ТОР 5 статей: Методические подходы к анализу финансового состояния предприятия Проблема периодизации русской литературы ХХ века. Краткая характеристика второй половины ХХ века Характеристика шлифовальных кругов и ее маркировка Служебные части речи. Предлог. Союз. Частицы КАТЕГОРИИ:
|
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯСведения о частоте встречаемости внутрижелудочковых кровоизлияний при ЧМТ весьма разноречивы: от 0,2% по клиническому материалу [Лихтерман Л. Б., Хитрин Л, X,, 1973] до 88,5% по секционному судебно-медицинскому материалу [Потемкин А. М., 1975]. Это различие вполне объяснимо. Внутриже-лудочковые кровоизлияния являются одним из показателей тяжелой черепно-мозговой травмы. Поэтому неудивительно, что среди смертельных ЧМТ, составляющих основу судебно-медицинского материала, они составляют значительную долю. В то же время клинические наблюдения в большинстве своем оканчиваются выздоровлением и, следовательно, в целом отличаются меньшей тяжестью. Однако и среди судебно-медицинских данных наблюдаются заметные колебани* В. Г. Науменко (1968), В. Г. Науменко и В. В. Грехов (1975) отмечали вентрикулярные геморрагии в 72,5%, а В. Л. Попов (1980)—в 31%. Определенную роль в этих различиях также играет разница исходного материала: В. Г. Науменко (1968) базирует свои данные в основном на ЧМТ, закончившейся летально в стационаре, материал В. Л. Попова (1980) включает, наряду с летальными клиническими наблюдениями, почти столько же травм головы, закончившихся смертью на месте происшествия. Вентрикулярные геморрагии чаще находят в боковых желудочках, реже — в III и IV. Нередкой находкой являются кровоизлияния во всей желудочковой системе. Щелевидная форма желудочков не препятствует скоплению в них значительного количества крови: в боковых желудочках находят до 100 мл, а в IV —до 20 мл крови [Лихтерман Л. Б., Хитрин Л. X., 1973]. Тяжесть внутрижелудочкового кровоизлияния зависит не только от количества вентрикулярного содержимого, но и от соотношения в нем крови и ликвора. В настоящее время общепринятой является градация объема крови в единице объема ликвора, предложенная И. Н. Вяльцевой (1964). При содержании (0,0005—0,001) • 10|2/л эритроцитов цвет содержимого желудочков сероватый, (0,002—0,008)-1012/л —серо-розовый, (0,05— —0,1) 10!2/л — кровянистый, (0,15—1) -1012/л — кровавый, свыше 1 • 101а/л — содержимое имеет вид крови. Эта градация не вполне удовлетворяет по двум причинам: по-первых, попытки разграничить «серо-розовый», «розоватый» и «розовый» цвет на практике приводят к спорным субъективным оценкам; во-вторых, смешанные группы включают совпадающие показатели числа эритроцитов (0,01—0,0,2) • 1012/л, (0,02—0,05- 1012/л, (0,05—0,1) • 10|2/л. Поэтому В." Г. Науменко (1968) выделяет 4 качественно различающиеся группы: а) небольшая примесь крови к ликвору; б) интенсивно-кровавый ликвор с отдельными свертками крови; в) свертки крови с незначительным количеством ликвора; г) жидкая кровь. А. М. Потемкин (1975) ограничивается 3 вариантами: I — розовый ликвор, II —кровавый лик-вор, 111—жидкая кровь со свертками. Отсутствие единой си- стематизации морфологических вариантов внутрижелудочковых кровоизлияний затрудняет сопоставление их особенностей по данным разных авторов. Исследуя внутрижелудочковые геморрагии, обычно обращают внимание не только на характер самих кровоизлияний, но и на состояние эпендимы, ближайшей субэпендимальной зоны и сосудистых сплетений желудочков. Замечено, что их состояние в определенной мере связано с количеством и характером крови, излившейся в желудочки. При относительно небольшом кровоизлиянии, когда ликвор окрашен не более чем в розовый цвет, т. е. когда число эритроцитов в ликворе не превышает (0,04—0,05) • 1012/л, эпендима и сосудистые сплетения остаются интактными. В субэпендимальной зоне находят расстройства кровообращения в виде парети-ческого расширения вен, переполнения их кровью, небольших диапедезных кровоизлияний, малокровия и спазма мелких артерий. Выраженность и динамика этих изменений соответствуют расстройствам кровообращения в других отделах головного мозга, зависящим от характера и тяжести ЧМТ. Наличие в желудочках значительного количества жидкой крови и кровяных свертков, как правило, наблюдается при значительных по силе травматических воздействиях на голову, приводящих к нарушению целости черепа, оболочек и ткани головного мозга. Эпендима и субэпендимальные структуры, охватываемые зоной противоудара, могут иметь повреждения, напоминающие очаговые ушибы коры: небольшие локальные разрушения мозговой ткани и множественные мелкие геморрагии. Чаще всего такие изменения находят в стенках передних и нижних рогов боковых желудочков при обширных противоударных разрушениях основания и полюсов лобных и височных долей. Если субэпендимальные участки не имеют непосредственной связи с очагом ушиба, но находятся в его перифокальной зоне, то характер и динамика местных реактивных изменений кровообращения и клеточных структур определяются временем, прошедшим от момента травмы до гибели пострадавшего. В тех случаях, когда эпендима и субэпендимальная зона находятся на значительном удалении от очагов ушибов мозговой ткани, изменения в стенках желудочков отражают расстройства кровообращения, наблюдаемые в других отделах головного мозга. В местах расположения крупных свертков крови при смерти на 2—3-е сутки после травмы обнаруживают поверхностные дефекты эпендимы с имбибицией кровью субэпендимального слоя, в котором при микроскопическом исследовании обнаруживают выраженные нарушения местного кровообращения, повышенное число глиальных, а позднее — лимфоидных элементов и гемоси-дерофагов. Локальный характер этих изменений по месту расположения кровяного свертка прямо указывает на их вторичный некротический характер. При этом явления некроза могут разрушать не только эпендиму, но и распространяться на суб- эпендимальный слой и его кровеносные сосуды. Возникающие вследствие этого нарушения целости сосудистых стенок вызывают вторичное кровотечение в желудочки и усугубляют тяжесть вентрикулирной геморрагии. Если сосудистое сплетение оказывается внутри массивного кровяного свертка, то его эпителий подвергается сходным изменениям, В редких случаях в основании ножки сосудистого сплетения находят небольшое кровоизлияние, непосредственно связанное с расположенной в этом же месте очаговой субэпендимальной геморрагией, что допускает один механизм и одно время их возникновения. В подавляющем большинстве случаев при смерти в ближайшие минуты после травмы сосудистые сплетения и их ножки остаются интактными, даже при массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях. Лишь в тех случаях, когда смерть наступает не сразу, то на 2—3-е сутки и позднее развиваются динамические расстройства кровообращения в артериях, венах, капиллярах и реактивные изменения эпителия и стромы сосудистых сплетений. Если нетравматические вентрикулярные геморрагии практически всегда являются вторичными, то при ЧМТ они в большинстве случаев имеют первичное происхождение. Это обстоятельство является важным для объяснения возможного механизма возникновения внутрижелудочкового кровоизлияния. Замечено, что вентрикулярные геморрагии почти всегда находят при тяжелой ЧМТ. Это либо открытая ЧМТ с переломами черепа, разрывами твердой мозговой оболочки и грубыми разрушениями мозговой ткани со вскрытием просвета желудочков, либо ЧМТ с глубокими очаговыми ушибами мозговой ткани, охватывающими большую часть одной или двух долей мозга вплоть до стенки желудочка. У лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями сосудистой системы всего организма и головного мозга, в частности, первичные желудочковые кровоизлияния могут образоваться при ЧМТ средней тяжести. В настоящее время нет однозначного объяснения механизма появления крови в ликворе мозговых желудочков. Одно из объяснений — тяжелая прямая травма, приводящая к нарушению структуры мозговой ткани вплоть до стенок одного или нескольких желудочков. Этот механизм доказывается морфологией сог гветствующих внутричерепных повреждений и кровоизлияний. Второе объяснение: повреждающее действие сил кавитации, приводящее к «внутреннему противоудару». Доказательством такого механизма образования внутрижелудочковых кровоизлияний было бы обнаружение (при смерти на месте происшествия) очаговых разрушений стенки желудочков или сосудистых сплетений с наличием в зоне разрушения множественных разрывов артериальных и венозных стволов, т. е. обнаружение изменений, которые могли бы свидетельствовать о локальном действии сил кавитации в результате образования и схлопывания ка- зитационных полостей. Если в поверхностных слоях головного мозга от действия сил кавитации образуются своеобразные очаговые ушибы мозговой ткани, то при сходном механизме можно было бы ожидать такие же повреждения в стенке желудочков и сосудистых системах. Однако в практике такие избирательные травматические изменения не наблюдаются '. Возможно, это связано с тем, что речь идет об образованиях, которые находятся в глубине мозга и по своей анатомической структуре и топографическому положению отличаются от его поверхностных слоев. Трудно объяснить отсутствие первичных повреждений сосудистых сплетений желудочков, которые должны подвергаться опасности поражения, если в результате травматического воздействия на голову в желудочках развиваются явления кавитации. Во всяком случае, суждение о возможности возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний по механизму «внутреннего противоудара» в настоящее время должно быть отнесено к категории гипотез, нуждающихся в убедительных объективных доказательствах. Третье объяснение — деструкция эпендимы и субэпендим аль-но расположенных сосудов в результате воздействия на стенку желудочков излившейся кровью и кровяными свертками — позволяет раскрыть механизм возникновения только вторичных вентрикулярных геморрагии. Таким образом, формирование окончательного объема вну-трижелудочкового кровоизлияния складывается из первичных геморрагии, возникших в результате прямого травматического воздействия на мозг в зоне противоудара и вторичного излияния крови в связи с некротическими изменениями стенки желудочков. В зависимости от силы травматического воздействия, локализации и обширности противоударных очагов поражения мозга и длительности периода от травмы до смерти превалирующее значение в формировании окончательного объема крови в желудочках мозга в одних случаях могут иметь первичные, в других — вторичные вентрикулярные геморрагии. Судебно-медицинское значение внутрижелудочковых кровоизлияний невелико. В совокупности с другими последствиями травмы головы вентрикулярные геморрагии и изменения в стенке желудочков отражают характер, тяжесть и давность ЧМТ, позволяют сформулировать суждение о танатогенезе и непосредственных причинах смерти. Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:
|