Закрытая травма груди

Закрытая травма груди – патология, для которой характерно возникновение ОДН при непроникающих повреждениях грудной клетки. Причинами тяжелого состояния больных при закрытой травме груди являются не только ОДН, но и возможная кровопотеря, травматический шок, повреждение органов, однако ОДН среди развивающихся при этой патологии синдромов является ведущей.

Закрытая травма груди чаще всего состоит из сочетания нескольких повреждений, каждое из которых ведет к ОДН, требующей иногда особого подхода, например при множественных переломах ребер и грудины, ушибах и ателектазе легкого, при так называемой травматической асфиксии. Все эти состояния вызывают ОДН, либо нарушая биомеханику дыхательного акта, либо повреждая внутрилегочный газообмен.

Множественные переломы ребер и грудины. Возникают у 60 % пострадавших с закрытой травмой груди. Почти у всех развивается ДН.

Патогенез дыхательной недостаточности. При данной патологии имеется несколько механизмов возникновения ОДН:

· болевая реакция ограничивает экскурсии грудной клетки и ведет к гиповентиляции;

· возникает парадоксальное движение отдельных частей грудной клетки при вдохе и выдохе, усиливающее гиповентиляцию;

· развиваются обструктивные нарушения дыхания из-за накопления мокроты в связи с неэффективностью кашля;

· отломками ребер при дыхании может быть повреждено легкое с развитием закрытого пневмоторакса.

Болевая реакция и парадоксальные движения грудной клетки существенно ограничивают вентиляцию легких, способствуя развитию травматического шока, усугубляющего течение ОДН.

Обструкция дыхательных путей мокротой – один из ведущих механизмов ОДН при множественных переломах ребер. Продукция мокроты при травме повышается, и реснитчатый эпителий с ее удалением не справляется. Кашлевой механизм при такой травме всегда неэффективен, так как не могут осуществляться два его главных элемента: глубокий вдох и быстрое сокращение всех дыхательных мышц выдоха.

Пневмоторакс, связанный с повреждением легких отломками ребер, не только ограничивает вентиляцию, но и ведет к парадоксальному движению воздуха из одного легкого в другое при каждом вдохе и выдохе, если пневмоторакс открытый. Закрытый пневмоторакс менее опасен, так как его главный патологический механизм – коллабировапие легкого, сокращающее дыхательную поверхность. Хотя условия газообмена при этом ухудшаются, но не нарушается функция легкого на здоровой стороне.

Особо опасен и требует срочных действий напряженный пневмоторакс. Он наблюдается при повреждении легкого, когда его ткани образуют однонаправленный клапан, пропускающий воздух только в плевральную полость. Главный механизм патогенеза при напряженном пневмотораксе – нарастающее смещение средостения в здоровую сторону, чему предшествует полное коллабирование легкого. Резко нарушаются дыхание и гемодинамика из-за перегиба сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов и коллабирования легкого на здоровой стороне.

Эмфизема средостения и подкожная эмфизема также в большинстве случаев являются следствием напряженного пневмоторакса, возникающего, в том числе, и в связи с ИВЛ в ходе реанимации и интенсивной терапии.

Интенсивная терапия. Интенсивная терапия ОДН при множественных переломах ребер и грудины включает следующие меры.

Тщательная аналгезия, обеспечивающая достаточный объем вентиляции, лучше достигается регионарными блокадами (паравертебральной и эпидуральной), чем применением центральных анальгетиков, угнетающих кашлевой рефлекс. Аналгезия – важнейшее средство, на фоне которого выполняется остальной комплекс интенсивной терапии.

Для обеспечения нормальной вентиляции и кашля необходимо восстановить каркасность грудной стенки, чтобы устранить ее парадоксальные движения при каждом вдохе и выдохе. Это осуществляют вытяжением за грудину или оперативной фиксацией ребер.

Своевременная ликвидация пневмоторакса и гемоторакса пункциями или дренированием плевральной полости – еще одна важная мера интенсивной терапии.

При ликвидации пневмоторакса и расправлении ателектаза, захватившего несколько долей и существовавшего многие часы, надо иметь в виду опасность артериальной гипотензии, возникающей тотчас после расправления. Такая гипотензия не вполне ясна, но может быть объяснена быстрым увеличением сосудистой емкости легких, куда уходит большой объем крови. Гипотензия может сопровождаться и развитием отека легких, связанного, возможно, с тем, что легочная мембрана длительное время была ишемизирована. Целесообразно, чтобы после расправления ателектаза и пневмоторакса в течение нескольких часов применялся режим ПДКВ или НПД на фоне восстановленного объема циркулирующей крови.

Профилактика и лечение обструкции дыхательных путей мокротой – обязательный компонент интенсивной терапии ДН при множественных переломах ребер. Необходимы частые аэрозольные ингаляции препаратов, разжижающих и растворяющих мокроту, стимуляция кашля и отсасывание мокроты. Применение вибрационного и перкуссионного массажа при этой патологии ограничено.

Хорошая аналгезия, получаемая при эпидуральной и паравертебральной блокаде, не только увеличивает объем вентиляции легких, но и позволяет осуществляться естественному кашлю, что увеличивает отхождение мокроты.

При неэффективности СВЛ, что чаще наблюдается при сочетании множественных переломов ребер с другими повреждениями, используют ИВЛ. Учитывая вероятность баротравмы легких при закрытых повреждениях груди, возможно, наиболее перспективными окажутся метод ОМД или осцилляторная и высокочастотная ИВЛ.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: