Частота субарахноидальных кровоизлияний

ется как при их односторонней локализации в пределах одного большого полушария, так и при расположении на поверхности обоих полушарий. При двустороннем расположении субарахно-идальных кровоизлияний асимметрия проявилась в следующих вариантах:

1) в топографии — расположение кровоизлияний слева и справа на поверхности разноименных парных образований;

См

Рис. 27. Асимметрия травматических субарахноидальных кровоизлия­ний по морфологическому типу: правая височная доля — пятнистые кровоизлияния, левая — ограниченно диффузные.

2) по площади — при расположении кровоизлияний на поверхности одноименных парных образований головного моз­га их размеры с одной стороны больше, чем с другой;

3)по интенсивности — при расположении одинаковых в размерах кровоизлияний на поверхности одноименных образо-

йаний головного мозга, их интенсивность стороны большие, чем с другой;

4) по морфологическому типу — при расположении одинаковых в размерах и интенсивности кровоизлияний на по­верхности одноименных образований головного мозга они ра? личаются по морфологическому типу (рис. 27).

Рис. 28. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние в центральных

отделах основания головного мозга.

Объяснение в тексте.

Приведенная систематизация вариантов асимметричного рас­положения субарахноидальных кровоизлияний до некоторой степени условна, поскольку в частных случаях нередко наблю­даются сочетания основных вариантов асимметрии.

Симметричными следует считать такие субарахноидальные кровоизлияния, которые, располагаясь на одноименных парных образованиях, одинаковы по площади, интенсивности и морфо­логическому типу.

В ряде случаев субарахноидальные кровоизлияния могут быть симметричными на выпуклой поверхности головного мозга и асимметричными на его основании. Такие субарахноидальные кровоизлияния были расценены как асимметричные в целом.

Симметрично расположенные субарахноидальные кровоизли­яния редки (4,5%). Они возникают при горизонтально направ­ленных ударах в срединной плоскости головы, при горизонталь­ном сдавлении головы во фронтальной плоскости, а также при некоторых особых вариантах механизма возникновения череп­но-мозговой травмы, отличающихся узко локальным травмати­ческим воздействием, направленным непосредственно на цент­ральные отделы нижней поверхности основания черепа.

Пример. Мужчина, 38 лет, получил удар в лицо концом продолговатой дверной ручки Смерть на месте происшествия. Данные исследования трупа: ушибленная рана на левой шеке, от которой начинается раневой канал, про­никающий в полость черепа, по ходу раневого канала оскольчато-дырчатый перелом левой верхнечелюстной кости и тела клиновидной кости с поврежде­нием твердой оболочки головного мозга и разрывом внутрикавернозного участка правой внутренней сонной артерии; ограниченное субарахноидальное кровоизлияние в большой межножковой цистерне головного мозга (рис. 28).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

Под распространенностью субарахноидальных кровоизлия­ний понимают их суммарную площадь на поверхности всех от­делов головного мозга. Распространенность субарахноидальных кровоизлияний изучена в зависимости от вида, типа, силы, кратности и способа травматического воздействия, вида тупой травмы, возраста, сроков наступления смерти после травмы, нарушения герметичности черепа, наличия и характера сопутст­вующих повреждений' [Попов В. Л., 1980]. Приводим эти дан­ные.

При концентрированном ударе, сдавлении головы и травме ускорения средние показатели общей площади субарахноидаль­ных кровоизлияний (ОПСК) составили соответственно 107,8±34,3 см²; 87,07±18,3 см² и 232±15,5 см². Преобладание средних показателей ОПСК при травме ускорения оказалось статистически значимым по отношению к средним показателям ОПСК при концентрированном ударе (р<0,01) и сдавлении головы (р<0,01). Это "различие нашло свое объяснение при оценке распределения (структуры) наблюдений в зависимости

от величины ОПСК. Так, наблюдения с ОПСК менее 50 см² в группе концентрированного удара составили 63%, при сдавле­нии головы — 46%, а при травме ускорения— только 18%- В то же время наблюдения с ОПСК более 300 см² при травме уско­рения имели место в 30% всех случаев этой группы, при кон­центрированном ударе — в 13,6%, а при сдавлении головы — отсутствовали вовсе.

При травме головы, сопровождавшейся переломами черепа, средний показатель ОПСК составил 250 см², а при сохранении целости черепа — 106 см². Это различие статистически досто­верно (р<0,01). При травме головы, сопровождавшейся по­вреждениями твердой оболочки головного мозга, средний пока­затель ОПСК был равен 310 см², а при сохранении ее цело­сти— 193 см². Это различие также оказалось статистически значимым (р<0,01). При травме головы, сопровождавшейся нарушением герметичности полости черепа, средний показатель ОПСК был равен 336 см², а в тех случаях, когда травматиче­ское воздействие не приводило к сообщению полости черепа с внешней средой,— 202,0 см². И здесь различие было статисти­чески достоверным (р<0,01). В указанных трех сравниваемых парах установленное различие нашло свое отражение при сопо­ставлении распределения наблюдений в зависимости от вели­чины ОПСК. При этом оказалось, что наблюдения с ОПСК бо­лее 300 см² чаще встречались при более тяжелой черепно-моз­говой травме: при наличии переломов черепа, при повреждени­ях твердой оболочки головного мозга и при нарушении герме­тичности полости черепа. В этих же группах реже встречались наблюдения с субарахноидальными кровоизлияниями площадью менее 99 см². Обратное соотношение имело место при сохране­нии целости костей черепа, твердой оболочки головного мозга и герметичности полости черепа.

Приведенные данные косвенно указывают на зависимость общей площади субарахноидальных кровоизлияний от силы травматического воздействия. В литературе также имеются указания на научные работы, целью которых было установле­ние зависимости между объемом внутричерепных кровоизлияний и силой травматического воздействия.

О. Ф. Салтыкова и соавт. (1967) приводят эксперименталь­ные данные (опыты на трупах без использования аппарата ис­кусственного кровообращения), из которых следует, что обшир­ность субарахноидальных кровоизлияний увеличивается по мере возрастания силы травмирующего удара. Так, при скорости соударения 2,4 м/с и силе 2361,8 Н они получали субарахнои­дальные кровоизлияния площадью 1X1,5 см и 2X2,5 см, а при скорости 7,2 м/с и силе 16 170 Н —5X3 см. Эти данные имеют лишь относительное значение и могут быть сопоставле­ны лишь в пределах проведенных опытов, свидетельствуя о том, что при более сильном ударном воздействии возникают большие

По площади субарахноидальные Кровоизлияния. Вместе с тем полученные в этих экспериментах размеры площади субарах­ноидальных кровоизлияний не сопоставимы с практическим ма­териалом, отличающимся различным временем переживания, наличием сопутствующих повреждений, патологии и др. Даже в случаях изолированных черепно-мозговых травм, заканчива­ющихся смертью на месте происшествия, площадь субарахно­идальных кровоизлияний колеблется в больших пределах, нередко достигая нескольких сот квадратных сантиметров. Р. ип1егпагп5спе1(И (1963) обнаруживал небольшие первично-травматические субарахноидальные кровоизлияния в прижиз­ненных экспериментах на собаках и кошках при скорости трав­мирующего предмета в момент соударения 8,3—9,4 м/с. Эти данные соответствуют выводам Н. А. Цветаевой (1969), сделан­ным на основании изучения секционного материала о том, что интенсивность субарахноидальных кровоизлияний прямо про­порциональна силе травматического воздействия. Н. А. Цвета­ева (1969), В. Е. Локтев и О. А. Ромодановский (1970) отме­чают, что субарахноидальные кровоизлияния более выражены при травме ускорения.

А. П. Громов, Б. А. Прудковский, О. А. Ромодановский и соавт. (1971)-в эксперименте на трупах установили, что при падении на затылок и ударе о землю субарахноидальные кро­воизлияния возникают на границе лобных и теменных долей при силе удара 3822 Н и времени соударения 0,02—0,035 с, при ударе о деревянную основу — соответственно 5292 Н и 0,01 — 0,017 с, при ударе о кирпич—12 936 Н и 0,007—0,009 с. К этим данным, по-видимому, надо относиться с определенной осто­рожностью, поскольку локализация субарахноидальных крово­излияний на выпуклой поверхности мозга не является типичной или хотя бы часто встречающейся при исследовании секцион­ного материала. Возможно, это обстоятельство могло быть свя­зано с особенностями условий эксперимента.

Для уточнения характера влияния силы травматического воздействия на распространенность субарахноидальных крово-. излияний нами, используя критерии А. П. Громова и др. (1967—1975), материал был распределен в зависимости от сте­пени повреждения кост'вй черепа и был рассмотрен в двух крайних группах: группа относительно слабого травматического воздействия (наблюдения с сохраненной целостью костей чере­па и наблюдения с наличием единичной трещины в пределах одной кости черепа) и группа относительно сильного травма­тического воздействия (наблюдения с переломами двух или трех черепных ямок и овода черепа, переломы трех черепных ямок). Группы условно обозначены как группы «слабого» и «сильного» удара. Средние показатели ОПСК при «слабом» и «сильном» ударе составили соответственно 163,5±24,8 см² и 354,0±37,0 см² со статистически значимым подтверждением уста­ве

новленного различия (р<0,01). При «слабом» ударе доля на­блюдений с ОПСК менее 99 см² составила 44% всех случаев этой группы, а при «сильном» ударе — только 10%. В то же время наблюдения с ОПСК более 300 см² при «сильном» ударе составили 52%, а при «слабом» ударе —лишь 18%. Это разли­чие оказалось статистически существенным (р<0,01).

Общая площадь субарахноидальных кровоизлияний при раз­личных типах травматического воздействия составила: при I ти­пе 270±26. м², при II типе —257±85 см², при III типе — 158±25 см², при IV типе —277±62 см², при V типе— 100±' ±32 см². Сравнение средних показателей ОПСК показало ста­тистически значимое преобладание ОПСК при I, II и IV типах травматического воздействия по сравнению с ОПСК при Ш типе (соответственно р<0,01 и р<0,05). В сравниваемых груп­пах отмечена статистически значимая разница доли наблюде­ний с ОПСК менее 99 см²: при III типе травматического воз­действия такие наблюдения составили 42% всех случаев этой группы, а при I, II и IV типах соответственно 18%; 30,5% и 25%. При V типе доля таких наблюдений составила 70%. Вы­явленное преобладание ОПСК при I, II и IV типах травмати­ческого воздействия вероятнее всего связано с тем, что для этих типов характерно преимущественное расположение субарахнои­дальных кровоизлияний на лобных долях (I и II типы) или лоб­ных и теменных долях (IV тип), т. е. тех долях, которые имеют наибольшую площадь поверхности в сравнении с другими до­лями, в частности, с височными, на поверхности которых в ос­новном локализуются субарахноидальные кровоизлияния при III типе травматического воздействия..

Сопоставление величины ОПСК в разные сроки наступления смерти после травмы позволило выявить следующие особенно­сти. Средние показатели ОПСК оказались: при смерти на месте происшествия— 205,6 ±21,0 см²; в первые 2 ч после травмы — 247,0±41,6 см²; в период 3—6 ч —313,4±66,6 см²; в период 7—24 ч —459,4±80,6 см²; на 1—3-й сутки—180,7±39,6 см²; на 4—6-е сутки — 187,2±43,8 см²; на 7-е сутки и позднее — 179,8±38,0 см². Можно заметить увеличение средних показателей ОПСК в течение 1-х суток от 205,6±21,0 см² до 459,4± ±80,6 см², снижение и стабилизацию этих показателей —₄на 2— 3-е сутки и позднее. Эта тенденция особенно четко проявилась при сопоставлении частоты наблюдений с ОПСК 100 см² и бо­лее: при смерти на месте происшествия такие наблюдения со­ставили 6% всех случаев этой группы, при смерти в первые 2 ч после травмы —72%, 3—6 ч — 91%, 7—24 ч—100%, на 2*е сутки и позднее — 71%. Можно допустить, что постепенное нарастание величины ОПСК в 1-е сутки после травмы связано с продолжающимся в этот период кровотечением в субарахнои-дальное пространство. Косвенным подтверждением этого поло­жения могут быть весьма близкие по значению средние показа-

тели ОПСК в течение всего последующего посттравматического периода, что, в свою очередь, может свидетельствовать о ста­билизации распространения субарахноидальных кровоизлияний в связи с возможным прекращением кровотечения.

В. Г. Науменко (1966) справедливо отметил, что травму го­ловы не следует рассматривать в отрыве от повреждений дру­гих частей тела. Однако в судебно-медицинской литературе до сих пор этому вопросу уделяется недостаточное внимание. Так, лишь 3. Ф. Семушина (1973), не упоминая о субарахноидаль­ных кровоизлияниях, обратила внимание на то, что внутриче­репные кровоизлияния бывают менее выраженными в тех слу­чаях, когда травме головы предшествуют повреждения других частей тела. В 1977 г. нами опубликована работа, в которой дается оценка общей площади субарахноидальных кровоизлия­ний при изолированной черепно-мозговой травме, а также при сочетанной травме головы и других частей тела.

При исследовании зависимости распространенности субарах­ноидальных кровоизлияний от наличия и характера сопутствую­щих повреждений были установлены следующие средние пока­затели ОПСК: при изолированной черепно-мозговой травме и травме головы в сочетании с повреждениями только мягких тка­ней других частей тела (I группа)—27б±32 см², при ЧМТ в сочетании только с переломами костей скелета (II группа) — 251 ±31 см², при ЧМТ в сочетании только с обширными кро­воизлияниями в мягкие ткани туловища и конечностей, а так­же—в забрюшинную клетчатку (III группа) — 169±23,6см², при ЧМТ в сочетании с повреждением внутренних органов (IV группа) — 141,0±16,7 см². Статистически значимой разницы в показателях смежных групп не выявлено. В то же время уста­новлена существенность различий между средними показателя­ми ОПСК I и IV групп (р<0,01), а также в целом — при изо­лированной и сочетанной травме (р<0,01). Сравнительный анализ распределения наблюдений в зависимости от величины ОПСК показал, что в I и II группах реже всего встречаются наблюдения с ОПСК менее 99 см² (соответственно 29% и 16% от общего числа наблюдений в группе, в то время как в III и IV группах — соответственно 33% и 47%), в III и IV группах реже всего встречаются наблюдения с ОПСК более 300 см² (со­ответственно 9% и 15% от общего числа наблюдений в группе, в то время как в I и II группе — соответственно 43% и 28%). Приведенные данные показывают, что по мере возрастания тя­жести сопутствующих повреждений увеличивается число наблю­дений с относительно небольшой (менее 99 см²) ОПСК и умень­шается число наблюдений с субарахноидальными кровоизлияни­ями, имеющими значительную общую площадь (300 см² и бо­лее). Поскольку тяжелые и обширные повреждения, как прави­ло, сопровождаются значительной кровопотерей, можно допу­стить, что основным объяснением установленного факта может

быть влияние на распространенность субарахноидальных крово­излияний величины кровопотери из внечерепных источников.

Приведенные данные убедительно показывают, что ОПСК яв­ляется количественным критерием, способным отразить степень влияния самых разнообразных факторов на распространенность этого вида внутричерепных геморрагии. В то же время исполь­зование этого показателя к настоящему времени еще не позво­лило установить влияние на распространенность субарахно­идальных кровоизлияний числа ударов по голове, возраста, способа травматического воздействия и основных видов тупой травмы (падение с высоты и транспортная травма).

СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ В ЗОНАХ УДАРА И ПРОТИВОУДАРА

В зонах удара и противоудара субарахноидальные кровоиз­лияния являются самым частым видом внутричерепных повреж­дений. В зоне удара они встречаются в 75±3,5%, а в зоне про­тивоудара— в 95,5±1,8%. Это различие статистически значимо (<001)

Для концентрированного удара характерно расположение субарахноидальных кровоизлияний только в зоне удара. Эта способность прослеживается независимо от места приложения силы.

При травме ускорения субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются отдельно в зоне удара, отдельно в зоне противо­удара и одновременно в обеих зонах. Причем частота выявления субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоуда­ра зависит от типа травматического воздействия: для I, III и V типов характерно преимущественное расположение субарах­ноидальных кровоизлияний в зоне противоудара, а при II и IV типах - в зоне удара.

Топография субарахноидальных кровоизлияний на поверх­ности мозга в зонах удара и противоудара зависит от типа травматического воздействия. При этом они располагаются на поверхности долей мозга в обеих зонах в самых разнообразных сочетаниях.

В зоне удара нами отмечено: при I типе травматического воздействия 8 вариантов расположения субарахноидальных кровоизлияний на затылочных, височных, теменных долях и мозжечке; при II типе — 8 вариантов на лобных, височных и теменных долях; при III типе — 7 вариантов на височных, лоб­ных, теменных, затылочных долях и мозжечке; при IV типе — 4 варианта на теменных, лобных, височных и затылочных до­лях; при V типе субарахноидальные кровоизлияния выявлены в зоне удара только в двух случаях (они располагались на ос­новании лобных долей).

В зоне противоудара наблюдали: при 1 типе травматическо­го воздействия 11 вариантов расположения субарахноидальных кровоизлияний на лобных, височных и теменных долях; при II типе—12 вариантов на затылочных, теменных, височных долях и мозжечке; при III типе—11 вариантов на височных, темен­ных, затылочных долях и мозжечке; при IV типе —6 вариантов на лобных, височных долях и мозжечке; при V типе —6 ва­риантов на лобных, височных, теменных и затылочных долях. При таком разнообразии вариантов топографии замечена наиболее часто встречавшаяся локализация субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоудара: в зоне удара при I типе травматического воздействия — выпуклая поверхность затылочных долей, при II типе — выпуклая поверхность, полю­са и основание лобных долей, при III типе — выпуклая поверх­ность височных долей, при IV типе — выпуклая и медиальная поверхности теменных и лобных долей, при V типе —основание лобных долей; в зоне противоудара — при I типе травматичес­кого воздействия — выпуклая поверхность, основание и полюса лобных и височных долей, при II типе — выпуклая поверхность затылочных долей, при III типе — выпуклая поверхность и не­сколько реже —основание височных долей, при IV типе —ос­нование лобных и височных долей, при V типе — выпуклая по­верхность теменных и несколько реже—выпуклая поверхность лобных и затылочных долей (рис. 29).

Площадь субарахноидальных кровоизлияний в зоне удара при 1 типе травматического воздействия 67,6+13,1 см², при II — 150±21,3 см², при III —61 ±15,3 см², при IV типе—126,0± ±24,2 см², при V типе в двух наблюдениях площадь субарах­ноидальных кровоизлияний была равна А и 14 см². В зоне про­тивоудара площадь субарахноидальных кровоизлияний ари I типе 172±17,2 см², при II —43±7,4 см², при III —86±13 см², при IV— 100±33,1 см², при V —93±38 см².

При сопоставлении площади субарахноидальных кровоизлия­ний в зоне удара при разных типах травматического воздейст­вия установлено, что наибольшими размерами отличаются суб-арахноидальные кровоизлияния при II типе, а наименьшими — при I и III. В зоне противоудара наибольшая площадь наблю­дается при 1 типе, а наименьшая — при II, III и IV.

На нашем материале не представилось возможным получить какие-то убедительные результаты, которые свидетельствовали бы о влиянии способа травматического воздействия на часто­ту встречаемости, топографию и площадь субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоудара.

Рис. 29. Схематическое изображение наиболее частой локализации суб­арахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоудара при разных типах травматического воздействия. Объяснение в тексте.

СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

ПРИ СДАВЛЕНИИ ГОЛОВЫ И НЕОДНОКРАТНОЙ

ТРАВМЕ

Несмотря на разнообразие направлений сдавления и неза­висимо от них, субарахноидальные кровоизлияния отличаются следующими морфологическими особенностями. Прежде всего, они имеют преимущественно ограниченно-диффузный характер. Общая площадь относительно невелика — от 11 до 202 см² (х±т = 87,07± 18,7 см²). Площадь субарахноидальных кровоиз­лияний на выпуклой поверхности головного мозга больше, чем на его основании. Кровоизлияния имеют асимметричную топо­графию (рис. 30). Такое расположение субарахноидальных

Рис. 30. Схематическое изображение локализации субарахноидальных

кровоизлияний при различных направлениях сдавления головы, а — при приближающемся к поперечному; б — при приближающемся к продоль­ному.

кровоизлияний может быть связано с асимметричным располо­жением мест приложения силы в части наблюдений, различной степенью деформации черепа в противостоящих местах прило­жения силы, а также возможным ударным травматическим воз­действием, предшествовавшим в отдельных случаях сдавлению головы. Субарахноидальные кровоизлияния возникают не только

по месту приложения силы, но и в прилегающих участках по­верхности больших полушарий и мозжечка. Наличие субарахно­идальных кровоизлияний за пределами места приложения силы вероятнее всего связано со значительной деформацией черепа, что находит свое объективное выражение в наличии обширных переломов свода и основания черепа, наблюдавшихся в подав­ляющем большинстве случаев сдавления головы.

Неоднократное травматическое воздействие на голову встре­чается как при травме ускорения, так и при концентрирован­ном ударе. Субарахноидальные кровоизлияния при этих двух видах травматического воздействия имеют морфологические от­личия.

При концентрированном ударе субарахноидальные кровоиз­лияния имеют только ограниченно диффузный характер, при травме ускорения — они смешанного морфологического типа: ограниченно диффузные и пятнистые.

При неоднократных концентрированных ударах субарахно­идальные кровоизлияния располагаются преимущественно в ме­стах приложения силы, поэтому частота их расположения на отдельных долях мозга соответствует частоте ударов в одно­именные области головы. При неоднократной травме ускорения субарахноидальные кровоизлияния чаще всего обнаруживаются на лобных и теменных долях. При этом выявляются несколько вариантов топографии субарахноидальных кровоизлияний, а именно — их расположение: а) в двух противостоящих участках поверхности мозга, каждый из которых является одновременно и зоной удара, и зоной противоудара из-за диаметрально про­тивоположной локализации мест приложения силы; б) в зонах удара и противоудара, соответствующих только одному из на­несенных ударов, при отсутствии субарахноидальных кровоизли­яний в зонах, соответствующих другим ударам; в) на обшир­ных участках поверхности мозга, исключающих не только зону удара и противоудара, но и значительные участки вне этих зон; г) на отдельных, ограниченных по площади, участках мозга, локализация которых не является характерной для любого от­дельно взятого типа травматического воздействия; д) вне мест приложения силы на крайне малых по площади участках (ме­нее 3 см²) в парасагиттальных отделах лобных и теменных до­лей; такие субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются исключительно при ЧМТ, сочетающейся с тяжелыми сопутст­вующими повреждениями (отрывами и разрывами сердца, по­вреждениями внутренних органов живота с гемоперитонеумом более 300 мл крови и т. п.).

О. Ф. Салтыкова, Н. П. Пырлина (1978) в ходе эксперимен­тов на голове биоманекенов установили, что при ударах в са­гиттальной плоскости закономерно образуются субарахноидаль­ные кровоизлияния и очаговые ушибы коры основания лобных и височных долей, а также — полюсов височных долей. Причи-

ну образования таких кровоизлияний они видят в жестком де­формирующем ударе по мозгу глазничной частью лобной и большими крыльями клиновидной костей. Они полагают, что кровоизлияния указанной локализации могут быть только пер­вичными. Если целость черепа нарушена предыдущими удара­ми, то кровоизлияния данной локализации не могут образо­ваться. Они обратили внимание, что субарахноидальные крово­излиянияна затылочных долях, представляющие большую ред­кость, закономерно возникают в случае, если предшествовавшие удары привели к переломам, разгерметизации полости черепа, экстрацеребральному истечению ликвора и утрате его защит­ной амортизирующей функции в субтенториальном пространстве. И. В. Маслаков, В. В. Суворов (1978) сделали попытку экс­периментально обосновать возможность определения последо­вательности образования субарахноидальных кровоизлияний при травме головы тупыми предметами. Исследование проводи­лось на биоманекенах. Сосуды мозга инъецировали 100 см³ берлинской лазури. После перевязки сосудов шеи достигали эффекта поддержания внутрисосудистого давления в физиоло­гических пределах. Повреждения наносились предметами с уда­ряющей поверхностью 24 и 16 см^г.

При травме брахи- и мезоцефалических черепов более ши­рокими ударниками в зоне первого удара в проекции углов гра­ней предмета возникали мелкоочаговые «субарахноидальные кровоизлияния». В зоне второго удара образовывалось сплош­ное «субарахноидальное кровоизлияние», площадь которого превышала размеры первого «кровоизлияния».

При действии ударников с меньшей площадью у брахицефа­лов «кровоизлияния» не обнаруживались, а у мезоцефалов в проекции обоих ударов они были одинаковыми (очаговые «кро­воизлияния» соответственно вершинам граней ударника).

Авторы объяснили большую выраженность геморрагии в проекции второго удара тем, что «воздействию ударной волны подвергаются уже в известной степени поврежденные оболочки мозга и его сосудов». К сожалению, это объяснение носит весь­ма упрощенный характер. Во-первых, авторы не уточняют, о ка­ких конкретно сосудах идет речь. Во-вторых, если места при­ложения силы удалены друг от друга, то при втором ударе, принимая во внимание импрессионный характер воздействия, невозможно повредить сосуды, расположенные вне проекции первого удара. В-третьих, ответной реакцией на повреждение сосудов головного мозга является спазм артериального русла. Поэтому источником кровотечения в проекции второго удара могут быть лишь паралитически расширенные вены со снижен­ным венозным давлением. По-видимому, при проведении пос­мертных экспериментов трудно создавать условия, адекватные прижизненной травме. Во всяком случае такие опыты не обес­печивают воспроизведения кровотечения в промежутке времени

между двумя ударами, что, безусловно, влияет на объем кро­воизлияний, образующихся после первичного травматического воздействия.

Судебно-медицинское значение травматических субарахнои­дальных кровоизлияний велико. Это обстоятельство приобрета­ет особенно важное значение, если принять во внимание, что они являются самым частым видом внутричерепных геморра­гии. Они позволяют устанавливать: а) вид, тип, направление и силу травматического воздействия; б) последовательность мно­жественных ударов; в) давность ЧМТ; г) генез смерти при изо­лированной черепно-мозговой травме, а также — при сочетай-ных повреждениях головы и других частей тела. Особое значе­ние имеют субарахноидальные кровоизлияния при дифференци­ровании роли травмы и патологии в генезе смерти. Изучению этой проблемы посвящена гл. 7.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: