ПРОДУКТИВНАЯ И ДЕФИЦИТАРНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

По особенностям происхождения вся психопатоло­гическая симптоматика с известной долей условности может быть разделена на позитивную и негативную. Позитивная симптоматика (продуктивная, плюс-симптоматика) возникает в связи с патологической продукцией психики. Сюда относятся галлюцинации, бред, навязчивость, сверхценные идеи и другие пато­логические образования. Негативная симптомати­ка (дефицитарная, минус-сиптоматика) — признак стойкого выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев психической деятельности. Проявлениями психиче-

6—603

ского дефекта оказываются выпадение памяти, слаооу-мие, малоумие, снижение уровня личности и др. При­нято считать, что позитивная симптоматика более ди­намична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и в принципе обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отличаются большой устойчи­востью к терапевтическим воздействиям.

На практике разделение психопатологических фено­менов на продуктивные и негативные нередко пред­ставляет трудности. Так, до сих пор нет окончатель­ного мнения о том, к какой группе отнести астени­ческие нарушения. Астеническая симптоматика может оказаться в одних случаях динамичной, кратко­временной, в других — необратимой. Астения сопро­вождается- недостаточностью внимания, ослаблением памяти, снижением работоспособности, творческой продуктивности. Это все не приобретение, а потери для психической деятельности. В то же время при ас­тении наблюдаются эксплозивные реакции, расстрой­ства настроения, ипохондрические переживания; в недрах астении зарождается любая другая патологи­ческая продукция психики. Известны тяжелые, бога­тые продуктивной психопатологической симптоматикой так называемые психозы истощения (например, пси­хозы при пеллагре; психозы, сопровождающие сеп­тические состояния, и др.). К. Бонгёффером описаны состояния эмоционально-гиперестетической слабости: глубокая астения, которой начинается помрачение со­знания при лихорадочном делирии.

Со времени невролога Дж. Джексона, предложив­шего в первой половине нашего века концепцию про­дуктивной и дефицитарной симптоматики (в рамках теории единого психоза), накопилось немало фактов, уточняющих понятие дефицита в психической сфере. Стало очевидным, что дефицит — это необязательно необратимый дефект, потеря психической функции; возможно ее торможение, временное выключение.

Так, с помощью современных весьма эффективных методов лекарственной терапии удалось добиться улучшения состояния и даже вернуть в семью немало больных, находившихся годами в колониях и психиа­трических больницах с диагнозом: шизофрения, ко­нечное состояние. Оказалось, что некоторые формы шизофренического дефекта в определенной степени обратимы, при них патологический процесс еще не

является закончившимся, хотя динамика его резко замедляется.

Очень сложен и слабо разрабатан вопрос о соот­ношении позитивной и негативной симптоматики, об их взаимном влиянии. В состоянии больного позитив­ные и негативные симптомы выступают в единстве и взаимной обусловленности, что по-разному бывает представлено в различных условиях, возрастных пе­риодах, при разных заболеваниях. Так, под влиянием неблагоприятных внешних или внутренних причин, тяжелых заболеваний у ребенка может произойти за­держка в развитии каких-то психических функций. В силу существующей биологической тенденции к ком­пенсации недостатка другие психические функции ста­нут усиленно развиваться, что приведет к акцентуации каких-то сторон психической деятельности, к общей асикхронии, неравномерности развития.

Выделение позитивных и негативных симптомов в состоянии соответствует клинической реальности. Но выделять их — это не значит противопоставлять, по­скольку они существуют в единстве. Дж. Джексон полагал, что болезнь производит только негативные симптомы, позитивные же возникают в результате-активности нервных элементов, не пораженных болез­ненным процессом. В неврологической практике, где патология касается локальных, порой обширных пора­жений мозга, преобладают негативные симптомы вы­падения функций. При'психических заболеваниях це­ребральная деструкция не видна невооруженным гла­зом и речь обычно идет о функциональном поломе. Поэтому сохраняются богатые компенсаторные воз­можности, что находит свое выражение в многообра­зии продуктивной симптоматики. Чем явственнее раз­рушение мозга, тем слабее психическая реакция, тем более отчетливо выступают признаки дефицита, мак­симально выраженные при органической демекцми.

Вопрос о взаимодействии симптомов является еще недостаточно разработанным в психиатрии и нужда­ется в'дальнейшем изучении. Более подробно вопрос о соотношении и взаимном влиянии симптомов будет освещен в разделе, посвященном описанию сяидро?,юз. Здесь же следует отметить, что, обследуя больного, его психическое состояние, мы искусственно вычленяем различные симптомы и, хотя они никогда не существу­ют изолированно, вне связи с другими симптомами,

6- 163

описываем каждый из них отдельно для того, чтобы легче их распознать.

Выделяя симптомы, исследуя их, мы тем самым расчленяем единый психический процесс на его состав­ляющие. Соответственно структуре психического про­цесса выделяют симптомы нарушений восприятия, памяти, мышления, эмоциональной сферы и двнга-тельно-волевые нарушения.

НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ

Восприятие •— психический процесс отражения предметов и явлений материального мир;).

Восприятие —- сложи-,:;" акт, в котором присутствуют и ьззимо-действуют все слагаемые психического процесса: память, мышле­ние. Восприятие начинается с ощущения.

О щущен ие — неотъемлемая часть восприятия, первый эле-мент психического процесса, с помощью которого мы отражаем качества предметов н явлений, отдельные их свойства: величину, форму тела, массу, цвет, прозрачность к т. д. Еще Аристотелем было отмечено, что ничего не существует в нашем сознании, чего не было бы прежде в ощущениях. Ощущения и восприятия — это ворога, через которые внешний мир входит в наше сознание. Ощу­щения и восприятия — источник всех наших знаний.

Ощущения и восприятия являются результатом функциониро­вания анализаторов, на которые воздействуют предметы и явления. Значение правильной, согласованной деятельности органов чувств для психического процесса чрезвычайно велико. Потеря анализа­тора в результате заболевания или хирургического вмешательства приводит к резкому падению психической активности, нарушению высшей нервной деятельности. Это убедительно показано в экспе­риментах И. П. Павлова с экстирпацией церебральной части одного или нескольких анализаторов у животных, наблюдениях многих авторов за поведением и самочувствием человека в сурдокамере, в условиях сенсорной изоляции и депривации.

Восприятие предмета сводится к совокупности ощущений, по­лучаемых от него, только у новорожденного. У взрослого человека в процессе жизни в воображении создается образ всякого предмета, своеобразный эталон, с которым мы мгновенно сравниваем предме­ты, узнавая их. Восприятие взрослого человека для наглядности изображают формулой: восприятие = сумма ощущений -)- пред­ставление.

Представление это мысленный образ предмета. Представ­ления могут быть конкретными и сводиться к воспоминаниям об определенных объектах, воспринятых в прошлом. Вместе с тем в результате взаимодействия представлений возникают новые слож­ные, обобщенные представления предметов и явлений. Представле­ния формируются в процессе деятельности человека и являются своего рода знанием о предмете, постоянно совершенствующимся.

Появление расстройств восприятия при психических заболеваниях означает искажение информации о

внешнем мире. В результате нарушаются ориентиров­ка в нем, понимание его, поведение человека. Патоло­гия может касаться как ощущений, так и целостного акта восприятия.

Изменения ощущений в патологии могут быть количественными к качественными. Количественные свидетельствуют об изменении порога раздражения — его понижении или повышении.

Понижение чувствительности к раздражителям — гипестезия — достигает иногда степени полного бесчувствия — анестезии. Недостаточность ощу­щений может касаться любого анализатора, она может быть периферического или центрального происхожде­ния, истинной или результатом самовнушения.

При поражении нервных стволов, нервных центров у больных с органическими заболеваниями централь­ной нервной системы кожная анестезия соответствует зонам иннервации. Такого рода гипо- или анестезия, связанная в развитием неврита или полиневрита, об­наруживается после перенесенных инфекционных пси­хозов, у страдающих алкоголизмом, наркоманией, при энцефалопатиях, вызванных производственными и другими интоксикациями. При посттравматических, сифилитических, сосудистых поражениях мозга наряду с явлениями астении и интеллектуально-мнестической недостаточности отмечаются нарушения кожной чув­ствительности центрального, очагового характера.

У больных истерией бывают изменения кожной чувствительности по типу чулка, носка, перчатки, жи­лета или распространяющиеся на всю половину тела. Они нередко появляются после психических травм, по своему характеру соответствуют представлениям боль­ных о клинических проявлениях параличей. То же можно сказать и об истерической слепоте, глухоте, притуплении вкуса и обоняния, носящих обычно обра­тимый и кратковременный характер.

Повышенная чувствительность к раздражителям — гиперестезия — наблюдается у астенизированных больных "с признаками раздражительной слабости. Солнечный свет, обычные звуки, запахи кажутся не­выносимыми, раздражает прикосновение одежды к телу.

Среди качественных изменений ощущений следует выделить парестезии и с е н е с т о л а т и и. При них больные жалуются на неприятные ощущения

стягивания, покалывания, шевеления, напряжения, распираний и др. в суставах, руках и ногах, под ко­жей, во всем теле. При парестезиях ощущения носят более конкретный, физический, чувственный оттенок. Сенестопатии нередко отличаются неопределенностью и нечеткостью ощущений, а порой и вычурностью; больные чаще связывают их с состоянием внутренних органов, мозга. По своему происхождению паресте­зии — результат неврологических расстройств, при сенестопатиях видимой патологии нервов и нервных центров, соответствующих соматических нарушений не обнаруживается. По своей сути сенестопатии являются иллюзиями и галлюцинациями общего чувства (так­тильными и интероцептивными).

Качественными нарушениями, патологическими изменениями содержания восприятия являются обма­ны органов чувств — иллюзии и галлюцинации. При иллюзиях восприятия оказываются искаженными и не соответствуют объекту восприятия; при галлюцина­циях источник раздражения полностью отсутствует, но у человека появляются различные ощущения, вос­приятие несуществующих предметов и явлений. Оста­новимся более подробно на характеристике этих яв­лений.

Иллюзии. Это ошибочные восприятия чего-либо реально существующего. Появление иллюзий необяза­тельно свидетельствует о наличии психического за­болевания, а нередко наблюдается и у здоровых лю­дей. Одним из условий возникновения большинства психических иллюзий является недостаточность ин­формации, поступающей от органов чувств. В темноте легче обознаться, принять одно за другое, чем в яркий солнечный день. Именно поэтому иллюзии бывают у людей с ослаблением функциональной способности какого-то органа чувств: слуховые — у тугоухих, зри­тельные — у лиц со слабым зрением и др. При иллю­зиях недостаток информации восполняется представле­нием о том, что это за предмет — воображением. Пред­ставления возникают в этих случаях не произвольно любые, а лишь определенные, доминирующие в данный момент в сознании. Так, человек, испытывающий страх, может в темноте принять за притаившегося злоумыш­ленника висящее в углу пальто.

По этим же закономерностям сходные иллюзии появляются и в патологии. Некоторые психозы (белая

горячка, обострение шизофрении, предстарческий пси­хоз, сосудистые психозы) начинаются страхом, трево­гой, беспокойством, ощущением надвигающейся беды. Больной чувствует какую-то грозящую ему опасность, пытается понять, в чем дело, с тревогой всматривается в- окружающее, вслушивается. В сочетании звуков улицы,' в обрывках слов или фраз прохожих ему уда­ется «расслышать» то, что созвучно его настроению: началась война, на него готовится покушение; крики весело играющих во дворе детей он воспринимает, как крики пытаемых в подвале родственников, плачет, умоляет не мучить их. Это так называемые аффек­тивные иллюзии, при которых обычно имеется бредовая готовность, созданная болезнью.

При недостаточности ощущений роль представле­ний в восприятии возрастает. В норме возникающие иногда ошибки восприятия корригируются здоровым суждением. У бредовых больных патологически изме­ненными являются и представления, и суждения; к тому же бредовые представления оказываются доми­нирующими в сознании. Вот почему даже при наличии достаточного по силе раздражителя информация, по­ступающая от органов чувств, искажается бредовым представлением. Глядя на себя в зеркало, больной шизофренией «видит», как нижняя часть его лица вытягивается вперед, превращается в волчью' морду; больной пресенильным психозом, называющий себя живым трупом, «видит», как жизнь уходит из его тела, обнаруживает трупные пятна, якобы выступающие на теле, и другие признаки умирания. Подобные и н т е р-претатквные иллюзии имеются и у больных с острым чувственным бредом, с бредом интерметамор­фозы, положительного и отрицательного двойника, о чем будет сказано позже.

При третьем виде иллюзий — парейдоличе-с к и х — информация об окружающем искажена фан­тастическими представлениями, причудливой игрой воображения у больных с начинающимся помрачением сознания. Так, у лихорадящего ребенка приходящие извне к органам чувств раздражения мгновенно транс­формируются в иллюстрации к сказочным сюжетам, которые" он мысленно создает; пятна на обоях, трещи­ны в стене, блики света на потолке вдруг выступают, начинают двигаться, принимают очертания животных, зданий; облака превращаются в замки, в их контурах

видятся города, красивые пейзажи. В Дальнейшем но­мере утяжеления состояния больного связь с реаль­ностью все более и более утрачивается, при этом роль ощущений в восприятии постепенно убывает, а пред­ставлений — возрастает. Наконец, наступает момент, когда воображение, мысль, представление настолько актуализируются, что целиком формируют восприятие больного, реальные же ощущения перестают что-либо значить.

Галлюцинаций. В отличие от иллюзий, имеющих раздражитель, предмет для восприятия, галлюцина­ции — восприятие без объекта, мнимое восприятие. Галлюцинирующий слышит голоса, видит людей, кото­рых нет на самом деле. При этом у него имгется полная убежденность в реальности восприятия.

Ж. Эскироль, впервые описавший галлюцинации, определял галлюциианта как человека, у которого су­ществует убеждение, что он видит, слышит или как-то иначе воспринимает будто бы существующий предмет.

Галлюцинации различают по органам чувств, вы­деляя слуховые, зрительные, обонятель­ные, вкусовые, осязательные и телесные, или галлюцинации общего чувства. В пос­леднем случае патологические ощущения касаются отдельных органов или всего тела; в животе что-то копошится, внутренние органы переместились, кишки склеились, легкие превратились в камень.

Галлюцинации могут быть элементарными, когда слышатся лишь звуки, шум, стук, грохот (акоазмы), видятся полосы света, пятна (фотопсии), и крайне сложными с восприятием человеческой речи (вербаль­ные галлюцинации), видением сцен.

Иногда галлюцинации появляются только при за­сыпании (гипнагогические галлюцинации) или при пробуждении (гипнопомпические галлюцинации). Осо­бо выделяют редкие, так называемые экстракампинные галлюцинации: больной видит нечто, находящееся вне поля его зрения, например позади себя.

Функциональными, или рефлекторы ы-м и, называют такие галлюцинации, условием появле­ния которых является раздражение данного или друго­го анализатора. Включив вентилятор, больной в его шуме слышит разговор; выключив вентилятор, он пе­рестает слышать голоса. Под стук колес больной слы­шит частушки; пение прекращается, когда поезд оста-

навливается. В отличие от иллюзий, при ксс-оры-; существующий раздражитель воспринимается как что-то другое (вместо одного предмета другой), рефлек­торные галлюцинации сопровождаются одновремен­ным восприятием и самого раздражителя, и галлю­цинации.

Помоленпе галлюцинаций свидетельствует о значи­тельной тяжести психических Нарушен;*!-;. Галлюшша-шчг, псеьмз частые при психозах, не бьпают у больных неврозами. Изучение особенностей галлюцинаций в каждом конкретном случае мо.-кет помочь установить диагноз психического заболевание и нр-деказать его исход. Так, мнимое восприятие человеческой речи ха­рактерно длл шизофрении и для алкогольного галлю-циноза. Но при шизофрении голоса, которые больной слышит, чаще обращаются к нему, комментируют его действия или что-то приказывают сделать. При хрони­ческом алкогольном галлюцинозе голоса говорят о больном з третьем лице, обычно осуждают за пьянство.

Зрительные галлюцинации характерны для наибо­лее острых психозов, связанных с интоксикацией цент­ральной нервной системы, инфекцией, встречаются при органических поражениях головного мозга. Так, при сыпнотифозном психозе больной видит пожар в по­мещении, где он находится; при белой горячке ему представляются животные или черти, страшные чудо­вища. Психозы, связанные с потерей близких (реак­тивные психозы), сопровождаются видением умерших: обычно ночью, в темноте, в белом одеянии в углу комнаты или в гробу, из которого они встают. Для шизофрении же зрительные обманы нехарактерны, если встречаются, то неразвернутые и кратковремен­ные при острых состояниях.

Появление обонятельных галлюцинаций в клиниче­ской картине -шизофрении может означать развитие тенденций к неблагоприятному течению заболевания с устойчивостью к лечению. При кокаиновой интокси­кации больные испытывают ощущение, будто под кожей передвигаются насекомые, иголки, мелкие жи­вые существа и предметы (симптом Маньяна).

О наличии галлюцинаций мы можем узнать не только из рассказа больного, но и по его поведению (объективные признаки галлюцинаций). Это бывает особенно важно в тех случаях, когда больной скры­вает галлюцинации от окружающих. Больной со слу-

Рис. 5. Больной разговаривает с галлюцинаторными голосами. Рис. 6. Больная со слуховыми галлюцинациями закрывает уши.

ховыми обманами разговаривает с голосами, прислу­шивается, отвечает им (рис. 5). Чтобы не слышать надоевшие ему голоса, убежденный в их реальности больной закрывает уши руками (рис. 6), забивает наружный слуховой проход ваток, бумагой, пласти­лином. Больной зажимает пальцами нос, чтобы не ощущать неприятных запахов (рис. 7), зажмуривает глаза при зрительных галлюцинациях (рис. 8), за­крывает лицо, во что-то всматривается. При отравле­нии тетраэтилсвинцом больной в состоянии психоза непрерывно вынимает изо рта несуществующие воло­сы, которые он ощущает.

Сопровождающее обманы восприятия неправиль­ное поведение больного целиком отражает фабулу галлюцинаций. Спасаясь от мнимого пожара, больной иногда прыгает в окно с высокого зтажа и разбивает­ся; гибнет под колесами транспорта, убегая от несу­ществующих преследователей, голоса которых слышит; долго отказывается от еды, может умереть от голода, так как пища на вкус или по запаху кажется отрав­ленной. Попытки родных и знакомых переубедить больного бессмысленны. Особенно опасны больные со слуковыми императивными галлюцинациями, когда

Рис. 7. Больной с обонятельными галлюцинациями закрывает нос. Рис. 8. Больной со зрительными галлюцинациями зажмуривает глаза.

голоса приказывают больному что-то сделать: не есть, не принимать лекарств, ударить кого-то, убить, покон­чить с собой.

Истинные галлюцинации обладают всеми признаками реального восприятия и неотличимы от действительно существующих объектов. Как и реаль­ное восприятие, галлюцинаторный образ имеет чув­ственную живость: силу, высоту, тембр голоса, цвет­ность изображения, объемность, яркость и др.; воспри­нимается больным во внешнем пространстве (обла­дает свойством экстрапроекции); появляется неза­висимо от желания больного; не имеет для больного связи с его «Я», воспринимается как объективная реальность.

Поскольку по своему происхождению галлюцина­ция есть ожившее до степени реального восприятия представление больного, то при медленном и незавер­шенном процессе образования галлюцинаций можно обнаружить у больных такие «недоразвившиеся гал­люцинации». Подобные клинические феномены, на­ходящиеся в своем развитии на полпути от представ­лений к галлюцинациям, названы галлюциноидами (Е. А. Попов). Например, мысль больного приобрела

все свойства восприятия, кроме ьорвого (ч/встьсниая живость). Такой больной слышит бе,;.нпу';П:.:е голоса, говорит о том, что это не голоса, а чужие мысли или что это голос робота — «механический, ни мужской, ни женский», или же больной видит прозрачные фигу­ры, не закрывающие от него окружающее, предметы черно-белые («как в кино») — отсутствует цветность. Г. Баярже описал голоса «тише самого тихого ше­пота» и назвал эти обманы восприятия психическими галлюцинациями.

Другой вариант галлюциноидов — обманы вос­приятия без экстрапроекции. Больной видит всадника на коне, может сказать, какого цвета у него рубашка, но видит где-то внутри себя — «внутренним взором». Больной слышит голоса, звучащие внутри его головы, некоторые из них узнает, с ними разговаривает; голоса возникают помимо его воли, кем-то передаются ему в голову с помощью аппаратов. Эти мнимовосприятия, не имеющие свойства экстрапроекции, были впервые описаны русским врачом В. X. Кандинским и названы псевдогаллюцинациями. В последующем этот важный для диагностики феномен был детально исследован, поэтому в настоящее врем'я можно дать его более пол­ное определение с учетом и других признаков.

Псевдогаллюцинации — это сопровождающиеся чувством сделанности и ограниченные сферой представ­лений восприятия мнимых объектов, которые для больного сосуществуют с реальными предметами.и явлениями, но не отождествляются с ними и их собой не заслоняют. Псевдогаллюцинации входят в состав синдрома психического автоматизма Кандинского— Клерамбо (см. Галлюцинаторные и бредовые синдро­мы).

Бывают обманы ^восприятия, имеющие и чувст­венную живость, и экстрапроекцию, объективно су­ществующие для больного, но появляющиеся по его желанию, при специальном сосредоточении внимания на этом, когда больной начинает всматриваться, вслу­шиваться. Это также вариант галлюциноидов: не сформировалось третье свойство галлюцинаций.

Наконец, галлюцинации, которые еще не приобрели или уже утратили (возможно, под влиянием лечения) четвертое свойство — связь с личностью больного, нередко наблюдаются при реактивных психозах и тоже представляют собой разновидность галлюциноидов.

Больной понимает, что болен, что это ему кажется, ищет помощи у врача.

Повышенную готовность к патологической продук­ции психики, к возникновению иллюзий и галлюци­наций в ряде случаев можно проверить с помощью специальных приемов. Больному, только что перенес­шему острый алкогольный психоз, предлагают закрыть глаза и, слегка надавливая пальцами на глазные яб­локи, оросят его рассказать, что он видах. В поле зрения на темном фоне появляются светлые точки, пятна, полосы, которые создают у больного видение людей, жийотных, чудовищ, бытовых сцен (симптом Лип мани). Больному дают чистый лист белой бумаги, и просят его объяснить, что изображено на бумаге. Вглядываясь, больной рассказывает о том, что якобы там нарисовано, читает несуществующий текст (сим­птом Рейхардта). Больной может разговаривать с кем-то по телефону, отвечать кому-то, хотя телефон отключен (симптом Ашаффенбурга).

Теории патогенеза галлюцинаций. При попытке понять проис­хождение галлюцинаций обнаруживается, что ни одна из сущест­вующих теорий патогенеза галлюцинации не объясняет всего их многообразия. Наибольшую давность имеет периферическая тео­рия, согласно которой решающее значение в происхождении гал­люцинаций придается раздражениям воспринимающих аппаратов анализаторов при их заболеваниях. В экспериментах было показано, что раздражения (механические, электрическим то там) соответст­вующих нервов действительно вызывают появление световых, зиу-ковых и других ощущений, но они элементарны и не формируют восприятие целостного предмета. Позже стали говорить о значении пятен роговицы, помутнения хрусталика, скопления серы в ухе для появления обманов восприятия по типу вначале иллюзий, а затем и галлюцинаций. Однако эта теория не объясняла тех случаев гал­люцинирования, когда в результате заболевания возможность внешнего раздражения анализатора полностью исключалась (у слепых, глухих), а также у лиц со здоровыми органами чувств.

Постепенно сложилось мнение, что галлюцинации имеют цент­ральное происхождение и являются следствием возбуждения высшмх центров органов чувств. Такой точки зрения придерживались, в частности, С. С. Корсаков и В. А. Гиляровский. Устранением воз­буждения медикаментами, успокоением больного можно добиться ослабления или исчезновения галлюцинаций.

На основе тормозной теории И. П. Павлоза была разработана концепция, в соответствии с которой возникновение галлюцинаций является следствием торможения коры головного мозга. В этих условиях в очагах'возбуждення оказываются измененными сплопые отношения: на слабый раздражитель (представление) нервная клет­ка отвечает более интенсивным возбуждением (парадоксальная фаза) или возбуждением той же силы (уравнительная фаза), что и на сильный (реальный предмет). Астор п.чло.кенной концепции Е. А. Попов вводил галлюцинирующим больннм шизофренией под

Г/3

кожу кофеин и па высоте его возбуждающего действия (проверялось по частоте пульса) наблюдал исчезновение галлюцинаций. Очевид­но, с помощью кофеина удавалось на некоторое время снять торможение в центральной нервной системе и нормализовать выс­шую нервную деятельность.

Психосенсорные расстройства. Это понятие было введено М. О. Гуревнчем для ряда сложных искажений восприятия внешнего мира и собственного тела, при которых расстраиваются не ощущения, непосредствен­но исходящие от органов чувств (проприоцептивные, вестибулярные), а их синтез — сенсорный синтез. Пси­хосенсорные расстройства следует дифферецирозать от иллюзий. При иллюзиях одно (явление, предмет) при­нимается за другое; при психосенсоркых расстрой­ствах узнавание предметов не нарушено, ко целостное восприятие сказывается иркаженным. Нарушения сенсорного синтеза отмечаются чаще у больных с ор­ганическим поражением центральной нервной системы и проявляются обычно в форме пароксизмов.

К психосенсорным относятся нарушения в о с-п р и я т и я с х е м ы те л а. Больному начинает казать­ся, что у него увеличивается все тело или отдельные его части: голова становится круглой, как шар, раз­дувается, вот-вот лопнет; язык толстый, не помеща­ется во рту; увеличены и утолщены пальцы, руки и моги. При зрительной проверке этого ощущения боль­ной убеждается, что никаких изменений в его теле ке произошло. Бывает мучительное ощущение умень­шения тела: оно превращается в точку, вот-вот исчез­нет; тело может казаться легким, невесомым или очень тяжелым, глаза — выпуклыми или провалившимися, голова — отделившейся от туловища и т. д.

Нарушение восприятия предметов пространства: предметы воспринимаются иска­женными (метаморфопсии), увеличенными (макро-псия) или уменьшенными (микропсия), отдаленными или приближенными, нагромождающимися. Больной пытается поставить стакан на стол, но, не рассчитав расстояния, промахивается; стакан падает на пол. Земля, пол кажутся бугристыми, больной то очень высоко поднимает ногу при ходьбе, то неожиданно для себя наталкивается ногой на землю.

Нарушение восприятия времен м, и з-м е н ч и в о с т и окружаю щ его часто сопутствует эмоциональным расстройствам и изменениям сознания. Кажется, будто время тянется мучительно долго или

наоборот: дни мелькают с невероятной быстротой; окружающее воспринимается как мертвое, застывшее или" как находящееся в бурном движении.

Д е р е а л и з а ц и я — восприятие окружающего нереальным, чуждым, измененным, искусственным. Дереалйзацил обнаруживается при нарушениях со­знания и самосознания.

Деперсонализация — нарушение реальности восприятия себя, своего физического и психического «Я» как выражение нарушения самосознания. Клини­чески деперсонализация проявляется по-разному: то это нарушение отчетливости восприятия себя, своего тела, мыслей, чувств, действий, то их отчуждение с ощущением сделанности со стороны, то ощущение утраты собственного «Я» или его единства. Признаки деперсонализации разной степени выраженности можно обнаружить при всех психозах.

НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ

Память по-латыни тпе515, поэтому и процесс памя­ти носит название мнестического.

Память — это психический процесс запечатления, сохранения и воспроизведения прошлого опыта. Пато­логия может касаться любого из трех звеньев мнести­ческого процесса.

В основе мнестического процесса лежит условнорефлекторная деятельность. Как и условный рефлекс, всякий навык или ассоциа­ция является связью, сформировавшейся в процессе жизни человека. Но только условный рефлекс — понятие видовое, а ассоциация — родовое. Зная законы, которым подчиняется условнорефлекторная деятельность, можно понять многие закономерности, касающиеся мнестического процесса и его нарушений.

Так, в соответствии с законами высшей нервной деятельности условный рефлекс окажется тем прочнее, чем большее количество раз он будет подкреплен. То же можно сказать и о мнестических функ­циях: навык, ассоциация труднее забываются, если они приобретены не однажды, а в результате многократного повторения. Этим можно объяснить тот факт, что в условиях патологии даже при грубых рас­стройствах памяти профессиональные навыки и знания долго остают­ся сохранными. Таким образом, первое условие прочности запоминания — достаточное число повторений информации.

Понимание значения нарушений памяти даже среди медицинс­ких работников не всегда правильное. Тяжелобольного с галлюцина­циями, бредом, нарушениями поведения часто считают психически здоровым на том основании, что он хорошо все помнит. Между тем на плохую память жалуются обычно все учащиеся, студенты, обраща­ющиеся к невропатологу и психиатру в связи с переутомлением, с по­слеоперационной, постгриппозпой, соматогенной астенизацией. При

этом приводится аргумент, что на домашние занятия теперь расходу­ется больше времеки, чем прежде, а их эффективность ниже. При объективном исследовании памяти заметных изменений, как правило, не обнаруживается. Прицельный расспрос и обследование помогают установить, что речь здесь идет о нарушении внимания, запоминание же страдает вторично. В связи с недостаточностью активного внима­ния такой человек при чтении часто отвлекается на посторонние мысли и раздражители, механически пробегая взглядом по тексту и не вду­мываясь в его смысл. При этом информация не осознается и потому следа в сознании не оставляет. Таким образом, вторым усло­вием запоминания является достаточная активность внимания. Текст, специально выделенный (жирным шрифтом, курсивом, под­черкнутый, взятый в рамку), сразу обращает на себя внимание и луч то запоминается.

Более прочными являются те знания, которые связаны с целевой деятельностью человека. Это — третье условие. Редко кто может ответить на вопрос, как на циферблате его часов обозначена цифра 6. Много раз в день мы смотрим на свои часы, но с другой целью, поэтому детали художественного оформления циферблата оказываются вне поля нашего внимания.

Четвертое условие — энергетическое подкрепление ин­формации. Лучше запечатлевается та информация, которая связана с появлением эмоциональной реакции. Даже на фоне глубоких выпа­дений памяти у больных иногда остаются островки воспоминаний об аффективно значимых событиях, особенно приятных. Вместе с тем в клинической практике иногда наблюдаются случаи вытеснения из памяти событий, вызвавших тяжелую отрицательную эмоциональную реакцию. Например, мать, тяжело пережившая смерть единствен­ного сына, вдруг начинает вести себя так, будто совершенно забыла о том, что случилось: готовится к возвращению сына домой после каникул, говорит о нем, как о живом, покупает учебники к началу нового учебного года, хлопочет по хозяйству. О том, что пережитое не исчезло из памяти, свидетельствует тот факт, что полное воспо­минание обо всем случившемся можно вызвать в состоянии гипно­тического сна; оно может появиться и спонтанно (.например, в связи со сновидениями).

В связи с заболеваниями наблюдаются нарушения разных сторон мнестического акта — фиксации информации, ее сохранения или во­спроизведения.

Нарушения запечатления информации

При отсутствии запечатления (фиксации) инфор­мации ее сохранение и воспроизведение становятся невозможными. Недостаточность фиксации информа­ции клинически проявляется нарушением запоминания текущих событий, а само явление носит название фиксационной амнезии. Фиксационная амне­зия является основным признаком корсаковского амне-стического синдрома и наблюдается при корсаковском психозе, при психозах позднего возраста, при наруше­ниях питания мозга в связи с поражением кровеносных сосудов (гипертоническая болезнь, атеросклероз) и ги­белью нервных клеток.

Больной не может;.члюшшть содержания только что прочитанной книги, что ел за завтраком, куда поло­жил нужную вещь. Такие больные, придя в магазин, не могут вспомнить, что хотели купить. Отмечается нару­шение ориентировки в месте и времени. Больные не мо­гут сказать, какое сегодня число, не помнят месяца и года, дня недели; находясь вне дома, не могут сказать, где находятся, когда и по какому поводу поступили в больницу, как зовут лечащего врача и т. д. Жизнь боль­ных с резко выраженной фиксационной амнезией как бы становится одномоментной, данное мгновение пережи­вается без последовательной связи с предыдущим, из-за чего и нарушаются понимание происходящего и ориен­тировка.

Подобные клинические факты могут быть понятны с позиций но­вых представлений о существовании кратковременной и дол­говременной памяти. Эти понятия сформировались и про­никли в медицинскую психологию из области инженерной психологии, когда с развитием кибернетики и электронно-вычислительной техники появилась необходимость в конструировании запоминающих устройств. Кратковременную память называют еще и оператив-н о и, поскольку она обеспечивает удержание информации на период выполнения какой-то операции, например счетной. Так, нам нужно в уме 23 умножить на 15. Для этого мы 23 умножаем на 10 и полученное число 230 запоминаем. Затем 23 умножаем на 5, получаем число 115 и его тоже запоминаем. Складываем числа 230 и 115 и получаем ко­нечное число 345. Таким образом, при выполнении счетной операции необходимо запомнить числа 230 и 115. Такое закрепление промежу­точной операции на время ее выполнения и есть оперативная, или кратковременная, память. Когда конечный результат счетной опера­ции получен, промежуточный этап стирается из памяти. Возможно, что конечное число 345 окажется важным, его нужно хорошо запом­нить; тогда эта информация перейдет в хранилище долговременной памяти.

Физиологическим механизмом кратковременной памяти считают наличие циркулирующего в мозге возбуждения, оставшегося после действия раздражителя. Как известно, в нервных клетках, находя­щихся в состоянии возбуждения, накапливается рибонуклеиновая кислота (РНК). Кроме того, в участках возбуждения отмечается по­вышенная электрическая активность. Если возбуждение продолжает­ся более или менее длительное время, то под влиянием активного электрического поля происходят изменения в молекуле РНК и ин­формация кодируется, переходя из кратковременной в долговремен­ную память. В случаях патологии могут быть расстроены механизмы, обеспечивающие этот переход, что, очевидно, и имеет место при фикса­ционной амнезии и других формах мнестических расстройств.

О том, что процесс перехода информации из кратковременной памяти в долговременную является чрезвычайно ранимым, свидетель­ствуют экспериментальные данные. У животного вырабатывали дви­гательный навык, а затем воздействием электрического тока на мозг вызывали судорожный припадок. Навык оказывался сохранным, если электрошок производился не ранее чем через час после выработки на-

выка. Если воздействие электрическим током следовало сразу же после выработки двигательного навыка, он не сохранялся. Значит, для того чтобы следы полученного опыта консолидировались и ин­формация, находившаяся в пределах кратковременной памяти, пе­решла в хранилище долговременной памяти, необходимо время. Приведенный пример является полученной в эксперименте моделью наблюдающихся в клинической практике некоторых вариантов рет­роградной амнезии.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: