С хроническими заболеваниями легких.

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – целая группа заболеваний, имеющих общие особенности дыхательных нарушений, сходные причины углубления дыхательной недостаточности (ДН), близкие патогенетические механизмы обострения и соответственно близкие клинические проявления.

Основную особенность ХОБЛ, к которым, кроме тяжелой формы бронхиальной астмы, относят хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, определяет многолетнее, с периодическими обострениями течение болезни, иногда ведущее к углублению ДН, вплоть до несостоятельности внешнего дыхания с развитием стойкой гипоксемии и гиперкапнии и инвалидизации больных.

Общие особенности развития этой формы ДН можно сгруппировать следующим образом:

· расстройства эвакуации мокроты из бронхиального дерева с ее повышенной продукцией и изменениями ее вязкостных характеристик, а отсюда с выраженной задержкой на фоне обострения легочного заболевания;

· наличие в качестве существенного компонента обструкции так называемого экспираторного закрытия дыхательных путей, причем не только мелких, терминальных, но и более крупных;

· изменения формы грудной клетки (бочкообразная грудь, выраженный кифосколиоз), значительно нарушающие подвижность ее каркаса, биомеханику дыхательного акта, что предельно затрудняет работу дыхательных мышц даже в состоянии покоя;

· снижение резервных возможностей миокарда по компенсации гипоксемических;

Причинами углубления ДН могут быть:

· присоединение острой респираторной инфекции;

· нередкое развитие латентной формы рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии;

· постоянная ночная гипоксемия в связи с синдромом обструктивного ночного апноэ;

· злоупотребление бронхолитиками, антимикробными противовоспалительными и другими средствами лечения ХОБЛ, с аллергизацией пациента.

Патогенез углубления ДН у больных ХОБЛ:

· нарушение регуляции внешнего дыхания и биомеханики дыхательного цикла в связи со структурными изменениями системы «грудная клетка – легкие»: бочкообразная форма грудной клетки, уплощение диафрагмы и укорочение мышц вдоха, дискоординация грудного и брюшного дыхания;

· ухудшение механических свойств легких на фоне неустойчивой компенсации обструктивных и рестриктивных изменений легочного газообмена, ведущих к углублению ДН, интерстициального отека легочной паренхимы;

· неадекватные энергетические затраты дыхательных мышц, постоянно высокая кислородная цена самостоятельного дыхания, существенно возрастающие при обострении основного легочного заболевания;

· развитие вторичной легочной гипертензии с формированием легочного сердца и отечного синдрома;

· вторичная полицитемия, которая из средства компенсации дыхательной гипоксии превращается в патологическое состояние с ухудшением микроциркуляции, созданием реальной опасности тромбофилии.

Клиника. Результатом сочетания структурно-функциональных нарушений при углублении ДН оказывается нарастание артериальной гипоксемии при увеличении потребления кислорода тканями.

Критериями ОДН являются нарастание одышки, тахипноэ, ухудшение газового состава артериальной крови (р_аО₂<60 мм рт. ст., р_аСО₂>45, S_аО₂<90 %, рН<7,35). На догоспитальном этапе возможна оценка тяжести состояния больного: усиление одышки, изменение характера кашля и мокроты, наличие лихорадки, периферических отеков, частота дыхания более 25 в 1мин. и частота сердечных сокращений более 110 в 1 мин., участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, нарастание цианоза, нарушение уровня сознания, снижение пикового экспираторною потока (менее 100 л мин). В клинике проводятся оценка показателей ОФВ₁ газового состава артериальной крови, рентгенография грудной клетки, анализ лейкоцитарной формулы крови, культуральный анализ мокроты, оценка биохимических параметров (уровень электролитов, мочевины, глюкозы и др.), регистрируется ЭКТ.

Жизнеугрожающими признаками являются: остановка сердца или дыхания, кома, р_аО₂<50 мм рт. ст., р_аСО₂>70, рН<7,30.

Осмотр пациента с обострением ХОБЛ выявляет картину значительных дыхательных нарушений. У ряда пациентов картина такого обострения напоминает течение астматического статуса, хотя обструкция воздухоносных путей вязкой мокротой имеет у таких больных меньшее значение. Ночная гипоксемия приводит к изменению психического статуса больного с неглубоким, не освежающим его ночным сном и сонливостью и головными болями днем. Больной с трудом отвечает на вопросы, из-за одышки речь его прерывиста. Характерен быстрый укороченный вдох, не обеспечивающий вентиляцию переходной зоны легких и снижающий возможности диффузии. Такой характер вдоха может быть объяснен стимуляцией не только рецепторов растяжения, но и так называемых J-рецепторов легких в связи с воспалением или интерстициальным отеком легочной паренхимы. Нередко отмечается выраженной центральный цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Уже при простом осмотре отчетливо видны признаки венозного застоя – расширение и наполнение подкожных вен. Диурез снижен.

В легких выявляют разноколиберные хрипы, характерно парадоксальное втяжение боковых отделов грудной клетки при вдохе в связи с уплощением диафрагмы (симптом Гунера). У ряда пожилых больных наблюдают втяжение нижнего отдела груди на вдохе в связи с расслаблением мышц живота, участвующих как вспомогательные мышцы на предшествующем выдохе.

Все методылечения ОДН условно можно разделить следующим образом:

1) терапия, направленная на устранение причины, приведшей к развитию ДН;

2) методы, обеспечивающие поддержание проходимости дыхательных путей.

Для повышения проходимости дыхательных путей применяются препараты разных классов: бронходилаторы и мукорегуляторы. β₂ - агонисты при ХОБЛ являются эффективными бронхорасширяющими препаратами. При использовании небулайзеров доза наиболее часто применяемого симпатомиметика сальбутамола составляет 2,5-5 мг (1-2 ампулы). Альтернативой небулайзерам может быть использование дозированного ингалятора со спейсором, однократная адекватная доза колеблется от 400 до 1000 мкг. Обычно развитие побочных реакции лимитирует дальнейшее применение препаратов. Антихолинергические препараты признаны препаратами первой линии при терапии ХОБЛ. Наиболее широкое распространение получил ипратропиум бромид (атровент). Препарат характеризуется большей длительностью действия, чем симпатомиметики (6-8 ч). Однократная доза при использовании небулайзера – 0,25-0,5 мг, при использовании дозированного ингалятора - от 0.08 мг (4 ингаляции) до 0.2 мг (10 ингаляций). Традиционно широко используется теофиллин. Для обеспечения эффекта необходимо поддерживать концентрацию препарата в сыворотке в пределах 10 - 15 мг л. при отсутствии возможности определения концентрации теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/ кг. Из мукорегулирующих препаратов чаше всего используются N-ацетилцистеин (средние дозы 600-1200 мг/сут в виде таблеток или порошков: при небулизации - 300-400 мг 2 раза в сутки) и амброксол (средняя терапевтическая доза - 30 мг три раза я сутки).

Целью кислородотерапии являются коррекция гипоксемии и достижение значений р_аО₂>60 мм pт. ст., S_аО₂>90 %. При отсутствии гиперкапнии кислородотерапия не требует тщательного мониторирования. Оптимальным является поддержание р_аО₂ в пределах 65 мм рт. ст. Для доставки кислорода в дыхательные пути чаше всего используются носовые канюли или маска Вентури.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых консервативная терапия не приводит к улучшению состояния. Абсолютными показаниями к ИВЛ являются: остановка дыхания; выраженные нарушения сознания (сопор, кома); нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращении менее 50 в 1 мин или более 160 в 1 мин); утомление дыхательной мускулатуры. Относительными показаниями к ИВЛ являются: частота дыхания более 35 в 1 мин; рН артериальной крови ниже 7,3; р_аО₂<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии. Предпочтительным методом респираторной поддержки при ХОБЛ в настоящее время считается неинвазивная вентиляция легких (НВЛ). НВЛ обладает значительными преимуществами по сравнению с традиционной ИВЛ: не требуется наложения искусственных дыхательных путей (интубационная трубка, трахеостомы), что существенно снижает риск инфекционных и "механических" осложнений при вентиляции легких. Показания к НВЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания более 25 в 1 мин: участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры: р_аО₂>60 мм рт. ст. и/или прогрессивное его нарастание; рН<7,35 и прогрессивное его снижение.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: