травмы. Действительно, субдуральные гематомы в подавляющем числе случаев возникают как следст­вие травмы. Однако такое происхождение, хотя и самое частое, но не единственное. Обширные кровоизлияния в субдуральном пространстве наблюдаются при внутреннем геморрагическом пахименингите. Обильное количество крови может поступить под твердую мозговую оболочку при прорыве внутримозговых кровоизлияний, возникших, у лиц, страдающих гипертонической болезнью и, атеросклерозом. При разрывах артериальных и ар-териовенозных аневризм сосудов головного мозга прорыв крови из субарахноидального пространства может произойти как в желудочковую систему, так и в субдуральное пространство.

8-200

Судебно-медицинское значение субдуральных гематом сво­дится к возможности уточнить генез черепно-мозговой травмы, ее давность и механизм возникновения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: