ПОВРЕЖДЕНИЯ АРТЕРИЙ ОСНОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Говоря о повреждениях артерий основания головного моз­га, чаще всего имеют в виду магистральные сосуды (сонные,

¹ Очаговые разрушения передних и нижних рогов боковых желудочков наблюдаются в зонах протавоудара только как составной элемент общей зоны разрушения основания и полюсов лобных и височных долей,

Ив

позвоночные и основную артерии), а также артерии, образую щие артериальный круг большого мозга.

Повреждения этих артерий — нередкая находка при судебно-медицинском исследовании смертельной ЧМТ. По данным В. Л. Попова (1969), такие повреждения встречаются в 30% травм головы, заканчивающихся летальным исходом.

По характеру и механизму возникновения травматические нарушения целости артерий основания головного мозга можно

Рис. 40. Два разрыва стенки а. сагоНз 1п<егпа,

проникающие в просвет сосуда. Повреждение

краем осколка кости при переломе основания

черепа.

свести в 3 группы: 1) повреждения сосудистой стенки, приво­дящие к вскрытию просвета артерии; 2) повреждения одной или двух оболочек сосудистой -стенки; 3) субэндотелиальные повреждения внутренних структур сосудистой стенки.

Повреждения первой группы представлены либо полными циркулярными перерывами сосудистой трубки с образованием двух свободных концов — отрывы, либо частичными краевыми повреждениями артериальной стенки, сопровождающимися вскрытием просвета сосуда, — разрывы (рис. 40).

Сосудистые повреждения сочетаются с травматизацией при­лежащих оболочек и ткани головного мозга, Вне. зависимости

от локализации поврежденной артерии общая картина распре­деления повре>! опий и кровоизлияний на основании большо­го мозга одноп:на. Область цистерны, перекреста и межнож-ковой цистерны широко зияет в результате повреждения па­утинной оболоч! 1. В центре основания мозга выделяется своим бледно-серым и стом участок, ограниченный спереди — пере­крестом зрител чых нервов, сбоку — внутренними краями ви­сочных долей, с лди — передним краем моста. Внутри и по кра­ям этого участт имеются неглубокие локальные повреждения оболочек и тк;!и головного мозга. Описанный бледно-серый участок окружс асимметричным красно-розовым ореолом суб-арахноидальныл кровоизлияний. Если до вскрытия трупа ар­терии мозга ин сцированы жидкой резиной или рентгеноконт-растной смесью то при нарушении целости сосудистой стенки, в базальной ци терне и на поверхности прилегающих отделов головного мозг;' видны рассеянные скопления инъецированной массы, попавше во внесосудистое пространство через разрыв сосудистой стенки.

Наблюдения повреждений первой группы отличаются тя­желыми повреж ениями черепа и головного мозга. Во всех слу­чаях выявляютс! обширные переломы основания черепа с раз­рывами твердо! мозговой оболочки. Переломы располагаются преимуществен!! > в области. турецкого седла и пересекают проекцию артер й основания головного мозга на основание че­репа. Повреждения артерий возникают от непосредственного воздействия кос ных осколков. Так, в одном наблюдении меха­низм повреждения сосуда четко определялся уже у секционно­го стола: после даления крыши черепа было отчетливо видно, как выступают,; й в полость черепа осколок тела клиновидной кости приподнимал субдуральный отрезок внутренней сонной артерии и части то проникал в ее просвет. Наряду с изложен­ным необходимо отметить, что переломы, аналогичные установ­ленным в набл; >дениях первой группы, встречаются нередко, причем в большинстве своем они сопровождаются разрывами твердой мозговой оболочки. Следовательно, при этом создает­ся реальная возможность травмирования артерий основания мозга, хотя повреждения сосудов часто отсутствуют. По­этому наличие переломов в центральных отделах основания че­репа (в сочетании с разрывами твердой мозговой оболочки) хотя и создает опасность повреждения сосуда, но приводит к этому не в,сегд<-1, так как возможность травмирования сосудов находится в зависимости от частного варианта направления и степени смещения костных отломков в полость черепа.

Возникая при переломах основания черепа с разрывами твердой мозговой оболочки, повреждения артерий, сопровожда­ющиеся вскрытием просвета сосуда, могут играть решающую роль в генезе смерти, так как приводят Кострому массивному но­совому или ротовому кровотечению и аспирации крови в легкие,

Повреждения второй группы однотипны и Имеют вид мно­жественных поперечных (по отношению к длиннику сосуда) параллельных трещин внутренней или внутренней и средней оболочек сосудистой стенки. Целость адвентиции сохраняется (рис. 41).

Рис. 41. Поперечные надрывы интимы.

Наблюдения второй группы характеризуются тяжелыми по­вреждениями головного мозга и обширными переломами осно­вания и свода черепа. Особенностью механизма ЧМТ в этих случаях является тангенциальное направление удара по голо­ве, что создает условия для ее резкого вращательного движе­ния. Характер сосудистых повреждений второй группы анало­гичен таковому тех искусственных повреждений интимы, кото­рые возникают при продольном экспериментальном растяже­нии сосудов. Это дает основание предположить, что механизм их возникновения может быть сходным. В условиях тяжелой ЧМТ такое продольное растяжение артерий основания мозга может быть обусловлено 2 факторами: а) внутричерепными смещениями головного мозга при деформациях черепа, возни­кающих в момент образования переломов его свода и основа­ния; б) резким вращательным движением головы в результате тангенциально направленного травмирующего удара.

Обсуждая вероятный механизм возникновения надрывов, необходимо подчеркнуть следующее обстоятельство. Тангенци­альное направление травмирующего удара столь же часто кон­статируется и без образования надрывов внутренней поверхно-

сти артерий. Поэтому приведенные суждения о причинах раз­вития продольного растяжения артерий основания мозга при ЧМТ могут иметь лишь предположительный характер. По-ви­димому, указанные травмирующие факторы играют роль не причин, а условий, при которых возникновение продольного растяжения артерий и, следовательно, надрывов сосудистой стен­ки наиболее вероятно.

В остром периоде травмы надрывы сосудистой стенки не имеют существенного значения в генезе смерти. Можно лишь допустить, что в ближайший период после травмы надрывы со­судистой стенки могут оказаться причиной тромбоза повреж­денной артерии, а в отдаленный период, ввиду появления в ме­сте повреждения локальной слабости сосудистой стенки, могут привести к образованию посттравматических аневризм.

Морфологически повреждения первой и второй группы не отличаются от артефактов, образующихся в процессе секцион­ного исследования и, в частности, при извлечении мозга из по­лости черепа. Истинность обнаруживаемых повреждений (их связь с черепно-мозговой травмой) может быть доказана при применении модификации способа извлечения головного мозга из полости черепа, а также ряда дополнительных методов, ос­нованных на введении в артериальное русло головного мозга рентгеноконтрастных и полимерных масс (гл. 5).

Первые 2 группы наблюдений возникают только при тяже­лых повреждениях черепа и головного мозга.

Следует особо подчеркнуть, что при комплексных целена­правленных попытках обнаружить нарушение целости сосуди­стой стенки нам ни разу не удалось обнаружить повреждения артерий основания мозга при закрытой травме головы без пере­ломов черепа, хотя такие наблюдения составили около одной четвертой части всех обследованных нами случаев.

Третью группу повреждений составляют различные субэндо-телиальные повреждения отдельных слоев внутренней и сред­ней оболочек артерий, которые обнаруживают только при ги­стологическом исследовании (рис. 42). Чаще всего находят поперечные трещины мышечной оболочки и разрывы внутрен­ней эластической мембраны. Реже встречаются отслойка эндо­телия, разрывы отдельных волокон внутренней эластической мембраны, продольное локальное расслоение сосудистой стенки между интимой, цутренней эластической мембраной и мышеч­ным слоем.' В с. учаях остро наступившей смерти весьма за­труднительно традиционными методами гистологического ана­лиза доказать прижизненное происхождение этих повреждений, поскольку реакт! вные изменения в зоне повреждения еще не успевают развиться, а кровоизлияния в месте нарушения це­лости сосудистой стенки представлены единичными неизменен­ными эритроцита!и. Этот вид повреждения нуждается в более глубоком изучен 1.;1, возможно, с использованием современных

методов ультраструктурного анализа. Во всяком случае, су­дебно-медицинская оценка субэндотелиальных повреждений ар­терий головного мозга должна проводиться очень осторожно.

'. /

Рис. 42. Субэндотелиальные повреждения.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: