ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
Частота субарахноидальных кровоизлиянийНа поверхности различных анатомических образований Головного мозга
Преобладающая частота встречаемости геморрагии на лобных и височных долях несомненна, однако эти сведения еще не дают представления о взаимном расположении кровоизлияний. Сделана попытка выявить более характерные комбинации распределения субарахноидальных кровоизлияний на поверхности отдельных образований головного мозга. При этом в 200 наблюдениях было установлено 99 различных вариантов сочетаний расположения субарахноидальных кровоизлияний на поверхности различных анатомических образований головного мозга. Столь большое многообразие вариантов в пределах имеющегося числа наблюдений приводит к тому, что практически каждый отдельный вариант встречается в единичных случаях. Это обстоятельство исключает возможность сравнительной количественной оценки. В связи с изложенным целесообразно рассматривать топографию субарахноидальных кровоизлияний в наиболее обобщенном виде, безотносительно к расположению их на поверхности конкретных анатомических образований головного мозга, обращая внимание лишь на наличие или отсутствие симметрии их общего расположения. В 95,5% всех случаев субарахноидальные кровоизлияния располагаются на поверхности головного мозга асимметрично (рис. 26). Асимметричное расположение кровоизлияний отмеча-
Рис. 20. Схематическое изображение основных топографических вариантов травматических субарахноидальных кровоизлияний. а—одностороннее расположение; б — асимметрия локализации', в — асимметрия площади: г—асимметрия интенсивности; д — асимметрия морфологического типа, I I I < '< ется как при их односторонней локализации в пределах одного большого полушария, так и при расположении на поверхности обоих полушарий. При двустороннем расположении субарахно-идальных кровоизлияний асимметрия проявилась в следующих вариантах: 1) в топографии — расположение кровоизлияний слева и справа на поверхности разноименных парных образований; См Рис. 27. Асимметрия травматических субарахноидальных кровоизлияний по морфологическому типу: правая височная доля — пятнистые кровоизлияния, левая — ограниченно диффузные. 2) по площади — при расположении кровоизлияний на поверхности одноименных парных образований головного мозга их размеры с одной стороны больше, чем с другой; 3)по интенсивности — при расположении одинаковых в размерах кровоизлияний на поверхности одноименных образо-
йаний головного мозга, их интенсивность стороны большие, чем с другой; 4) по морфологическому типу — при расположении одинаковых в размерах и интенсивности кровоизлияний на поверхности одноименных образований головного мозга они ра? личаются по морфологическому типу (рис. 27). Рис. 28. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние в центральных отделах основания головного мозга. Объяснение в тексте. Приведенная систематизация вариантов асимметричного расположения субарахноидальных кровоизлияний до некоторой степени условна, поскольку в частных случаях нередко наблюдаются сочетания основных вариантов асимметрии. Симметричными следует считать такие субарахноидальные кровоизлияния, которые, располагаясь на одноименных парных образованиях, одинаковы по площади, интенсивности и морфологическому типу. В ряде случаев субарахноидальные кровоизлияния могут быть симметричными на выпуклой поверхности головного мозга и асимметричными на его основании. Такие субарахноидальные кровоизлияния были расценены как асимметричные в целом. Симметрично расположенные субарахноидальные кровоизлияния редки (4,5%). Они возникают при горизонтально направленных ударах в срединной плоскости головы, при горизонтальном сдавлении головы во фронтальной плоскости, а также при некоторых особых вариантах механизма возникновения черепно-мозговой травмы, отличающихся узко локальным травматическим воздействием, направленным непосредственно на центральные отделы нижней поверхности основания черепа. Пример. Мужчина, 38 лет, получил удар в лицо концом продолговатой дверной ручки Смерть на месте происшествия. Данные исследования трупа: ушибленная рана на левой шеке, от которой начинается раневой канал, проникающий в полость черепа, по ходу раневого канала оскольчато-дырчатый перелом левой верхнечелюстной кости и тела клиновидной кости с повреждением твердой оболочки головного мозга и разрывом внутрикавернозного участка правой внутренней сонной артерии; ограниченное субарахноидальное кровоизлияние в большой межножковой цистерне головного мозга (рис. 28). РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ Под распространенностью субарахноидальных кровоизлияний понимают их суммарную площадь на поверхности всех отделов головного мозга. Распространенность субарахноидальных кровоизлияний изучена в зависимости от вида, типа, силы, кратности и способа травматического воздействия, вида тупой травмы, возраста, сроков наступления смерти после травмы, нарушения герметичности черепа, наличия и характера сопутствующих повреждений' [Попов В. Л., 1980]. Приводим эти данные. При концентрированном ударе, сдавлении головы и травме ускорения средние показатели общей площади субарахноидальных кровоизлияний (ОПСК) составили соответственно 107,8±34,3 см2; 87,07±18,3 см2 и 232±15,5 см2. Преобладание средних показателей ОПСК при травме ускорения оказалось статистически значимым по отношению к средним показателям ОПСК при концентрированном ударе (р<0,01) и сдавлении головы (р<0,01). Это "различие нашло свое объяснение при оценке распределения (структуры) наблюдений в зависимости от величины ОПСК. Так, наблюдения с ОПСК менее 50 см2 в группе концентрированного удара составили 63%, при сдавлении головы — 46%, а при травме ускорения— только 18%- В то же время наблюдения с ОПСК более 300 см2 при травме ускорения имели место в 30% всех случаев этой группы, при концентрированном ударе — в 13,6%, а при сдавлении головы — отсутствовали вовсе. При травме головы, сопровождавшейся переломами черепа, средний показатель ОПСК составил 250 см2, а при сохранении целости черепа — 106 см2. Это различие статистически достоверно (р<0,01). При травме головы, сопровождавшейся повреждениями твердой оболочки головного мозга, средний показатель ОПСК был равен 310 см2, а при сохранении ее целости— 193 см2. Это различие также оказалось статистически значимым (р<0,01). При травме головы, сопровождавшейся нарушением герметичности полости черепа, средний показатель ОПСК был равен 336 см2, а в тех случаях, когда травматическое воздействие не приводило к сообщению полости черепа с внешней средой,— 202,0 см2. И здесь различие было статистически достоверным (р<0,01). В указанных трех сравниваемых парах установленное различие нашло свое отражение при сопоставлении распределения наблюдений в зависимости от величины ОПСК. При этом оказалось, что наблюдения с ОПСК более 300 см2 чаще встречались при более тяжелой черепно-мозговой травме: при наличии переломов черепа, при повреждениях твердой оболочки головного мозга и при нарушении герметичности полости черепа. В этих же группах реже встречались наблюдения с субарахноидальными кровоизлияниями площадью менее 99 см2. Обратное соотношение имело место при сохранении целости костей черепа, твердой оболочки головного мозга и герметичности полости черепа. Приведенные данные косвенно указывают на зависимость общей площади субарахноидальных кровоизлияний от силы травматического воздействия. В литературе также имеются указания на научные работы, целью которых было установление зависимости между объемом внутричерепных кровоизлияний и силой травматического воздействия. О. Ф. Салтыкова и соавт. (1967) приводят экспериментальные данные (опыты на трупах без использования аппарата искусственного кровообращения), из которых следует, что обширность субарахноидальных кровоизлияний увеличивается по мере возрастания силы травмирующего удара. Так, при скорости соударения 2,4 м/с и силе 2361,8 Н они получали субарахноидальные кровоизлияния площадью 1X1,5 см и 2X2,5 см, а при скорости 7,2 м/с и силе 16 170 Н —5X3 см. Эти данные имеют лишь относительное значение и могут быть сопоставлены лишь в пределах проведенных опытов, свидетельствуя о том, что при более сильном ударном воздействии возникают большие По площади субарахноидальные Кровоизлияния. Вместе с тем полученные в этих экспериментах размеры площади субарахноидальных кровоизлияний не сопоставимы с практическим материалом, отличающимся различным временем переживания, наличием сопутствующих повреждений, патологии и др. Даже в случаях изолированных черепно-мозговых травм, заканчивающихся смертью на месте происшествия, площадь субарахноидальных кровоизлияний колеблется в больших пределах, нередко достигая нескольких сот квадратных сантиметров. Р. ип1егпагп5спе1(И (1963) обнаруживал небольшие первично-травматические субарахноидальные кровоизлияния в прижизненных экспериментах на собаках и кошках при скорости травмирующего предмета в момент соударения 8,3—9,4 м/с. Эти данные соответствуют выводам Н. А. Цветаевой (1969), сделанным на основании изучения секционного материала о том, что интенсивность субарахноидальных кровоизлияний прямо пропорциональна силе травматического воздействия. Н. А. Цветаева (1969), В. Е. Локтев и О. А. Ромодановский (1970) отмечают, что субарахноидальные кровоизлияния более выражены при травме ускорения. А. П. Громов, Б. А. Прудковский, О. А. Ромодановский и соавт. (1971)-в эксперименте на трупах установили, что при падении на затылок и ударе о землю субарахноидальные кровоизлияния возникают на границе лобных и теменных долей при силе удара 3822 Н и времени соударения 0,02—0,035 с, при ударе о деревянную основу — соответственно 5292 Н и 0,01 — 0,017 с, при ударе о кирпич—12 936 Н и 0,007—0,009 с. К этим данным, по-видимому, надо относиться с определенной осторожностью, поскольку локализация субарахноидальных кровоизлияний на выпуклой поверхности мозга не является типичной или хотя бы часто встречающейся при исследовании секционного материала. Возможно, это обстоятельство могло быть связано с особенностями условий эксперимента. Для уточнения характера влияния силы травматического воздействия на распространенность субарахноидальных крово-. излияний нами, используя критерии А. П. Громова и др. (1967—1975), материал был распределен в зависимости от степени повреждения кост'вй черепа и был рассмотрен в двух крайних группах: группа относительно слабого травматического воздействия (наблюдения с сохраненной целостью костей черепа и наблюдения с наличием единичной трещины в пределах одной кости черепа) и группа относительно сильного травматического воздействия (наблюдения с переломами двух или трех черепных ямок и овода черепа, переломы трех черепных ямок). Группы условно обозначены как группы «слабого» и «сильного» удара. Средние показатели ОПСК при «слабом» и «сильном» ударе составили соответственно 163,5±24,8 см2 и 354,0±37,0 см2 со статистически значимым подтверждением уставе новленного различия (р<0,01). При «слабом» ударе доля наблюдений с ОПСК менее 99 см2 составила 44% всех случаев этой группы, а при «сильном» ударе — только 10%. В то же время наблюдения с ОПСК более 300 см2 при «сильном» ударе составили 52%, а при «слабом» ударе —лишь 18%. Это различие оказалось статистически существенным (р<0,01). Общая площадь субарахноидальных кровоизлияний при различных типах травматического воздействия составила: при I типе 270±26. м2, при II типе —257±85 см2, при III типе — 158±25 см2, при IV типе —277±62 см2, при V типе— 100±' ±32 см2. Сравнение средних показателей ОПСК показало статистически значимое преобладание ОПСК при I, II и IV типах травматического воздействия по сравнению с ОПСК при Ш типе (соответственно р<0,01 и р<0,05). В сравниваемых группах отмечена статистически значимая разница доли наблюдений с ОПСК менее 99 см2: при III типе травматического воздействия такие наблюдения составили 42% всех случаев этой группы, а при I, II и IV типах соответственно 18%; 30,5% и 25%. При V типе доля таких наблюдений составила 70%. Выявленное преобладание ОПСК при I, II и IV типах травматического воздействия вероятнее всего связано с тем, что для этих типов характерно преимущественное расположение субарахноидальных кровоизлияний на лобных долях (I и II типы) или лобных и теменных долях (IV тип), т. е. тех долях, которые имеют наибольшую площадь поверхности в сравнении с другими долями, в частности, с височными, на поверхности которых в основном локализуются субарахноидальные кровоизлияния при III типе травматического воздействия.. Сопоставление величины ОПСК в разные сроки наступления смерти после травмы позволило выявить следующие особенности. Средние показатели ОПСК оказались: при смерти на месте происшествия— 205,6 ±21,0 см2; в первые 2 ч после травмы — 247,0±41,6 см2; в период 3—6 ч —313,4±66,6 см2; в период 7—24 ч —459,4±80,6 см2; на 1—3-й сутки—180,7±39,6 см2; на 4—6-е сутки — 187,2±43,8 см2; на 7-е сутки и позднее — 179,8±38,0 см2. Можно заметить увеличение средних показателей ОПСК в течение 1-х суток от 205,6±21,0 см2 до 459,4± ±80,6 см2, снижение и стабилизацию этих показателей —4на 2— 3-е сутки и позднее. Эта тенденция особенно четко проявилась при сопоставлении частоты наблюдений с ОПСК 100 см2 и более: при смерти на месте происшествия такие наблюдения составили 6% всех случаев этой группы, при смерти в первые 2 ч после травмы —72%, 3—6 ч — 91%, 7—24 ч—100%, на 2*е сутки и позднее — 71%. Можно допустить, что постепенное нарастание величины ОПСК в 1-е сутки после травмы связано с продолжающимся в этот период кровотечением в субарахнои-дальное пространство. Косвенным подтверждением этого положения могут быть весьма близкие по значению средние показа- тели ОПСК в течение всего последующего посттравматического периода, что, в свою очередь, может свидетельствовать о стабилизации распространения субарахноидальных кровоизлияний в связи с возможным прекращением кровотечения. В. Г. Науменко (1966) справедливо отметил, что травму головы не следует рассматривать в отрыве от повреждений других частей тела. Однако в судебно-медицинской литературе до сих пор этому вопросу уделяется недостаточное внимание. Так, лишь 3. Ф. Семушина (1973), не упоминая о субарахноидальных кровоизлияниях, обратила внимание на то, что внутричерепные кровоизлияния бывают менее выраженными в тех случаях, когда травме головы предшествуют повреждения других частей тела. В 1977 г. нами опубликована работа, в которой дается оценка общей площади субарахноидальных кровоизлияний при изолированной черепно-мозговой травме, а также при сочетанной травме головы и других частей тела. При исследовании зависимости распространенности субарахноидальных кровоизлияний от наличия и характера сопутствующих повреждений были установлены следующие средние показатели ОПСК: при изолированной черепно-мозговой травме и травме головы в сочетании с повреждениями только мягких тканей других частей тела (I группа)—27б±32 см2, при ЧМТ в сочетании только с переломами костей скелета (II группа) — 251 ±31 см2, при ЧМТ в сочетании только с обширными кровоизлияниями в мягкие ткани туловища и конечностей, а также—в забрюшинную клетчатку (III группа) — 169±23,6см2, при ЧМТ в сочетании с повреждением внутренних органов (IV группа) — 141,0±16,7 см2. Статистически значимой разницы в показателях смежных групп не выявлено. В то же время установлена существенность различий между средними показателями ОПСК I и IV групп (р<0,01), а также в целом — при изолированной и сочетанной травме (р<0,01). Сравнительный анализ распределения наблюдений в зависимости от величины ОПСК показал, что в I и II группах реже всего встречаются наблюдения с ОПСК менее 99 см2 (соответственно 29% и 16% от общего числа наблюдений в группе, в то время как в III и IV группах — соответственно 33% и 47%), в III и IV группах реже всего встречаются наблюдения с ОПСК более 300 см2 (соответственно 9% и 15% от общего числа наблюдений в группе, в то время как в I и II группе — соответственно 43% и 28%). Приведенные данные показывают, что по мере возрастания тяжести сопутствующих повреждений увеличивается число наблюдений с относительно небольшой (менее 99 см2) ОПСК и уменьшается число наблюдений с субарахноидальными кровоизлияниями, имеющими значительную общую площадь (300 см2 и более). Поскольку тяжелые и обширные повреждения, как правило, сопровождаются значительной кровопотерей, можно допустить, что основным объяснением установленного факта может быть влияние на распространенность субарахноидальных кровоизлияний величины кровопотери из внечерепных источников. Приведенные данные убедительно показывают, что ОПСК является количественным критерием, способным отразить степень влияния самых разнообразных факторов на распространенность этого вида внутричерепных геморрагии. В то же время использование этого показателя к настоящему времени еще не позволило установить влияние на распространенность субарахноидальных кровоизлияний числа ударов по голове, возраста, способа травматического воздействия и основных видов тупой травмы (падение с высоты и транспортная травма). СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ В ЗОНАХ УДАРА И ПРОТИВОУДАРА В зонах удара и противоудара субарахноидальные кровоизлияния являются самым частым видом внутричерепных повреждений. В зоне удара они встречаются в 75±3,5%, а в зоне противоудара— в 95,5±1,8%. Это различие статистически значимо (<001) Для концентрированного удара характерно расположение субарахноидальных кровоизлияний только в зоне удара. Эта способность прослеживается независимо от места приложения силы. При травме ускорения субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются отдельно в зоне удара, отдельно в зоне противоудара и одновременно в обеих зонах. Причем частота выявления субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоудара зависит от типа травматического воздействия: для I, III и V типов характерно преимущественное расположение субарахноидальных кровоизлияний в зоне противоудара, а при II и IV типах - в зоне удара. Топография субарахноидальных кровоизлияний на поверхности мозга в зонах удара и противоудара зависит от типа травматического воздействия. При этом они располагаются на поверхности долей мозга в обеих зонах в самых разнообразных сочетаниях. В зоне удара нами отмечено: при I типе травматического воздействия 8 вариантов расположения субарахноидальных кровоизлияний на затылочных, височных, теменных долях и мозжечке; при II типе — 8 вариантов на лобных, височных и теменных долях; при III типе — 7 вариантов на височных, лобных, теменных, затылочных долях и мозжечке; при IV типе — 4 варианта на теменных, лобных, височных и затылочных долях; при V типе субарахноидальные кровоизлияния выявлены в зоне удара только в двух случаях (они располагались на основании лобных долей). В зоне противоудара наблюдали: при 1 типе травматического воздействия 11 вариантов расположения субарахноидальных кровоизлияний на лобных, височных и теменных долях; при II типе—12 вариантов на затылочных, теменных, височных долях и мозжечке; при III типе—11 вариантов на височных, теменных, затылочных долях и мозжечке; при IV типе —6 вариантов на лобных, височных долях и мозжечке; при V типе —6 вариантов на лобных, височных, теменных и затылочных долях. При таком разнообразии вариантов топографии замечена наиболее часто встречавшаяся локализация субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоудара: в зоне удара при I типе травматического воздействия — выпуклая поверхность затылочных долей, при II типе — выпуклая поверхность, полюса и основание лобных долей, при III типе — выпуклая поверхность височных долей, при IV типе — выпуклая и медиальная поверхности теменных и лобных долей, при V типе —основание лобных долей; в зоне противоудара — при I типе травматического воздействия — выпуклая поверхность, основание и полюса лобных и височных долей, при II типе — выпуклая поверхность затылочных долей, при III типе — выпуклая поверхность и несколько реже —основание височных долей, при IV типе —основание лобных и височных долей, при V типе — выпуклая поверхность теменных и несколько реже—выпуклая поверхность лобных и затылочных долей (рис. 29). Площадь субарахноидальных кровоизлияний в зоне удара при 1 типе травматического воздействия 67,6+13,1 см2, при II — 150±21,3 см2, при III —61 ±15,3 см2, при IV типе—126,0± ±24,2 см2, при V типе в двух наблюдениях площадь субарахноидальных кровоизлияний была равна А и 14 см2. В зоне противоудара площадь субарахноидальных кровоизлияний ари I типе 172±17,2 см2, при II —43±7,4 см2, при III —86±13 см2, при IV— 100±33,1 см2, при V —93±38 см2. При сопоставлении площади субарахноидальных кровоизлияний в зоне удара при разных типах травматического воздействия установлено, что наибольшими размерами отличаются суб-арахноидальные кровоизлияния при II типе, а наименьшими — при I и III. В зоне противоудара наибольшая площадь наблюдается при 1 типе, а наименьшая — при II, III и IV. На нашем материале не представилось возможным получить какие-то убедительные результаты, которые свидетельствовали бы о влиянии способа травматического воздействия на частоту встречаемости, топографию и площадь субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоудара. Рис. 29. Схематическое изображение наиболее частой локализации субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоудара при разных типах травматического воздействия. Объяснение в тексте. СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ ГОЛОВЫ И НЕОДНОКРАТНОЙ ТРАВМЕ Несмотря на разнообразие направлений сдавления и независимо от них, субарахноидальные кровоизлияния отличаются следующими морфологическими особенностями. Прежде всего, они имеют преимущественно ограниченно-диффузный характер. Общая площадь относительно невелика — от 11 до 202 см2 (х±т = 87,07± 18,7 см2). Площадь субарахноидальных кровоизлияний на выпуклой поверхности головного мозга больше, чем на его основании. Кровоизлияния имеют асимметричную топографию (рис. 30). Такое расположение субарахноидальных
Рис. 30. Схематическое изображение локализации субарахноидальных кровоизлияний при различных направлениях сдавления головы, а — при приближающемся к поперечному; б — при приближающемся к продольному. кровоизлияний может быть связано с асимметричным расположением мест приложения силы в части наблюдений, различной степенью деформации черепа в противостоящих местах приложения силы, а также возможным ударным травматическим воздействием, предшествовавшим в отдельных случаях сдавлению головы. Субарахноидальные кровоизлияния возникают не только по месту приложения силы, но и в прилегающих участках поверхности больших полушарий и мозжечка. Наличие субарахноидальных кровоизлияний за пределами места приложения силы вероятнее всего связано со значительной деформацией черепа, что находит свое объективное выражение в наличии обширных переломов свода и основания черепа, наблюдавшихся в подавляющем большинстве случаев сдавления головы. Неоднократное травматическое воздействие на голову встречается как при травме ускорения, так и при концентрированном ударе. Субарахноидальные кровоизлияния при этих двух видах травматического воздействия имеют морфологические отличия. При концентрированном ударе субарахноидальные кровоизлияния имеют только ограниченно диффузный характер, при травме ускорения — они смешанного морфологического типа: ограниченно диффузные и пятнистые. При неоднократных концентрированных ударах субарахноидальные кровоизлияния располагаются преимущественно в местах приложения силы, поэтому частота их расположения на отдельных долях мозга соответствует частоте ударов в одноименные области головы. При неоднократной травме ускорения субарахноидальные кровоизлияния чаще всего обнаруживаются на лобных и теменных долях. При этом выявляются несколько вариантов топографии субарахноидальных кровоизлияний, а именно — их расположение: а) в двух противостоящих участках поверхности мозга, каждый из которых является одновременно и зоной удара, и зоной противоудара из-за диаметрально противоположной локализации мест приложения силы; б) в зонах удара и противоудара, соответствующих только одному из нанесенных ударов, при отсутствии субарахноидальных кровоизлияний в зонах, соответствующих другим ударам; в) на обширных участках поверхности мозга, исключающих не только зону удара и противоудара, но и значительные участки вне этих зон; г) на отдельных, ограниченных по площади, участках мозга, локализация которых не является характерной для любого отдельно взятого типа травматического воздействия; д) вне мест приложения силы на крайне малых по площади участках (менее 3 см2) в парасагиттальных отделах лобных и теменных долей; такие субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются исключительно при ЧМТ, сочетающейся с тяжелыми сопутствующими повреждениями (отрывами и разрывами сердца, повреждениями внутренних органов живота с гемоперитонеумом более 300 мл крови и т. п.). О. Ф. Салтыкова, Н. П. Пырлина (1978) в ходе экспериментов на голове биоманекенов установили, что при ударах в сагиттальной плоскости закономерно образуются субарахноидальные кровоизлияния и очаговые ушибы коры основания лобных и височных долей, а также — полюсов височных долей. Причи- ну образования таких кровоизлияний они видят в жестком деформирующем ударе по мозгу глазничной частью лобной и большими крыльями клиновидной костей. Они полагают, что кровоизлияния указанной локализации могут быть только первичными. Если целость черепа нарушена предыдущими ударами, то кровоизлияния данной локализации не могут образоваться. Они обратили внимание, что субарахноидальные кровоизлиянияна затылочных долях, представляющие большую редкость, закономерно возникают в случае, если предшествовавшие удары привели к переломам, разгерметизации полости черепа, экстрацеребральному истечению ликвора и утрате его защитной амортизирующей функции в субтенториальном пространстве. И. В. Маслаков, В. В. Суворов (1978) сделали попытку экспериментально обосновать возможность определения последовательности образования субарахноидальных кровоизлияний при травме головы тупыми предметами. Исследование проводилось на биоманекенах. Сосуды мозга инъецировали 100 см3 берлинской лазури. После перевязки сосудов шеи достигали эффекта поддержания внутрисосудистого давления в физиологических пределах. Повреждения наносились предметами с ударяющей поверхностью 24 и 16 смг. При травме брахи- и мезоцефалических черепов более широкими ударниками в зоне первого удара в проекции углов граней предмета возникали мелкоочаговые «субарахноидальные кровоизлияния». В зоне второго удара образовывалось сплошное «субарахноидальное кровоизлияние», площадь которого превышала размеры первого «кровоизлияния». При действии ударников с меньшей площадью у брахицефалов «кровоизлияния» не обнаруживались, а у мезоцефалов в проекции обоих ударов они были одинаковыми (очаговые «кровоизлияния» соответственно вершинам граней ударника). Авторы объяснили большую выраженность геморрагии в проекции второго удара тем, что «воздействию ударной волны подвергаются уже в известной степени поврежденные оболочки мозга и его сосудов». К сожалению, это объяснение носит весьма упрощенный характер. Во-первых, авторы не уточняют, о каких конкретно сосудах идет речь. Во-вторых, если места приложения силы удалены друг от друга, то при втором ударе, принимая во внимание импрессионный характер воздействия, невозможно повредить сосуды, расположенные вне проекции первого удара. В-третьих, ответной реакцией на повреждение сосудов головного мозга является спазм артериального русла. Поэтому источником кровотечения в проекции второго удара могут быть лишь паралитически расширенные вены со сниженным венозным давлением. По-видимому, при проведении посмертных экспериментов трудно создавать условия, адекватные прижизненной травме. Во всяком случае такие опыты не обеспечивают воспроизведения кровотечения в промежутке времени между двумя ударами, что, безусловно, влияет на объем кровоизлияний, образующихся после первичного травматического воздействия. Судебно-медицинское значение травматических субарахноидальных кровоизлияний велико. Это обстоятельство приобретает особенно важное значение, если принять во внимание, что они являются самым частым видом внутричерепных геморрагии. Они позволяют устанавливать: а) вид, тип, направление и силу травматического воздействия; б) последовательность множественных ударов; в) давность ЧМТ; г) генез смерти при изолированной черепно-мозговой травме, а также — при сочетай-ных повреждениях головы и других частей тела. Особое значение имеют субарахноидальные кровоизлияния при дифференцировании роли травмы и патологии в генезе смерти. Изучению этой проблемы посвящена гл. 7. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|