СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Больная А., 26 лет, доставлена по «скорой помощи» с жалобами на резкую слабость, вялость, головные боли

Задача №1

Больная А., 26 лет, доставлена по «скорой помощи» с жалобами на резкую слабость, вялость, головные боли. Отмечает уменьшение количества мочи за сутки, зуд по всему телу. Анамнез собрать невозможно, так как больная периодически засыпает.

Объективно: состояние тяжелое, сознание сопорозное, дыхание шумное, учащенное. Периодически появляются мышечные подергивания. Кожа желтовато-бледная, сухая, тургор снижен. Лицо одутловатое. В легких дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы по всем полям, ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены, учащены с ЧСС 116 в мин. При аускультации сердца у мечевидного отростка слева выслушивается шум трения перикарда, легкий систолический шум во всех точках. АД 240/130 мм рт.ст. Язык сухой. Живот умеренно вздут, разлитая болезненность по всем отделам. На нижних конечностях рыхлые «белые» отеки.

Общий анализ крови: СОЭ 42 мм/ч, Нb 60 г/л, Эр 1,5´10¹²/л, Л. 12´10⁹/л, п 18%, с 36%, э 6%, м 12%, л 28%.

Общий анализ мочи: уд. вес 1006, реакция щелочная, белок – 2 г/л, при микроскопии осадка в поле зрения эритроциты 10-15, лейкоциты 6-8, цилиндры гиалиновые 1-2.

Биохимический анализ крови: мочевина 28 ммоль/л, креатинин 1000 мкмоль/л, К⁺ 6,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Врачебная тактика обследования и неотложной терапии?

Задача №2

Больная Т., 29 лет, жалуется на боль в животе, остро возникшую накануне вечером, резкую слабость. Ухудшение состояния связывает с употреблением на ужин жареных грибов со сметаной. В течение ночи боль, локализующаяся в эпигастрии у мечевидного отростка, усилилась, распространилась в левое подреберье и в поясницу. К утру появились многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения, жидкий стул.

При осмотре кожные покровы бледные, температура тела 38,5°С. Дыхание везикулярное. Тоны сердца резко ослабленной звучности, пульс 110 в 1 мин, ритмичный, мягкий. АД 85/40 мм рт.ст. Живот умеренно вздут. При пальпации - резко выраженная болезненность в эпигастрии, особенно в левой его половине Симптомы раздражения брюшины не определяется.

Анализ крови: Hb 130 г/л, эр. 4,5 х 10¹²/л, Лей. 10х10⁹/л, п. 12%, с. 60%, э. 1%, л. 20%, м. 7%, СОЭ 36 мм/ч.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Ваша врачебная тактика?

Задача №3

Больной М., 45 лет, страдает язвенной болезнью желудка около 5 лет. На фоне обострения заболевания к имеющимся жалобам (боли в эпигастральной области вскоре после еды) присоединились внезапная многократная рвота коричневым желудочным содержимым, появился черный, мажущий стул.

К врачам не обращался. «Скорую помощь» вызвала жена, когда муж упал в обморок. При врачебном осмотре: температура 36,4⁰С, кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное, тоны сердца глухие, ритмичные, пульс учащенный 110 ударов в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Пальпация эпигастрия болезненна.

Вопросы:

1. Какова тактика врача «скорой помощи»?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Консервативная терапия в стационаре?

Задача №4

Больной Л., 54 года, доставлен в приемное отделение стационара машиной «скорой помощи». Жалобы на слабость, накануне была рвота с коричневым содержимым, сегодня утром – черный, неоформленный стул. На протяжении последних нескольких месяцев наблюдались нарастающая слабость, потеря аппетита, отрыжка воздухом, иногда с запахом тухлых яиц, ощущение полноты в эпигастрии и в этой же области тупая боль, усиливающаяся после приема пищи. Похудел на 4 кг за последние 3 мес.

При осмотре кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, резко приглушены, пульс 90 в 1 мин, ритмичный, мягкий. АД 95/70 мм рт.ст. Язык покрыт коричневатым налетом. При пальпации живота – разлитая болезненность в эпигастрии, печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие диагностические исследования необходимы?

3. Ваша врачебная тактика?

Задача №5

Больной О., 44 лет, жалуется на кашель с мокротой с примесью алой пенистой крови в большом количестве, в связи с чем вызвана бригада «скорой помощи».

Заболел 10 дней назад: повысилась температура тела до 39°С с ознобом, затем присоединились сухой кашель и боли в грудной клетке слева. На фоне лечения в домашних условиях (жаропонижающие) «полным ртом» стал откашливать гнойную мокроту с неприятным запахом. К вечеру этого же дня в мокроте появилась алая кровь.

Объективно: состояние тяжелое, одышка в покое с ЧДД 24 в мин. Кожа бледная, цианоз губ. Больной испуган, в углах рта остатки свернувшейся крови. В легких перкуторный звук справа легочный, слева в верхних отделах притуплен. Там же выслушивается амфорическое дыхание и местами – незвучная крепитация. Тоны сердца ритмичны, учащены с ЧСС 110 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Отеков на ногах нет.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

Задача №6

Больная М., 46 лет, находящаяся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении по поводу цирроза печени смешанной этиологии, стала жаловаться на бессонницу по ночам, дневную сонливость, чувство тоски, апатию. Со слов соседей по палате временами она ищет под кроватью несуществующие предметы, собирает и вновь раскладывает постельные принадлежности. При беседе с врачом на простые вопросы отвечает правильно, но с промедлением.

Вопросы:

1. Какое осложнение цирроза печени развивается у больной?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Ваша врачебная тактика?

Задача №7

Больной К., 32 года, доставлен в клинику в связи с обморочным состоянием. При поступлении жалуется на слабость, дискомфорт в животе, головокружение, сердцебиение. Заболел остро во время возвращения с работы. Подобное состояние впервые.

В течение 8 лет страдает изжогой, возникающей через 20-30 мин преимущественно после приема соленой или острой пищи, иногда изжога беспокоит по ночам. Жалуется на склонность к запорам. Утром стул был обычного характера, газы отходят.

При осмотре кожные покровы бледные, язык чистый, слегка суховат. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Систолический шум над верхушкой. Пульс 120 в 1 мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, несколько вздут. При пальпации живота нерезкая болезненность в надчревной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Ваша врачебная тактика?

Задача №8

Больной Ч., 25 лет, доставлен на «скорой помощи» в приемный покой стационара. Предъявляет жалобы на повышение температуры до 40°С с ознобом, надрывный, сухой кашель, иногда отходит скудная мокрота с прожилками крови, боли в грудной клетке при дыхании, усиливающиеся при кашле, одышку в покое, преимущественно инспираторного характера. Болен 2-й день: работал на улице, вспотел, не заметил переохлаждения. К врачам сразу не обратился, самостоятельно лечился дома таблетками от простуды без эффекта. Курит пачку сигарет в день в течение 5 лет. Работает грузчиком. Анамнез собран с трудом из-за одышки и частого кашля.

Объективно: состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧДД 32 в мин, при дыхании раздуваются крылья носа. Акроцианоз губ и ногтей. Кожа сухая, горячая на ощупь. Над легкими перкуторный звук с обеих сторон в нижних отделах притуплен, там же выслушивается бронхиальное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны, учащены с ЧСС 138 в мин. АД 80/60 мм рт.ст. на обеих руках. Язык сухой. Живот мягкий, пальпаторно безболезнен, печень у края реберной дуги. Отеков нет.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Врачебная тактика обследования и лечения?

Задача №9

Больной П., 47 лет, доставлен в неотложную хирургическую клинику с жалобами на внезапно развившиеся боли в правом подреберье, температуру 38,7⁰С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов. В анамнезе в течение последних пяти лет часто повторяющиеся приступы острых болей в правом подреберье.

Объективно: иктеричность склер и кожных покровов. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичны с ЧСС 98 в мин. АД 115/70 мм рт ст. При пальпации живота резкая болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье. Перкуторно печень у края реберной дуги.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: лейкоциты 17,2´10⁹/л. Моча зеленовато-желтого цвета, относительная плотность 1020, белка и сахара нет, реакция на билирубин резко положительная, уробилиновые тела отсутствуют. Осадок мочи без особенностей. Кал белый, глинистый. В биохимическом анализе крови прямой билирубин 6 ммоль/л;

Вопросы:

1. О какой патологии можно думать?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Ваша врачебная тактика?

Задача №10

Больной А., 35 лет доставлен в хирургическую клинику машиной «скорой помощи» с диагнозом: «желудочное кровотечение».

У больного после употребления алкоголя дома была однократная рвота съеденной пищей с примесью крови (со слов родственников). Через несколько часов рвота с коричневым содержимым повторилась. В анамнезе в течение 12 лет злоупотребление алкоголем, бывают запои.

В приемном покое больной осмотрен хирургом. Отмечено неадекватное поведение больного, психическое и двигательное возбуждение, усугубившееся при динамическом наблюдении. Рвоты больше не было.

Кожа бледноватая, влажная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны с ЧСС 115 в мин. АД 100/55 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже правого подреберья плотным безболезненным краем.

Больной был переведен в терапевтическое отделение с диагнозом: «Данных за желудочное кровотечение нет. Алкогольная интоксикация».

При осмотре терапевта сонлив, кожные покровы бледные, влажные. Язык чистый, слегка суховатый. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 120 в 1 мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации живота появилась тошнота и повторилась рвота с большим количеством темной крови.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие диагностические исследования необходимы?

3. Ваша врачебная тактика?

Задача №11

Больная С., 35 лет, доставлена на попутной машине в приемный покой стационара с рабочего места в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающего больная закончила ночную смену и должна была идти домой, но была случайно обнаружена дежурным лежащей без сознания в цеху на полу у станка.

Объективно: состояние тяжелое, без сознания. Одежда чистая, опрятна. Лицо и зрачки симметричны. Кожные покровы влажные, мышцы конечностей напряжены. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Постороннего запаха изо рта нет. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 90 в мин. АД 115/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. На передней брюшной стенке имеются следы липотрофии подкожно-жировой клетчатки и свежий след от инъекции, в локтевых сгибах и паху следов инъекций нет.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

Задача №12

Больной А., 25 лет, водитель дальних рейсов, находясь в дороге, ощутил «кинжальную» боль в подложечной области через 20 мин после обильной острой еды. Раньше эпизодически беспокоили дискомфорт в животе и изжога, особенно при еде всухомятку или длительных перерывах между едой. Хуже себя чувствовал в весеннее время.

При осмотре состояние тяжелое, кожа бледная, холодный пот, температура 36,8°С. Больной лежит, не может дышать животом из-за болей и напряжения мышц передней брюшной стенки. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичны с ЧСС 98 в 1 мин. АД 120/70 мм рт.ст. Язык сухой. При пальпации живота доскообразное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии отсутствует печеночная тупость.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Ваша врачебная тактика?

Задача 13

Больной У., 48 лет, доставлен в приемный покой стационара на «скорой помощи» из дома в бессознательном состоянии. Со слов жены злоупотреблял алкоголем в течение 4-х суток. Запои бывали и раньше. Через 3 суток стал жаловаться на сильное головокружение, шаткость походки, речь стала невнятной, не мог самостоятельно ходить, была неоднократная рвота съеденной пищей. Становился все более сонливым и постепенно перестал реагировать на оклики жены, обмочился под себя.

Объективно: состояние тяжелое, без сознания. Запах перегара и мочи. Лицо симметричное, пастозное. На болевые раздражения не реагирует. Зрачки симметричные, на свет реагируют слабо, отмечаются плавающие движения глазных яблок. Кожа физиологической окраски, влажная на ощупь, щеки слегка гиперемированы. Мышцы конечностей расслаблены. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны, учащены, ЧСС 108 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. В ротовой полости остатки рвотных масс. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень выстоит гладким краем из-под реберной дуги на 2 см.

Анализ крови на этанол - 3 г/л.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

Задача №14

Больная В., 47 лет, жалуется на частые тупые, ноющие боли в правом подреберье, временами (после употребления жирной, жареной пищи) усиливающиеся вплоть до острого приступа. Также беспокоят горький вкус во рту особенно по утрам и тошнота. На протяжении последнего года приступы участились. После одного из таких приступов повысилась температура, заметила желтушную окрашенность кожи и обесцвечивание кала. Вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Направлена на стационарное лечение.

При осмотре определяется выраженная желтушность кожи и склер. Температура тела 37,8⁰С. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичны с ЧСС 90 в 1 мин. АД 120/70 мм рт.ст. Язык влажный, с небольшим белым налетом. Поверхностная пальпация и перкуссия живота болезненны в правой подреберной области. Положительный симптом Мюсси. Из-за боли и защитного мышечного напряжения пальпацию края печени осуществить не удается.

Общий билирубин крови 142 мкмоль/л, прямой билирубин 110 мкмоль/л, непрямой 32 мкмоль/л, АлАТ 0,46 мкмоль/л, АсАТ 0,6 мкмоль/л. Реакция на желчные пигменты в моче резко положительная.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Ваша врачебная тактика?

Задача №15

Больной М., 62 лет, школьный учитель. Заболел остро: около трех часов ночи проснулся от резких болей в верхней половине живота, дважды была рвота съеденной пищей, после чего боли усилились, тошнота сохранялась. Жена больного вызвала «скорую помощь». К приезду врача боли несколько уменьшились, но оставалась тошнота и появилась резкая слабость.

В прошлом – редкие простудные заболевания. В двадцатилетнем возрасте перенес вирусный гепатит. В течение многих лет наклонность к «послаблению» стула особенно после употребления алкоголя. Курит по пачке сигарет в день, эпизодически употребляет алкоголь. Накануне на работе перенес сильный стресс, вечером выпил 150 г водки.

При осмотре состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые бледноватые. Язык сухой с белым налетом. В легких дыхание жестковато-везикулярное, единичные, рассеянные сухие хрипы, ЧД 17 в 1 минуту. Перкуторные границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные с ЧСС 100 в 1 мин. АД 100/55 мм рт.ст. Жена больного настаивает на немедленной госпитализации, от которой сам больной отказывается.

Вопросы:

1. Ваша тактика, первоочередные исследования?

2. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Не следует ли сделать больному промывание желудка?

Задача №16

По назначению врача процедурная медсестра ввела больному подкожно витамин В₆ (пиридоксин 50 мг/мл). У больного мгновенно («на конце иглы») появилось першение в горле, ощущение жара, кашель, зуд кожи, сильнее в месте инъекции. Также стали беспокоить головная боль, шум в ушах, сжимающая боль за грудиной, чувство затруднения дыхания. Появился страх смерти.

Объективно: состояние тяжелое, больной возбужден. Кожные покровы бледноваты, влажные, сыпи нет. В легких дыхание жесткое без хрипов. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, учащены с ЧСС 115 в мин. АД 80/40 мм рт.ст. на обеих руках. Живот пальпаторно безболезнен. Отеков нет.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

Задача №17

Больная Н, 48 лет, жалуется на «затяжной» приступ удушья, полностью не купирующийся более 12 часов, непродуктивный кашель. Ингалирует без успеха сальбутамол через баллончик до 10-14 раз в сутки и более. Страдает бронхиальной астмой 5 лет. Вне приступа никакие лекарства не принимает, у аллерголога не обследовалась. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: состояние тяжелое, больная в вынужденном положении сидя. На расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Диффузный неяркий цианоз. В легких дыхание жесткое с затрудненным выдохом, с обеих сторон выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы, диспноэ с ЧДД 24 в мин. Тоны сердца ритмичны, учащены с ЧСС 128 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

Задача №18

Больной П., 62 лет, доставлен в приемный покой «скорой помощью» с жалобами на дискомфорт в груди, одышку в покое, кашель с отделением мокроты с прожилками крови.

Работает сварщиком. Вчера днем после поднятия рывком тяжелой трубы внезапно почувствовал резкие боли за грудиной, затем появилась и стала нарастать одышка, вечером присоединился кашель. В анамнезе варикозная болезнь вен правой нижней конечности, по поводу которой обследуется и лечится крайне нерегулярно.

Объективно: состояние тяжелое, одышка в покое с ЧДД 40 в мин, лежит с низким изголовьем, кожа цианотичная, шейные вены набухшие, пульсация в яремной области. Температура тела 37,2°С. При аускультации легких справа на небольшом участке выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичны, учащены с ЧСС 120 в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Акцент II тона во 2-м межреберье слева от грудины. Печень пальпируется из-под реберного края на 1 см по среднеключичной линии. Правая голень цианотичная, отечная, при пальпации болезненность по ходу вен. Слева без особенностей.

Общий анализ крови: СОЭ 22 мм/ч, Эр. 4´10¹² /л, Нb 150 г/л, Л. 18´10⁹/л, п 20%, с 38%, э 0, м 10%, л 32%.

Общий анализ мочи: соломенно-желтая, удельный вес 1012, белок следы, в осадке лейкоциты 2-3 в поле зрения.

На ЭКГ синусовая тахикардия с ЧСС 120 в 1 мин, электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец P увеличен во II-III отведениях. Зубец Т отрицательный во II-III отведениях.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Врачебная тактика обследования и лечения?

Задача №19

Больной Р., 52 лет, жалуется на жажду и обильное мочеиспускание, мышечную слабость, снижение аппетита, тошноту, рвоту. Причину данного состояния связывает с перенесенной 3 дня назад тяжелой ангиной. Болен много лет сахарным диабетом. Получает инсулин пролонгированного действия (протафан) в суточной дозе 42 ед.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, но заторможен. Кожа сухая, холодная, с мраморным оттенком. Дыхание глубокое, шумное, ЧДД 28 в мин, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, учащены с ЧСС 108 в мин. АД 80/40 мм рт.ст. на обеих руках. Язык сухой, в трещинах. Живот мягкий, слегка разлитая болезненность по всему животу. Печень и селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Общий анализ крови: СОЭ 18 мм/ч, Эр. 4,7´10¹²/л, Нb 154 г/л, Л. 10´10⁹/л, п 6%, с 54%, э 0, м 8%, л 32%.

Биохимические анализы: глюкоза 21 ммоль/л, мочевина 12 ммоль/л, креатинин 200 мкмоль/л, рН крови 7,1.

Анализ мочи: глюкозурия, ацетонурия ++++.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

Задача №20

Больной Т., 50 лет, сидел в столовой санатория, ожидая запоздалый завтрак. Полчаса тому назад у себя в номере п/к ввел себе пролонгированный и простой инсулины, получаемые по поводу сахарного диабета. Внезапно на глазах у всех сидящих в зале у больного появилась дрожь всего тела. Он стал жаловаться на слабость, головную боль, сердцебиение, некоторое онемение губ, языка, двоение в глазах. Через несколько минут появились агрессивность, бессвязность речи, двигательное возбуждение.

Объективно: состояние нетяжелое. Лицо несколько гиперемировано симметрично, зрачки симметричны. Язык влажный по средней линии. Кожные покровы влажные, тонус мышц симметричен. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 92 в мин. АД 135/80 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

Задача №21

Больной Ф., 75 лет, при выходе из общественного транспорта внезапно потерял сознание и упал. На место происшествия вызвана «скорая помощь».

Объективно: состояние крайне тяжелое, без сознания, бледный. Лицо симметричное, зрачки расширены, на свет не реагируют. Мышцы расслаблены. Дыхание, пульс на лучевых и сонных артериях отсутствует. АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются. Одет опрятно, постороннего запаха нет. В нагрудном кармане рубашки обнаружена упаковка валидола.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

Задача №22

Больной Х., 28 лет, обратился в приемное отделение стационара с жалобами на приступообразные боли в области поясницы справа, иррадиирующие в правую половину живота, паховую область и правое бедро. Также отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Диспепсических явлений нет. Ухудшение состояния после физической нагрузки: вчера помогал родственнику разгружать мебель.

Такой же приступ был год назад, сопровождался резями при мочеиспускании. Вызывал «скорую помощь», после инъекций баралгина и но-шпы приступ прошел. После приступа обратил внимание на красный цвет мочи.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 37,2⁰С. Больной беспокоен, находит облегчение только в коленно-локтевом положении. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 89 в мин. АД 140/90. Живот мягкий, при пальпации локальный дефанс в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положителен справа.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Врачебная тактика обследования и лечения?

Задача №23

Больной Ц., 63 лет, обратился к терапевту в приемный покой стационара с жалобами на одышку в покое, боли в правой половине грудной клетки. Состояние ухудшилось сегодня утром после приступа «надрывного», непродуктивного, сухого кашля. Около 25 лет состоит на учете по поводу ХОБЛ, последние 3 года ежедневно ингалирует бронхолитики. Курит около 40 лет до пачки сигарет в день.

Объективно: состояние тяжелое, одышка в покое с ЧДД 28 в мин. Диффузный цианоз лица. Грудная клетка бочкообразная, межреберные промежутки расширены, коробочный перкуторный звук слева, тимпанический справа. Слева дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Справа дыхание не выслушивается. Сердце тоны ритмичны, учащены с ЧСС 110 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает по среднеключичной линии из-под края реберной дуги на 2 см.

На рентгенограмме органов грудной клетки справа выявляется свободный край легкого (видна тонкая линия висцеральной плевры, расположенная вдоль грудной стенки).

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша врачебная тактика?

Задача №24

Больная Ш., 38 лет, вызвала «скорую помощь» с жалобами на разлитые боли в животе без четкой иррадиации, облегчающиеся после дефекации и отхождения газов. Боль носит схваткообразный, спастический характер, иногда колющий и жгучий, с периодами нарастания и стихания. Хуже чувствует себя с утра, накануне была в гостях, говорит, что «переела». Больна около 3 лет. Состояние стало ухудшаться после развода с мужем, из-за чего много переживала и переедала, вследствие чего поправилась за это время на 7 кг. Алкоголь практически не употребляет. Боли разной интенсивности обычно появляются практически ежемесячно после нарушения диеты (жирной, жаренной, острой пищи, сопровождаются сердцебиением и колебаниями АД, метеоризмом, очень редко при этом бывают рвота, не приносящая облегчения и субфебрилитет), ночью не беспокоят. После приема спазмолитиков и тепла на живот боль обычно облегчается, поэтому раньше к врачам не обращалась. Стул склонен к запорам (последний раз был вчера), крови в кале никогда не замечала. Какие-либо ранее перенесенные кишечные инфекции и гинекологические заболевания отрицает. Работает учительницей в школе.

Объективно: больная эмоциональна, во время приступа мечется в постели от боли. Температура тела 36,6⁰С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны с ЧСС 90 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный. При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстой кишки. Симптомов раздражения брюшины нет.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Врачебная тактика обследования и лечения?

ОТВЕТЫ

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: