Синдромы нарушенного сознания

Сознание — это высшая форма отражения окру­жающего, высшая форма знания человека о внеш-нем мире и о себе самом. Сознание присуще только

человеку и возникло в процессе исторического раз­вития общественного бытия и коллективной трудовой деятельности людей. Именно благодаря сознанию мы имеем возможность ориентироваться в окружающем, планировать всякую деятельность, понимать ее цели и прогнозировать конечный результат. Сознание, таким образом, не является самостоятельной сферой психи­ческой деятельности. В сознании, как в фокусе, кон­центрируются активность человеческой психики и все ее многообразное содержание. Ясность сознания пред­полагает правильность отображения действительности не в отдельных психических сферах (в восприятии, мышлении и др.), а обобщенно, в целостном психи­ческом акте. Вот почему такие психические расстрой­ства, как галлюцинации, бред, навязчивости и др., формально к патологии предметного сознания не относят, хотя в них содержатся элементы нарушен­ного сознания. Весьма чувствительны к изменению ак­тивности сознания такие сложно интегрированные расстройства, как деперсонализация и дереализация (см. Нарушения восприятия). Их относят к патологии, находящейся на границе между рецепторными и интрапсихическими расстройствами, и объединяют в понятие «нарушение самосознания». В этом свете дереализация оказывается представленной как разновидность деперсонализации, а именно аллопсихи-ческая деперсонализация: отчуждение, чувство не­реальности восприятия окружающего. Выделяют также соматопсихическую деперсонализацию (чувст­во нереальности собственного тела или его частей) и аутопсихическую деперсонализацию (отчуждение мыс­лей, чувств, движений, действий, собственного Я).

Критериями нарушенного предметного сознания являются: 1) отрешенность от реального мира, невозможность отчетливого восприятия окружаю­щего или фрагментарное отражение его; 2) нарушение ориентировки в месте, времени и(или) собственной личности; 3) нечеткость мышления, невозможность полноценного осмысления ситуации; 4) частичная или полная амнезия событий этого времени.

Все нарушения сознания можно разделить на две группы: 1) снижение уровня сознания вплоть до полного его выключения, 2) помрачение соз­нания. К первой группе относятся оглушенность, со­пор и кома, ко второй — делириозные, онейроидные,

аментивные и сумеречные расстройства сознания. Осо­бенностью состояний помрачения сознания является присутствие продуктивной психопатологической симп­томатики (иллюзии, галлюцинации, бред и др.)- В пер­вой группе нарушений сознания психическая деятель­ность в разной степени затруднена.

Оглушенностью именуется легкая степень снижения активности сознания с обеднением психических про­цессов и без патологической продукции психики. Для этого состояния характерно повышение порога вос­приятия всех внешних раздражений и увеличение ла­тентного периода ответной реакции, вследствие чего больной реагирует лишь на сильные раздражители, с трудом, не полностью и не сразу воспринимает про­исходящее вокруг, не до конца, со значительным уси­лием его осмысливает. Мышление затруднено, больной в состоянии понять лишь самые простые вопросы и то при повторении их (до больного трудно «достучать­ся»); ответы неполные, скупые, односложные. Отме­чается заторможенность, безучастность к происходя­щему вокруг, нередко сонливость (сомнолентное состояние). Сновидения отсутствуют, ориентировка в разной степени изменена. Воспоминания о периоде оглушенности бедны, отрывочны или отсутствуют.

Начальные проявления оглушенности бывают пред­ставлены обнубиляцией (от лат. гшЬез — облако), при которой сознание то проясняется, то снова нара­стает затемнение его.

С утяжелением состояния оглушенность сменяется сопором, а затем комой. При сопоре речевой контакт с больным невозможен, все виды ориентировки рас­строены, остаются только двигательные и мимические реакции на наиболее сильные раздражители. При коме сознание и реакция на внешние раздражители утра­чиваются. Оглушенность, сопор и кома могут разви­ваться при любых угрожающих жизни соматических и психических заболеваниях. В психиатрической прак­тике эти состояния наблюдаются также после выхода из эпилептического припадка, при проведении электро­судорожной и инсулиношоковой терапии.

Делирий — остро возникающее помрачение созна­ния, проявляющееся ложной ориентировкой в месте и времени при сохранности ориентировки в собствен­ной личности, обилием иллюзий, наплывом ярких, пре­имущественно зрительных сценоподобных галлюцина-

ций, резким возбуждением больного и частичной амне­зией состояния по выходе из него.

Различают три стадии делирия. Первая стадия характеризуется гиперестезией (особенно в области слухового и зрительного анализаторов), изменением настроения (от повышенного с говорливостью до тре­вожного с пугливостью и страхами), оживлением воспоминаний в форме наплыва ярких представлений, непоседливостью. Одним из первых симптомов делирия является нарушение сна: сон становится поверхност­ным, с обилием кошмарных сновидений, вызывающих частое пробуждение и беспокойство больного в ночное время. Во второй стадии больной постепенно те­ряет способность различать сновидения и действитель­ность, окружающее воспринимается иллюзорно, нара­стает расторможенность. В третьей стадии на вы­соте делирия действительность заменяется восприятием сменяющихся и заслоняющих мир галлюцинаторных образов, воспринимаемых в реальном пространстве, бредовых событий (острый чувственный и образный бред), участником которых является сам больной. Бес­покойство сменяется резким, аффективно-насыщенным возбуждением, содержание которого определяется тематикой бреда: в гневе, ярости, страхе или отчаянии больной нападает на кого-либо или спасается сам, пря­чется, бросается куда-то бежать. Имеется гармониче­ское единство между патологическими переживаниями больного, его аффективным состоянием и поведением. Состояние утяжеляется к ночи, а днем возможны перио­ды просветления сознания. Выход из делирия чаще всего критический, после периода сна. Воспоминания о событиях этого времени неполные, отрывочные.

Вариантами более тяжелого делирия являются профессиональный делирий и бормочу-щ и и,, или мусситирующи и, делирий, развиваю­щиеся вслед за третьей стадией. При профессиональном делирий переживания больного и его поведение связаны" тематически с профессиональной деятельностью. Боль­ной считает, что находится в привычной служебной об­становке и в своем возбуждении воспроизводит автома­тизированные действия, соответствующие его профес­сии. При мусситирующем делирий, развивающемся у очень тяжелых соматически больных, возбуждение ограничивается пределами постели и сводится к дви­жениям типа «собирания» и хватательным. Больной

Рис. 21. Больная в онейроидном состоянии.

непрерывно что-то тихо, невнятно говорит, бессмыслен­но стягивает с себя одеяло, сучит ногами. Возможен переход в коматозное состояние с дальнейшим смер­тельным исходом.

Делирий, кроме мусситирующего, относят к добро­качественным реакциям экзогенного типа. Делирий можете развиться при острых соматических, инфек­ционных заболеваниях, при интоксикациях, черепно-мозговых травмах, при сосудистой патологии мозга. Алкогольный делирий является самостоятельной нозо­логической формой.

Онейроид — сновидное, грезоподобное помрачение сознания с нарушением ориентировки и самосознания, с фантастическими переживаниями и видениями, вос­принимаемыми в субъективном мире представлений и выступающими в сочетании с кататонической симпто­матикой. Имеется диссоциация между богатством пси_: хопатологической продукции, яркостью, динамичностью

и грандиозностью галлюцинаторных и бредовых собы­тий, с одной стороны, и безучастностью больного, пребы­вающего в зачарованном оцепенении (рис. 21) или в состоянии однообразного кататонического возбуж-_дениЯ)— _с другой. Галлюцинации, псевдогаллюцина­ции и'бред переплетаются с реальными, оцениваемыми по-бредовому событиями, участниками которых оказы­ваются окружающие и сам больной. Переживаются атомная война, крушение мира, перемещение на дру­гие планеты, в потусторонний мир, в другие эпохи (фантастический бред). Начальному периоду онейрои-да соответствуют лабильность аффекта, нарушение сна, появление страха сойти с ума, нарастание де-реализации, деперсонализации и растерянности. Мо­жет развиваться бред инсценировки, интерметамор­фозы. На высоте помрачения сознания могут появить­ся двойная ориентировка в собственной личности, депрессия или экстатическое состояние. При особой тяжести состояния больной становится недоступным, перестает воспринимать реальную действительность, сознание полностью поглощается патологической про­дукцией. По выходе из онейроида выявляются частич­ные воспоминания: более полные и последователь­ные — о субъективных явлениях и недостаточные либо полностью утраченные — о реальных событиях. Опи­саны случаи полной формальной ориентировки боль­ного в окружающем с сосуществованием фантасти­ческих переживаний и сохранением ъ памяти всего про­исходившего — ориентированный онейроид. Онейроид чаще всего- развивается у больных периодической шизофренией, встречается при обострениях других форм этого заболевания; иногда констатируется при инфекционных, соматогенных, интоксикационных, эпи­лептических психозах.

Аменция — глубокое помрачение сознания с нару­шением ориентировки в окружающем, во времени и собственной личности, с утратой способности осмысле­ния действительности и последующей полной амнезией этого периода. Аментивные состояния развиваются на фоне крайнего соматического и психического истощения (сепсис, авитаминоз, голодание и др.), длятся долго (недели и месяцы) и предопределяют плохой прогноз. Утрачивается возможность понимать происходящее, объединять части воспринимаемого в единое целое. Глядя на часы, больной не может определить время,

Рис. 22. Выражение лица боль­ного с аментивным возбужде­нием.

хотя правильно отмечает расположение стрелок. Речь бессвязная, возбуж­дение ""ограничивается не­большим пространством, является бессмысленным, хаотичным и сводится к движениям головой и конечностями. Аффек­тивные проявления измен­чивы, возможны иллюзии, отдельные галлюцинации, кататонические включе­ния (рис. 22). Сумеречные состояния — разной длительности па­роксизмы глубокого помрачения сознания, проявляю­щиеся внезапным резким сужением круга представ­лений с возможностью сложных действий в пределах этого круга, нарушением ориентировки в окружающем и последующей полной амнезией этого периода. К су­меречным состояниям относятся приступы амбу­латорного автоматизма, при которых мгновен­но выключается сознание и больной продолжает вы­полнять автоматизированные, внешне упорядоченные действия: идти по улице, ехать в городском транспор­те, водить ручкой по бумаге, если до этого писал, резать ткань, если кроил одежду. Очнувшись, он не понимает, как оказался на незнакомой улице, удив­ляется результатам своих действий, не помнит, как все происходило. Более длительные состояния амбу­латорного автоматизма с блужданиями больных име­нуются трансами: больные уезжают в другие горо­да, совершают путешествия, ничем особенно не при­влекая к себе внимания окружающих. В детском и подростковом возрасте возможны случаи сомнам­булизма («лунатизм»)—ночные снохождения с выполнением чрезвычайно сложных автоматизирован­ных действий. Круг представлений, которыми руко­водствуется больной в сумеречном состоянии, может включать болезненную продукцию — галлюцинации, бред, острый аффект страха или ярости. Подобные

состояния проявляются неожиданными, внешне не мотивированными нападениями на окружающих, же­стокими убийствами, разрушительным яростным воз­буждением. Выход из сумеречного состояния столь же внезапный, как и его начало.

Сумеречные расстройства сознания являются экви­валентами эпилептических припадков и могут возник­нуть у лиц с повышенной судорожной готовностью — при эпилепсии, органической патологии головного мозга.

Припадки

Припадки — внезапно развивающиеся, кратковре­менные, имеющие тенденцию к повторению приступы с нарушением сознания, судорогами или другими не­произвольными движениями и вазовегетативной реак­цией.

Большой эпилептический припадок (дгапс! та!) — генерализованный судорожный припадок с мгновен­ным полным выключением сознания и внезапным па­дением. Припадку могут предшествовать развиваю­щиеся за несколько часов — 1—2 дня предвестники в форме общего недомогания, ощущения тяжести в голове, вялости, изменения настроения, снижения работоспособности. Иногда припадок начинается аурой, что в переводе с греческого означает «дуно­вение». Аура может быть сенсорной, проявляю­щейся ощущением легкого движения воздуха, дунове­ния ветерка, восприятием галлюцинаторных образов, появлением психосенсорных, дереализационных и де-персонализационных расстройств, моторной, выра­жающейся стереотипными автоматизированными дви­жениями, вегетативной с вазомоторными и секре­торными нарушениями, психической с более слож­ными переживаниями, сопровождающимися аффектив-ными^ бредовыми и другими проявлениями. Ауру отно­сят к особым состояниям сознания, при которых у больного отчасти сохраняется способность понимать происходящее и руководить своими действиями, напри­мер лечь, чтобы избежать ушибов тела в дальнейшем при падении. Аура длится несколько секунд и не толь­ко не амнезируется, но иногда с особой четкостью запечатлевается в памяти.

С началом судорог больной падает «как подкошен­ный» вследствие тонического напряжения всех попе-

речнополосатых мышц — тоническая фаза при­падка. Тело вытягивается, конечности распрямляют­ся, поскольку в судороге преобладает сила мышц-разгибателей. В результате сокращения дыхательных мышц воздух с силой выдавливается из грудной поло­сти через спазмировйнную голосовую щель, что вызы­вает в начале припадка характерный крик больного. Рот несколько секунд широко открыт, затем происхо­дит стискивание зубов и попадающие между зубами слизистая оболочка щек, язык прикусываются. При сокращении глазных мышц закатываются глаза. Тони­ческая фаза длится 15—30 с и переходит в следую­щую к л он и ческу, ю фазу, продолжающуюся 20— 40 с. Судорожные сокращения мышц сменяются рас­слаблениями, больного «бьет», «колотит». Во время судорожных сокращений мышц языка слюна взби­вается в пену, выделякЛцуюся изо рта и иногда окра­шенную кровью в розовый цвет. Во время клонической фазы происходит непроизвольное мочеиспускание, бывает дефекация или семяизвержение. Весь период судорог больной не дышит, цвет кожных покровов, особенно на лице, изменяется от бледного до багрово-синего и сине-черного (отсюда и название эпилепсии— «черная немочь»). По окончании судорог в течение нескольких минут отмечается коматозное состояние, затем — оглушенность с нередким переходом в сонли­вость. Весь период припадка выпадает из памяти, иногда наблюдается ретроградная амнезия.

Малый эпилептический припадок (реШ та!) — бессудорожный припадок, во время которого происхо­дит внезапное кратковременное отключение сознания без падения больного и с сохранением той позы, в которой застал его припадок. Припадок обычно длится несколько секунд и полностью амнезируется.

Большой и малый эпилептические припадки со­ставляют клинические проявления генуинной и симпто­матической эпилепсии.

Джексоновский припадок — односторонний судо­рожный приступ, начинающийся при ясном сознании в одной из конечностей и генерализующийся на всю половину тела. На высоте приступа может быть помра­чение сознания. Такой припадок является признаком органического поражения мозга.

Об эквивалентах эпилептического припадка см. Синдромы нарушенного сознания.

Истерический припадок описан в предшествующей главе, в разделе, посвященном симптомам двигатель­ных и волевых расстройств (истерическое возбужде­ние).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: