Двигательные расстройства

Двигательные расстройства обычны при психо­тических состояниях. Расстройства движений и це­лостного поведения в первую очередь обращают на себя внимание окружающих и правильно ими понима­ются как признаки психического заболевания. Наиболее элементарное разделение двигательных рас­стройств — на гипо-, гнпер- и дискинетическне, т. е. связанные с уменьшением, усилением или извраще­нием двигательной активности.

Двигательное оцепенение

Двигательное оцепенение с резким обеднением или полным прекращением движений составляет клини­ческую картину ступора. В отличие от органических гипо- и акинезии ступор — принципиально обратимое состояние, вызванное торможением моторных зон. Ступор может быть как полным, с глубоким общим оцепенением, так и неполным, проявляющимся непостоянно или частично захватывающим двигатель­ную сферу. При полном ступоре больной лежит без движения, сохраняя одну и ту же, иногда неудобную позу, реакции на окружающее не проявляет, себя не обслуживает, бывает неопрятным, естественные надоб­ности совершает в постель. Самостоятельное питание больного оказывается невозможным; пища, введенная в рот, не прожевывается и не проглатывается; показаны зондовое кормление и уход за больным. При глубоком ступоре контакт с больными, речевое общение не удаются; больные не разговаривают и не отвечают на вопросы. Отсутствие речи у ступорозных больных на­зывается мутизмом. При этом понимание речи других людей и происходящего вокруг обычно сохраняется; выйдя из ступора, больные иногда подробно рассказы­вают обо всем, чему были свидетелями в состоянии оце­пенения.

Если оцепенение развивается не сразу, а посте­пенно, то можно наблюдать различной выраженности субступорозные состояния. Больные становятся все более заторможенными, говорят тихим голосом или на^короткое время периодически застывают с подня­той при ходьбе ногой, с поднесенной ко рту во время еды ложкой, в любой другой позе. Окликом, внешним раздражением больного иногда удается вывести из состояния оцепенения, но через какое-то время оно снова повторяется. Больные в состоянии неполного ступора могут выполнять некоторые инструкции, самостоятельно есть предложенную пищу, выполнять действия по самообслуживанию, пользоваться туале­том. Неполный ступор иногда ограничивается разви­тием мутизма. Больные перестают говорить, но сох­раняют прежнюю активность, объясняются жестами, мимикой или с помощью письма. В клинической картине неполного ступора могут быть представлены и другие симптом^', соответствующие нозологической

форме патологии. По своей природе ступор может быть кататоническим, депрессивным, психогенным, истерическим.

Описание кататонического ступора приводится в разделе, посвященном кататоническому синдрому. Депрессивный ступор является крайней степенью проявления речедвигательной за­торможенности, свойственной депрессивным больным. Выраженность оцепенения обычно находится в пря­мом соответствии с тяжестью депрессивного аффекта. При таком состоянии контакт с больным становится почти невозможным, но об его мучительных пережи­ваниях можно догадаться по умоляющему взгляду, тоскливому или тревожному выражению лица, глубо­ким вздохам, слабым попыткам что-то сказать. Зна­чительная двигательная заторможенность исключает возможность реализации суицидальных намерений. При обратном развитии симптомов, когда тоскливость еще сильна, а двигательная скованность исчезает, резко возрастает риск совершения попыток к само­убийству. Полный ступор при депрессии — весьма редкое явление. Обычно врачу приходится наблюдать больных с меньшей заторможенностью. В отделениях психиатрических больниц таких больных сразу можно узнать по внешнему виду (рис. 10). Обычно они ле­жат или сидят где-нибудь в стороне от шума и дви­жения. Поникшая фигура, унылая поза, скорбное выражение лица свидетельствуют о тягостных пере­живаниях; голос тихий, взгляд потухший, мимика застывшая (маска горя), кожа на лице бледная или землисто-серого цвета, под глазами темные круги, углы губ опущены, резко обозначены складки и мор­щины. Больные выглядят постаревшими и осунувши­мися.

Психогенный ступор наблюдается в клини­ческой картине острых аффективно-шоковых реакций. Такие реакции бывают ответом на очень тяжелые, внезапно обрушивающиеся на человека психотрав-мирующие события, вызывающие душевное потрясе­ние. Это могут быть катастрофы, стихийные бедствия, неожиданная смерть близкого человека и др. При неожиданности психогенного воздействия индивиду­альное, личностное реагирование не успевает проявить­ся, а включаются реакции, общие не только для всех людей, но и для животных,— реакция» замирания,

Рис. 10. Внешний вид больной в состоянии заторможенной депрес­сии.

оцепенения или реакция возбуждения, гиперкинетичес­кая. Ступор может быть полным или неполным, его продолжительность — минуты, часы, дни. Глубина, длительность и дальнейшая динамика болезненного состояния определяются психогенией, ее характером. При полном психогенном ступоре застывшее выраже­ние лица больного фиксирует аффективное реагирова­ние, которым было отмечена начало психогении — страх, ужас, растерянность. Широко представлены вегетативные симптомы: сердцебиение, потливость, игра вазомоторов, желудочно-кишечные расстройства (рвота, понос). Сознание оказывается аффективно суженным (аффективные сумерки), по выходе из ступора выявляется частичная или полная амнезия пережитого. Особенно легко аффективно-шоковые реакции дают дети. Состояния заторможенности у них могут повторяться в тех случаях, когда в окружа-

ющей обстановке появляется что-то, напоминающее собой первоначальную, вызвавшую ступор психотрав-мирующую ситуацию. У взрослых ступор либо оказы­вается самостоятельной реакцией на психогению, либо, что чаще,— лишь этапом развития реактивного психоза.

Истерический ступор в классическом варианте есть по существу психогенная реакция оп­ределенных личностей — лиц с истерическими чер­тами характера. В подобных случаях речь идет о слабости высшей нервной деятельности (врожденной или приобретенной) и особенно реакций второй сиг­нальной системы. В результате перевес получает безусловнорефлекторное и первосигнальное реаги­рование, а основными свойствами личности оказыва­ются детскость, психическая инфантильность, крайняя эмоциональная возбудимость, усиленная игра вообра­жения и самовнушаемость, повышенная нервная тор-мозимость. Такие люди могут отреагировать затормо­женностью не только на объективно значимые психо-травмирующие события, но и на незначительные — ссору с соседкой по квартире, замечание по работе и др. В неблагоприятной ситуации больные падают как бы в обмороке, перестают отвечать на вопросы, становятся вялыми, расслабленными, поза выражает бессилие, мимика — страдание. Глубоких нарушений сознания не бывает, и больные в состоянии контроли­ровать ситуацию. Так, падая, больные избегают самоповреждения. Выражены соматические и вегета­тивные симптомы: изменение частоты пульса и дыха­ния, покраснение или побледнение лица, потливость, повышенная реактивность зрачков («зрачковое бес­покойство»).

Истерический ступор старые авторы описывали под названием мнимой смерти. Само расстройство, как и другие истерические состояния, издавна пони­мается как своеобразное «бегство» от возникающих трудностей, неосознаваемая больным попытка решать свои жизненные проблемы демонстрацией своего бед­ственного положения и возможных роковых его пос­ледствий. Однажды полученные таким путем преиму­щества подчеркивают целесообразность этих реакций, делают их условно-желательными. Поэтому истери­ческие расстройства, в том числе и явления затормо­женности, могут повторяться. Явления заторможен-

2!3

ности могут не достигать степени генерализованных реакций оцепенения, а касаться лишь отдельных дви­гательных актов. Сюда следует отнести прежде всего истерические парезы и параличи, астазию-абазию, истерические нарушения, речи и прочие функцио­нальные выпадения.

Истерические парезы и параличи не имеют орга­нической основы и, поскольку бывают следствием самовнушения, проявляются так, как больной сам себе представляет это нарушение. Выясняется, что, когда больной чем-то испуган или расстроен, у него «отнимаются» руки или ноги (ноги становятся как ватные, не слушаются, а однажды и вовсе перестают функционировать). Врачу чаще приходится иметь дело с поражением одной руки или ноги либо обеих нижних конечностей, нередки и гемиплегии без учас­тия лицевых нервов. В парализованных конечностях отсутствуют активные движения, но возможны обо­ронительные, защитные движения, особенно при от­влечении внимания больного; моторика восстанав­ливается во сне и в гипнотическом состоянии. При неврологическом исследовании выявляются нару­шения чувствительности, не соответствующие зонам иннервации: гипо-, анестезия по типу чулка, носка или перчатки. Рефлексы оказываются неизмененными, патологических признаков, нарушений тонуса, тро­фики обнаружить не удается. Отсутствуют также изменения электровозбудимости мышц. Истерические парезы и параличи иногда долго и безуспешно лечат­ся, а затем вдруг под влиянием какого-то внешнего толчка исчезают так же легко, как и появились. При истерических парезах ног наблюдается астазия-абазия, когда больной не может стоять, сидеть, сох­ранять равновесие, ходить, хотя в лежачем положе­нии он свободно двигает ногами.

Истерические расстройства речи проявляются полной немотой, афонией, заиканием, изменением произношения слов и др. При немоте (истерический мутизм) письменная речь и понимание чужой речи не нарушаются, больной живо, с экспрессией мимикой и жестами общается с окружающими. При афонии утрачивается звучность речи, больной говорит шепо­том, ссылаясь на потерю голоса. При этом он способен громко кашлять, что свидетельствует об отсутствии изменений в голосовых связках. У одного и того же

больного немота может смениться афонией, затем заиканием или нарушениями артикуляции, как будто это представляет собой разные степени одной и той же патологии. По существу же все эти явления имеют только внешнее сходство, а объединяются вместе лишь в понимании больного.

ч

Двигательное возбуждение

Двигательное возбуждение, как и двигательная заторможенность, характерно для психотических сос­тояний и в ряде случаев является показателем их остроты. По своему содержанию двигательное воз­буждение неоднородно. Оно может выражать собой либо просто стремление к движению, либо стремление к действию. Первое составляет особенность к а т а-тонического возбуждения — чисто моторного, не имеющего цели, и бессмысленного (см. Синдромы двигательных и волевых расстройств). Стремление к действию присуще маниакальному возбуждению, которое определяют как психомоторное.

В маниакальном состоянии все психические функ­ции оживлены, восприятие облегчено, ассоциативная деятельность ускорена, настроение повышено. Такое возбуждение даже в тяжелых случаях не бывает бес­смысленным, а всегда целенаправленно. Больные чрез­вычайно активны, подвижны, неутомимы, много и громко говорят. Везде, где бы ни находились, они соз­дают шум и беспорядок, во все бесцеремонно вмеши­ваются, оказываются в центре происходящих здесь событий. Любая пришедшая в голову мысль немед­ленно реализуется в действие. При легких гипомани-акальных состояниях обнаруживается даже повыше­ние продуктивности в работе, отчасти также за счет снижения критики к себе. На высоте болезненного состояния психомоторное возбуждение, достигая крайних степеней, выглядит хаотичным. При более внимательном наблюдении можно уловить, что на первый взгляд необъяснимое поведение больного представляет собой цепь целенаправленных, но не оконченных действий. Если такого больного сфотог­рафировать с короткой выдержкой, то на фотографии можно увидеть изображение человека, занятого выполнением какого-то конкретного действия. Этим фотография отличалась бы от изображения возбуж-

Рис. 11. Резко выраженное, маниакальное возбуждение. Рис. 12. Больная в состоянии тревожной депрессии.

денного больного в состоянии кататонии, движения которого сходны с подкорковыми гиперкинезами. Внешний облик больных с маниакальным возбужде­нием отображает их эмоциональное состояние: они держатся прямо, уверенно, выглядят помолодевшими, лицо веселое, глаза блестят, на щеках румянец, мимика очень живая, движения размашистые, жесты и позы выразительные; голос хриплый или осипший вследствие постоянного перенапряжения голосовых связок (рис. 11).

'Тревожное возбуждение депрессивных больных производит на окружающих тягостное впечат­ление. Больные мечутся и стонут, испытывая душевные муки и терзаемые тревогой (рис. 12), причитают, взы­вают о помощи, ломают руки, могут наносить себе самоповреждения, неожиданно совершать суицидаль­ные попытки. Суицидальный риск особенно возрастает в тех случаях, когда тревожное возбуждение сочетает­ся с бредом самообвинения.

Содержанием галлюцинаторного и бредо­вого возбуждения могут быть устрашающие галлюцинации, идеи преследования, воздействия, ревности и др. Действия таких больных находятся в

соответствии с тематикой бреда и галлюцинаций: боль­ные спасаются, прячутся, защищаются, нападают сами, резко сопротивляются при попытке оказать им медицинскую помощь. Подобные состояния представ­ляют опасность как для окружающих (особенно для лиц, вовлеченных в бред), так и для самих больных. Наиболее опасным бывает возбуждение больных, нахо­дящихся в состоянии измененного сознания. Под вли­янием острого бреда и галлюцинаций больные, нахо­дящиеся в делириозном, онейроидном, сумеречном состоянии, с нарушениями ориентировки и осмыслива­ния ситуации выскакивают в окно, стремглав бегут куда-то, рвутся из палаты, набрасываются на окру­жающих, бьют стекла, рвут одежду, документы, выки­дывают ценные вещи и т. д. В самых тяжелы^ случаях помрачения сознания (при аменции, при муссити-рующем делирии) возбуждение становится беспоря­дочным, хаотичным, ограничивается пределами посте­ли, речь переходит в бормотание или становится бес­связной.

Выше, при описании состояний заторможенности, уже говорилось об аффективно-шоковых ступорозных реакциях, возникающих в связи с острыми и тяжелы­ми психогениями. Вторая форма проявления аффек­тивно-шоковых реакций — гиперкинетическая. Такого рода психогенное возбуждение развивается на фоне аффективно суженного сознания, что исклю­чает возможность контроля больным своего поведения. Охваченный страхом такой человек бежит, не разби­рая дороги, не чувствуя усталости и боли при ожогах и ранениях. В подобном состоянии человек, убегая от опасности, оказывается ближе всего к ней: так, при пожаре он прыгает из окна высокого этажа, хотя, если бы спокойно осмыслил ситуацию, мог бы выйти из здания через дверь.

Истерическое возбуждение всегда быва­ет психогенно спровоцировано и, как все проявления истерии, носит налет театральности, демонстратив­ное™. Это могут быть постоянные или периодически повторяющиеся гиперкинезы (подпрыгивания, тикоз­ные подергивания, резкие движения тела, блефа-роспазм и др.) или припадки, во время которых боль­ные рыдают, кричат, бьются, катаются по полу, произ­водят множество движений, принимают театральные позы. Иногда истерический припадок имитирует эпи-

лептический, если больной видел такие припадки раньше. В отличие от эпилептического, начинающего­ся вне связи с психогенией, истерический припадок всегда развивается эмоциогенно з присутствии других людей и не бывает во сне; при падении больному удается избежать ушибов, не наблюдается прикусыва-ния языка и мочеиспускания. Поскольку сознание не отключено, как при эпилептическом припадке, а лишь сужено, то сильным внешним раздражением или, наоборот, удалением зрителей и созданием спокойной обстановки удается прекратить припадок. Продолжи­тельность припадка — от нескольких минут до многих часов в зависимости от особенностей ситуации.

Эпилептическое возбужде.ние сопутст­вует дисфории и обычно бывает привязано к какому-то внешнему поводу, вызвавшему недовольство больного. Возбуждение облечено в реакцию гнева или ярости, сопровождается агрессивностью и разрушительными действиями, бывает монотонным и длительным: боль­ной долго выкрикивает одни и те же угрозы, ругатель­ства, совершает однообразные движения и действия.

Глава 9

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: