ПОВерЛ'НОеГНЫЛ1 раЯМОЛЖ^ММЛ КО|>Ы ММС*Ч' >ЧЧ\МЧМ','1|Ч1\Ю М III 1\и

нусовидную форму. Вершина конуса обычно обращена внутрь мозга. Площадь сегмента и площадь основания конуса обычно

Рис. 18. Единичное эрозивное повреждение мяг­ких мозговых оболочек на вершине извилины (зона прОтивоудара).

превышают размеры дефекта мягких мозговых оболочек, но меньше площади участка, занимаемого субарахноидальными кровоизлияниями.

Иногда эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек занимают значительную площадь и, сливаясь между собой, об­разуют единый дефект, с неровными фестончатыми краями. Иногда отмечается множество дефектов, границы которых не соприкасаются между собой. При этом обращает внимание не­равномерность распределения дефектов по всему участку пора­жения: выделялся центральный фокус с густо расположенными дефектами, окруженный редко рассеянными эрозивными повреж­дениями мягких мозговых оболочек (рис. 20). Замечено, что

эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек располага­ются независимо от наличия и локализации переломов черепа. При больших площадях поражения мягких мозговых оболочек субарахноидальные кровоизлияния располагаются не только в

мозговых оболочек и в непосредственной близости от нее не­редко формируются субдуральные скопления крови.

Эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек, наблю­дающиеся в виде отдельных групп или сплошных сливных по-

Рис. 19. Обширное эрозивное повреждение мягких мозговых оболочек, охватывающее височную и прилегающие отделы лобной, теменной и за­тылочной долей (зона противоудара).

зоне их повреждения, но и захватывают обширные прилегающие участки, сохраняя свой пятнистый характер (рис. 21) либо, рас^ пространяясь по бороздам, равномерно покрывают поверхность извилин. Контуры последних субарахноидальных кровоизлияний нечеткие, расплывчатые (ограниченно диффузные). Обширные дефекты мягких мозговых оболочек создают широкую полосу сообщения между субарахноидальным и субдуральным простран­ствами. Поэтому в зоне таких обширных повреждений мягких

I Рис. 20. Неравномерное. расположение пятнистых субарахноидальных кровоизлияний на небольшой площади в зоне противоудара (удар сза­ди— слева).

верхностных. повреждений, а также сопровождающие их пятни­стые субарахноидальные кровоизлияния локализуются в зоне противоудара и не наблюдаются в месте приложения силы.

Расположение эрозивных повреждений и пятнистых суб-арахноидальных кровоизлияний в пределах занимаемого ими участка поверхности мозга неравномерное. Всегда есть возмож­ность выделить, участок их наиболее сконцентрированного рас­положения, окруженный отдельными обособленными пятнистыми

I

имея в виду прямую линию, соединяющую место приложения силы и фокус максимального травматического воздействия в зоне противоудара (рис. 22).

Форма, размеры и взаимная ориентация поверхностных эро­зивных кратерообразных повреждений оболочек и ткани голов-

Рис. 21. Неравномерное расположение эрозивных повреждений мяг­ких мозговых оболочек, пятнистых и ограниченно-диффузных суб-арахноидальных Кровоизлияний в зоне противоудара (удар слева).

кровоизлияниями и кратерообразными повреждениями мягких мозговых оболочек. Такое неравномерное распределение, по-ви­димому, может быть связано с неодинаковой силой травмати­ческого воздействия в пределах всего участка расположения указанных повреждений и кровоизлияний. В связи с этим появ­ляется возможность выделить фокус максимального травмати­ческого воздействия. Принимая во внимание то, что эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек и пятнистые субарах-ноидальные кровоизлияния обнаруживаются в зоне противоуда­ра, появляется возможность определить направление удара,

Рнс 22. Определение направления удара по локализации места приложе­ния силы,.направлению переломов черепа, локализации и характеру по­вреждений в зонах удара и противоудара (схема)..Объяснение в тексте.

ного мозга вб многом сходны с характером возникающих вслед­ствие кавнтационной эрозии поверхностных повреждений лопа стей гребных винтов, скоростных насосов и турбин, подводных крыльев скоростных судов и др. (рис. 23).

Принимая во внимание современные экспериментально до­казанные факты о развитии и действии сил кавитации в зоне противоудара при черепно-мозговой травме, а также, учитывая сходство обнаруженных кратерообразных повреждений оболо­чек и ткани мозга с повреждениями, возникающими вследствие кавитационной эрозии, можно предположить, что выявляемые кратерообразные повреждения оболочек и ткани мозга могут быть морфологическим проявлением действия кавитационных сил, возникающих в полости черепа в результате травматичес­кого воздействия на голову. Расположенные группами, но от­деленные друг от друга эрозивные повреждения мягких мозго­вых оболочек и пятнистые субарахноидальные кровоизлияния могут соответствовать пузырьковому типу кавитации, а сплош­ные поверхностные эрозии с фестончатыми краями — пленочно­му типу кавитации. Еще одним косвенным основанием для та­кого объяснения происхождения эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлия­ний яляется то, что эти морфологические типы повреждений и кровоизлияний наблюдаются в основном при травме ускорения, при которой в полости черепа создаются предпосылки для дейст­вия сил отрицательного давления, и не встречаются при кон­центрированном ударе и сдавлении головы, за исключением та­ких наблюдений, в которых сдавлению предшествует сильный удар по голове массивным тупым предметом.

Разрывные повреждения мягких мозговых оболочек и окружающие их субарахноидальные кровоиз лияния располагаются в области переломов, сопровождающих­ся разрывами твердой мозговой оболочки. Разрывы мягких мо-

зговых оболочек в большинстве случаев щелевидной формы и соответствуют ориентации длинника перелома.

Повреждения мягких мозговых оболочек разрывного типа в большинстве случаев сочетаются с глубокими повреждениями коры и белого вещества мозга и лишь в редких случаях, при небольших размерах площади повреждения на поверхности го­ловного мозга, ограничиваются пределами коры. Субарахно идальные кровоизлияния, сочетающиеся с разрывными повреж­дениями мягких мозговых оболочек, выявляются на ограничен­ной площади, прилегающей к участку повреждения оболочек и мозговой ткани. Они отличаются ограниченно-диффузным ха-

■72

рактером, распространяются по бороздам и равномерно покры­вают поверхность извилин (рис. 24). Интенсивность этих суб- арахноидалъных кровоизлияний постепенно равномерно снижа­ется по мере удаления от краев поврежденной мозговой ткани.

-рис. 24. Разрывное повреждение мягких мозговых оболочек, окружендое
ограниченно-диффузными субарахноидальными кровоизлияниями (зона
линейного перелома правой теменной кости с разрывом;твердой мозговой
» оболочки).

Субарахноидальные кровоизлияния при сохранении целости мягких мозговых оболочек. При сохраненной целости мягких мрзговых оболочек также наблюдаются пятнистые и ограничен­но-диффузные субарахноидальные кровоизлияния.

Рис.25. Пятнистые субарахноидальные кровоизлияния г. различной локализацней. а— лобные доли б —височные доли: в —затылочные дола.

74 -

Рис. 26. Продолжение.

Пятнистые суб­
арахноидальные кро­
воизлияния имеют
круглую и овальную фор­
му, располагаются изоли­
рованно или небольшими
группами на вершинах из­
вилин. Размеры отдельных
геморрагии от 2X1 до Зх
Х5 мм.

Площадь участков, за­нимаемых пятнистыми суб-арахноидальными кровоиз­лияниями, составляет от 2X1 см до всей поверхно­сти трех-четырех долей обоих больших полушарий и одной из долей моз­жечка.

Распределение пятнистых субарахноидальных кровоиз­лияний в пределах зани­маемой ими зоны всегда неравномерно, поскольку вы­деляется фокус наиболее концентрированного их рас­положения. При наиболее -'густом расположении пят­нистые геморрагии слива­ются между собой, образуя единое субарахноидальное кровоизлияние с неровными, но четкими краями, окру­женное отдельными неболь­шими подпаутинными гемор-рагиями круглой и оваль­ной формы. Неравномерное распределение пятнистых субарахноидальных кровоиз­лияний выявляет фокус наибольшего травматическо­го воздействия, который соответствует наиболее кон­центрированному скоплению этих кровоизлияний. Опре­деление такого фокуса в зоне противоудара, а также знание локализации места

приложения силы позволяет установить направление действия травмирующей силы.

Локализация небольших по площади скоплений пятнистых субарахноидальных кровоизлияний весьма разнообразна. Она связана с местом приложения силы и зоной противоудара. На основании головного мозга такие небольшие скопления пятнис­тых субарахноидальных кровоизлияний отмечаются в области прямых и глазничных извилин, в задней половине нижней ви­сочной и латеральной затылочно-височной извилин, на гиппо-кампиевой извилине. На выпуклой поверхности мозга такие ге­моррагии чаще всего наблюдаются на верхней и средней височ­ных извилинах, реже — на верхней и средней лобных извилинах и затылочном полюсе, нижней теменной дольке, в нижних отде­лах предцентральной и позадицентральной извилин (рис. 25).

Локализация значительных по площади скоплений пятнистых субарахноидальных кровоизлияний более постоянна. На осно­вании головного мозга они встречаются на поверхности обеих лобных долей, обеих лобных и одной височной, обеих лобных и височных, обеих лобных, височных долей и одного полушария мозжечка.

Следует подчеркнуть, что та же локализация наблюдается при эрозивных повреждениях мягких мозговых оболочек.

На выпуклой поверхности значительные по площади пятни­стые субарахноидальные кровоизлияния встречаются, как пра­виле, в сочетании с эрозивными повреждениями мягких мозго­вых оболочек.

Среди ограниченно-диффузных субарахно­идальных кровоизлияний при сохранении целости моз­говой оболочки различают две разновидности; одни из них рас­пространяются только (или преимущественно) по бороздам, другие, распространяясь по бороздам, покрывают и поверхности расположенных между этими бороздами извилин.

Кровоизлияния, распространяющиеся только по бороздам, имеют вид широких темно-красных полос шириной до 2—4.мм. Более узкие кровоизлияния макроскопически мало отличаются от картины полнокровия сосудов мягких, мозговых оболочек. В таких случаях различие может быть доказано только гисто­логически. При осмотре головного мозга невооруженным; глазом эта задача может быть решена лишь предположительно: пол­нокровие, как правило, охватывает всю венозную систему мяг­ких мозговых оболочек, в то время как субарахноидальные кро­воизлияния имеют одностороннее или двустороннее локальное асимметричное расположение. Подпаутинные кровоизлияния, распространяющиеся только по бороздам, выявляются преиму­щественно на выпуклой поверхности головного мозга, в преде­лах 1—2 долей. Ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния, одновременно располагающиеся в бороздах и

на извилинах, занимают разную площадь: от 2—3 извилин до почти всей выпуклой поверхности обоих больших полушарий. Они располагаются либо односторонне, либо двусторонне асим­метрично, причем с одинаковой частотой на различных долях мозга, а также на дорсальной и вентральной поверхностях больших полушарий.

Цвет кровоизлияний, покрывающих поверхность извилин, может быть от бледно-розового до темно-красного и зависит от их толщины. Цвет, а, следовательно, интенсивность и объем ограниченно-диффузных субарахноидальных кровоизлияний не зависит от сроков наступления смерти: обширные темно-красные кровоизлияния наблюдаются как при смерти на месте проис­шествия, так и при гибели пострадавшего в течение 1-х суток. Ограниченно-диффузные кровоизлияния выявляются в основном при концентрированном ударе и сдавлении головы. При травме ускорения они образуются только в младшей возрастной груп­пе (до 16 лет).

Ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния нередко сочетаются с пятнистыми, окаймляя их полосой, ши­рина которой достигает 8—10 мм. Наибольшая интенсивность цвета и наибольшая толщина ограниченно-диффузных кровоиз­лияний отмечается в участках, непосредственно прилегающих к зоне расположения пятнистых геморрагии и эрозивных повреж­дений мягких мозговых оболочек.

Оценивая морфологические особенности субарахноидальных кровоизлияний, следует учитывать, что они способны видоизме­няться во времени. Вначале кровь, излившаяся в подпаутинное пространство, жидкая, затем частично сворачивается [НеМ-псп К., 1970], меняя свой цвет от красного до черного. При массивном кровотечении цвет крови бывает настолько интен­сивным, что это обстоятельство дало основание некоторым ав­торам сравнить наблюдаемую картину с поверхностью плацен­ты [иошПат 5., 1923]. В поздние сроки, в результате образо­вания гемосидерина, цвет крови меняется на коричневый и желтовато-коричневый.

Часть крови, излившейся в субарахноидальное пространст­во, смешивается с ликвором. При продолжающемся кровотече­нии и длительном вынужденном положении больного на спине кровь может частично смещаться в субарахноидальное прост­ранство затылочных долей [Не1с1псп К., 1970]. Хотя это обстоя­тельство рассматривается автором в большей степени по отно­шению к субарахноидальным кровоизлияниям нетравматичес­кой этиологии, оно, по-видимому, должно учитываться и при ЧМТ. В этой связи К- Ыпк, Н. 5сЫе15зтд (1955) отмечают, что вследствие смешивания крови с ликвором, даже при высоких повреждениях выпуклой поверхности больших полушарий, кровь может проникать в цистерны, расположенные в центральных отделах основания мозга.

В. Г. Науменко (1969) обращает внимание на то, что в пер­вые 4 ч контуры субарахноидального кровоизлияния достаточ­но четкие. С увеличением сроков до 12 ч они начинают распро­страняться по бороздам и ко 2-м суткам приобретают диффуз­ный характер. Это в меньшей мере касается пятнистых субарах-ноидальных кровоизлияний, которые хорошо сохраняют свою первоначальную локализацию, форму и размеры в течение дли­тельного времени.

Подводя итог описанию морфологических типов субарахно-идальных кровоизлияний и повреждений мягких мозговых обо­лочек, можно сделать следующее резюме:

1. Все разнообразие травматических субарахноидальных кровоизлияний укладывается в два морфологических типа: пят­нистый и ограниченно-диффузный. Они наблюдаются как при нарушении, так и при сохранении целости мягких мозговых оболочек. Повреждения мягких мозговых оболочек представле­ны также двумя морфологическими типами: эрозивным и раз­рывным.

2. Эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек соче­
таются с субарахноидальными кровоизлияниями обоих морфо­
логических типов, разрывные — только с ограниченно-диффуз­
ными.

Разрывные повреждения мягких мозговых оболочек встреча­ются только по месту переломов костей свода и основания че­репа, сопровождающихся разрывами твердой оболочки голов­ного мозга.

Расположение эрозивных повреждений мягких мозговых обо­лочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний не свя­зано с локализацией переломов свода и основания черепа. Ог­раниченно-диффузные кровоизлияния в зоне расположения эро­зивных повреждений мягких мозговых оболочек наблюдаются только в сочетании с пятнистыми геморрагиями и возникают вторично в результате затека крови.

3. Эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек и пятнистые субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются в ос­новном при травме ускорения и не выявляются при концентри­
рованном ударе и при сдавлении головы.

Ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния при отсутствии пятнистых субарахноидальных кровоизлияний и повреждений мягких мозговых оболочек выявляются при кон­центрированном ударе, при сдавлении головы, а также при травме ускорения у детей в возрасте от 5 до 16 лет.

Возникновение эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний в ос­новном только при травме ускорения позволяет прийти к выво­ду, что в основе их образования лежат условия, которые отсут­ствуют при концентрированном ударе и сдавлении головы. Если повреждающее действие деформяции черепа может иметь место

при всех трех видах травматического воздействия, то только при травме ускорения в полости черепа в зоне противоудара может развиваться отрицательное давление, приводящее к воз­никновению явления кавитации (см. гл. 2). Приведенные фак­тические материалы дают следующие морфологические подтвер­ждения для обоснования этого предположения:

а) отсутствие эрозивных повреждений мягкой мозговой обо­
лочки и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний по месту
приложения силы, где повреждающее действие связано, в ос­
новном, с местной деформацией черепа;

б) отсутствие эрозивных повреждений мягкой мозговой обо­
лочки и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний по месту
расположения переломов черепа, сопровождающихся разрывами
твердой оболочки и ткани головного мозга, где повреждающее
действие также непосредственно связано с местной деформаци­
ей черепа;

в) отсутствие эрозивных повреждений мягкой мозговой обо­
лочки и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний при кон­
центрированном ударе и сдавлении головы, при которых в по­
лости черепа не создаются условия для возникновения отрица­
тельного давления;

г) наличие в зоне удара, по месту переломов, при концент­
рированном ударе и сдавлении головы морфологически одина­
ковых ограниченно-диффузных субарахноидальных кровоиз­
лияний;

д) общее сходство характера эрозивных повреждений мяг­
кой мозговой оболочки с характером наблюдающихся в техни­
ке повреждений, обусловленных повреждающим действием сил
кавитации.

Отсутствие эрозивных повреждений мягких мозговых оболо­чек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний при кон­центрированном ударе, по-видимому, связано с узко локальным травматическим воздействием, приводящим к местной деформа­ции черепа на ограниченном по площади участке.

Отсутствие пятнистых субарахноидальных кровоизлияний и эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек при сдав­лении головы очевидно связано с тем, что травмирующая сила действует относительно продолжительное время, что исключает возможность резкого перепада внутричерепного давления и не создает условий для развития кавитации. Относительно про­должительное и равномерное воздействие с двух противополож­ных сторон при сдавлении головы приводит к тому, что по­вреждающему действию в большей степени подвергается жест­кая костная оболочка (череп) и в меньшей степени эластичная ткань головного мозга и его оболочки.

Приведенные положения дают основание предположить, что в основе механизма возникновения первичных ограниченно-диф­фузных субарахноидальных кровоизлияний вероятнее всего ле-

жит повреждающее действие деформации черепа, а эрозив­ных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых суб-арахноидальных кровоизлияний — повреждающее действие сил кавитации.

Распределение эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний по­зволяет выделить в зоне противоудара фокус наибольшего трав­матического воздействия, что в сопоставлении с локализацией наружных повреждений, характером и ориентацией переломов черепа позволяет установить направление травматического воз­действия.

ТОПОГРАФИЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИИ

Под топографией субарахноидальных кровоизлияний пони­мают их взаимное расположение на различных участках поверх­ности головного мозга.

Общее представление о топографии субарахноидальных кро­воизлияний дают сведения о частоте их встречаемости на по­верхности различных анатомических образований головного мозга (табл. 2).

Таблица 2

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: