Функциональные и рефлекторные галлюцинации

Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздра­жители.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и зна­чительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возни­кающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотон­ного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона, шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие од­новременно с прекращением его действия. При функциональных галлю­цинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области кото­рого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцина­циями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, опи­санные впервые В.И.Рудневым. (Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологичес­кий вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356).

В этом случае, например, больной, страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо воли начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследовате­лями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит.

РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K-Kahlbaum) — возник­новение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздраже­ния в другом анализаторе: больной начинает слышать "голос" при виде определенного лица или в определенной ситуации: "Я разговаривал с больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закри­чал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, он ответил: "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи". Здесь первич­ным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно тот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию гал­люцинацию".(Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков, 1880, с. 115).

В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибоч­ное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлек­торных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальное и мнимое сосуществуют.

Сверхценные идеи

Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксирован­ные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием дей­ствительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окрас­ке, получающие в сознании на длительное Время не соответствующее их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен C.Wernicke (1892).

Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (квеулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондричес­кие сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и мате­риальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминиру­ющее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других — развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув, сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширять­ся в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет соб­ственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом, либо получает значение прямых или косвенных доказательств его пра­воты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духов­ную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие система­тизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появле­ние совершенно новых ценностных ориентации и установок личнос­ти — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверх­ценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиакальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изоб­ретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий — ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи. Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случа­ев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, свя­занным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памя­ти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав, диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.

Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях ре­дукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхцен­ных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей дол­жен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологически­ми симптомами.

В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных иде­ях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчи­вых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству. Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становит­ся трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности. В этих случаях "я" больного может начать противостоять существую­щему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциаль­ный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).

Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и патологического развития личности у лиц с психопатическими чер­тами характера или психопатическим личностным складом. В ряде случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эн­догенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психопатоподобными расстройствами.

Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более по­зднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстрой­ства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).

Бред

Бред — совокупность идей, суждений и выводимых из них умозак­лючений, не соответствующих действительности, полностью овладева­ющих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении.

Основными признаками бреда являются:

1) субъективная убежденность больного в правильности своих умо­заключений;

2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов;

3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальнос­ти (K.Iaspers, 1913).

Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются неточными, а потому непригодными для верного определения сущности расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять только с помощью метода, выходящего за границы простого описа­ния. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на филосо­фии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуи­ция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больно­го" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и не­понятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем слу­чае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство — "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремле­ние охватить бред в его стержневой части — невозможности "вживания" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, по­нимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929, K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В оте­чественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, при­мененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частно­сти бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеалистические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе предрешили познавательную бесплодность его концепций в про­блеме бредообразования". (Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38). Теоретические положения KJaspers'a объяс­няющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свой­ственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиат­рами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинно­го, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда оте­чественных психиатров несомненной клинической реальностью. (Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по пси­хиатрии. Т. I. М., Медицина, 1983, с. 30—31).

В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" упот­ребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомнен­ным признаком выраженной степени психической болезни — психоза. Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психи­ческого статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцина­ции отрицает". (Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описа­нии психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего нет). (см. «Клиническое исследование психически больных»). Бред может занимать доминирующее положение в клинической картине; в других случаях он представляет лишь компо­нент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различ­ные психические расстройства—позитивные и негативные. Существу­ют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования, выделенный Ch.Lasegue'oм (1852). В последующем были выделены еще две другие основные формы бреда: бред величия и депрессивный бред, или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало со­держание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отра­жала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологи­ческих симптомов, меняется в зависимости от самых различных факторов, таких как эпоха, социальная среда, уровень культурного развития и т д. "В бредовых идеях, прежде всего, выступает душевная связь боль­ного с окружающим" (E.Kraepehn, 1912). По этим причинам могут ис­чезнуть совсем или сделаться крайне редкими бредовые идеи одного со­держания и, напротив, появиться бредовые идеи с новым или видоизме­ненным против прежнего содержанием. Так, распространенные в про­шлом веке религиозно-магические представления о способах нанесения вреда, идеи колдовства, порчи, одержимости и т.д., к настоящему вре­мени встречаются очень редко, в связи с чем их обозначают как архаи­ческие формы бреда. Частый в XIX веке депрессивный бред "совес­ти " — самообвинения и особенно греховности, почти вытеснен к середи­не XX века бредом обнищания и бредом болезни. Совсем не случайно W.Mayer-Gross (1932) считал, что при определении бреда помимо трех критериев, сформулированных K.Iaspers'oм, всегда необходимо учиты­вать среду воспитания и возраст пациента. Вместе с тем психиатры и по сегодняшний день постоянно используют в своей повседневной деятель­ности обозначения форм бреда, выделяемых по его содержанию. Пожа­луй, главное здесь — практическая целесообразность. Содержание бре­да помогает предварительной быстрой ориентировке врача в оценке ме­дицинских особенностей и возможных социальных последствий того или иного бредового состояния. Так, диагностика бреда супружеской невер­ности, бреда преследования, бреда отравления, ипохондрического бре­да, особенно сопровождаемых симптомом преследуемого-преследователя, сразу же заставляет врача подумать о возможности агрессивных дей­ствий со стороны больного, диагностика бреда самообвинения, само­унижения, обвинения, отрицания и громадности — о возможности совер­шения больным суицидальной попытки и т.д. Содержание бредовых идей помогает в ряде случаев предварительному определению структуры и особенностей развития бреда. Содержание бредовых идей в ряде случа­ев тесно связано с возрастом, в котором началась болезнь. Если у боль­ного существует бред чужих родителей или дисморфофобический бред (бред физического недостатка, дисморфомания), с достаточной уверен­ностью можно сказать, что речь идет о раннем начале болезни. Появле­ние бреда ущерба, распространяющегося на лиц ближайшего окружения (бред малого размаха; бред "лестничной площадки") характерно для развития бреда в позднем возрасте.

С начала текущего столетия, наряду с подразделением бреда по его содержанию, возникает тенденция выделения отдельных форм бреда, основанная на предполагаемых психологических механизмах его развития. Немецкие психиатры вслед за К. laspers'oм выделяют две основ­ные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу первич­ного бреда, по K.Iaspers'y составляют:

1) бредовое восприятие — переосмысление значения воспринимае­мого, оно преобретает новый смысл и представляется непонятным, за­гадочным, внушающим чувство тревоги и страха; его всегда сопровож­дает сознание особого значения воспринимаемого;

2) бредовое представление — внезапное появление необычной мыс­ли, своего рода наитие, озарение, придающее жизненным воспоминани­ям новое значение, которое влечет за собой переосознание смысла пре­жней жизни;

3) бредовое осознание — интуитивное убеждение в постижении смыс­ла и истинности фактов, которым нет обоснования. К первичному бреду относят также (K.Iaspers, 1923,H.Gruhle, 1929) бредовое настроение — жуткое, беспредметное предчувствие надвигающейся катастрофы, со­провождаемое тревогой, тоской или страхом и ощущением своей изме-ненности. Так как здесь содержание "ощутимо лишь в рудиментарной форме" (K.Iaspers, 1923), то некоторые авторы (K.Schneuder, 1962) отно­сят бредовое настроение не к собственно первичному бреду, а к его "подготовительному полю". Вторичный бред, отвечая критериям бреда, выделенным K. Jaspers'oм, отличается от первичного "понятностью" сво­его возникновения — "производностью" от других психопатологических |феноменов: галлюцинаций, аффекта, психического автоматизма и т.д.

Отечественные психиатры, так же как и немецкие, выделяют две основные формы бреда — бред первичный и бред вторичный. Основу пер­вого составляет нарушение абстрактного познания — "расстраивается" отражение каузальных, причинных связей; основу второго — наруше­ние чувственного познания, возникающего в результате галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания. (Снежневский А. В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с 44).

Основываясь на психологических механизмах бредообразования, французские психиатры выделяют четыре основные формы бреда:

1) бред, возникающий при наличии галлюцинаций, — галлюцинаторный бред;

2) бред, развивающийся внезапно и спонтанно, сразу же принимающий форму непоколебимой убежденности в действительности того или иного события, — бред интуиции;

3) бред, основу которого составляют ложные интерпретации действительных событий, — интерпретативный бред;

4) бред, развивающийся на основе фабулирования (конфабуляций, согласно терминологии отечественных и немецких психиатров), — бред воображения.

Кроме галлюцинаторного бреда, в качестве его разновидностей, французские психиатры выделяют бредовые состояния, возникающие одновременно с развитием других психопатологических расстройств — помрачением сознания, измененным аффектом и т.д., а также бред, в генезе которого ведущее значение имеет психогенный фактор.

Если отвлечься от теоретических предпосылок, являющихся осно­вой выделения отдельных форм бреда, и, частично, от используемой представителями каждой национальной школы терминологии, то нетруд­но заметить, что очень часто немецкие, отечественные и французские психиатры выделяют очень сходные картины бредовых состояний. Это означает, что методологические принципы, исторические традиции на деле часто уступают место реальным фактам. Особенно это относится к немецким и отечественным психиатрам, в меньшей степени — к пред­ставителям французской психиатрии. Приведенные ниже формы бреда, выделяемые по особенностям психопатологической структуры и меха­низму развития, включают не только традиционно описываемые в оте­чественной психиатрии за последние десятилетия, но и некоторые фор­мы, выделенные французскими психиатрами.

ПЕРВИЧНЫЙ БРЕД (примордиальный бред (делирий) — W.Griesinger, 1868; бред интерпретации — P.Serieux и J.Capgras, 1909; первичный (истинный) бред — K.Iaspers, 1913; H.Gruhle, 1929). Ос­нову первичного бреда составляют ложные интерпретации (толкова­ния). Своей отправной точкой они имеют или реальные факты внеш­него мира (экзогенные интерпретации), или внутренние ощущения и переживания (эндогенные интерпретации). При первичном бреде все­гда существует способность к неправильным умозаключениям (кри­вая логика). Ложные интерпретации и "кривая логика" в извращен­ной форме соотносят явления внешнего мира и субъективные пережи­вания с "я" больного.

При первичном бреде самым неожиданным образом истолковыва­ется (интерпретируется) поведение окружающих людей, их жесты, выс­казывания, интонации голоса, или, напротив, их молчание. То же про­исходит и по отношению окружающих больного неодушевленных пред­метов: их цвета, формы, расположения и т.д., прочитанного, увиденно­го или услышанного в телевизионной передаче или по радио — всего того, с чем больному приходится сталкиваться в повседневной жизни.

Нередко ложно интерпретируется лишь одна какая-нибудь группа фак­тов. Так, существуют больные, которые в первую очередь обращают внимание на все написанное или напечатанное. Стремление проникнуть в скрытый смысл текстов отражается на действиях больных. Со сверля­щим остервенением они начинают терзать подозрительные тексты — расчленяют фразы, отдельные слова, переставляют в словах слоги, конструируют анаграммы (перестановка букв в слове для образова­ния новых слов; прочтение слова с конца), добиваются игры слов — и все это с целью выявить их особый, скрытый смысл. Подобная "бредо­вая работа" может распространиться на любой предмет, любое явление; в каждом из них больные способны видеть что-либо, не только что-то, имеющее к ним отношение, двойной смысл, но, прежде всего, нечто кле­ветническое и порочащее их репутацию. Со временем больные начина­ют требовать от окружающих разделять с ними их патологические убеж­дения. С этой целью они приводят "колющие глаза" доказательства, не принять которые, по их мнению, преступление, на которое способен лишь тот, кто настроен против больного и сам невольно или с умыслом явля­ется соучастником враждебных замыслов. Постепенно увеличивающий­ся клубок интерпретаций создается обычно на основе одной или не­скольких бредовых идей (преследование, супружеская неверность, от­равление и т.д.). Преследуемый видит угрозы своей жизни или своему благополучию в жестах и поведении окружающих; ревнивец подверга­ет анализу оттенки мимики брачного партнера, замечает и оценивает особенности употребляемой им косметики, туалета, форму прически и т.п. Очень часто интерпретации захватывают не только события насто­ящего времени, но и принимают ретроспективный характер, вовлекая в бред, как отдельные эпизоды прошлого, так и всю предшествующую жизнь больного. Ни при одной форме бреда не происходит такой интен­сивной, порою исступленной "бредовой работы", как при первичном бреде. Бредовые интерпретации могут реализоваться в форме бредово­го восприятия, бредового представления, бредового осознания (см. выше). Во многих случаях, особенно если первичный бред является параноидным по своему содержанию (см. ниже), больной длительное время и очень искусно способен скрывать его и не обмолвиться о своих патологических переживаниях ни единым словом. Диссимуляция бреда, т.е. утаивание симптома болезни с целью ввести окружающих в заблуж­дение относительно своего психического здоровья, может длиться здесь годы. Это форма защиты. Ведь подозрительность преследуемого застав­ляет его думать, что причина несчастий находится не в нем самом, а в мыслях, намерениях и поступках других. Отсюда его настороженность и выжидательная позиция человека, который вынужден защищаться и которому большая часть событий представляется результатом и знаком враждебности окружающих. Скрывая свои переживания, бредовый боль­ной почти никогда не в силах полностью скрыть своего опосредован­ного бредом поведения. Это, в частности, проявляется в его связях с внешним миром, в межличностных отношениях, в поступках (см. ниже). Интерпретации и "кривая логика" — основной механизм бредообразования при первичном бреде. Основной, но не единственный. Во многих случаях, особенно в тех, в которых бред носит характер притязания — эротический, религиозный бред, бред величия, изоб­ретательства, реформаторства и т.д., а также в случаях, где первич­ный, интерпретативный бред возникает в структуре приступов, в меньшей степени при хроническом развитии бреда, можно с постоян­ством наблюдать сочетание "кривой логики" — рационального ком­понента с компонентом образным, в частности, с выдумкой и "ло­жью", к которым прибегает больной для обоснования своих бредо­вых построений, т.е. отмечаются черты, постоянно присутствующие при бреде "воображения" (см. ниже). "Надо сказать, что больные с паранойяльным бредом (т.е. с бредом, основу которого составляет первичный бред) — отличаются склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления". (Снежневский А. В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с 45). Эти-то черты и придают развивающемуся первичному бреду столь нередкую при нем об­разность.

Во многих случаях первичный бред представляет собой хроничес­кое расстройство. В этом случае его развитие происходит исподволь, малозаметно, носит "ползучий" характер. Дополнительные вредности, например, психическая травма, могут создать впечатление, что такой бред появляется достаточно остро и развивается в сжатые сроки. Как правило, речь идет об экзацербации подспудно существовавшего рас­стройства. Раз начавшись, хронический первичный бред способен затем сохраняться на протяжении всей жизни больного. Условно в развитии такого первичного бреда выделяют следующие периоды: 1) инкубации; 2) кристаллизации (систематизации); 3) стереотипизации; 4) терминальный период (J.P.Falret, 1864).

В период инкубации возникают догадки, предположения, самые раз­нообразные сопоставления; патологически истолковываются происхо­дящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, соб­ственные ощущения и чувства. Возникают самые различные, разрозненные, зачастую непонятные и неясные, порою противоречивые умозак­лючения. У многих больных постоянно существует недоверие и насто­роженность ко всему, что окружает. Фон настроения определяется здесь напряженностью, тягостными предчувствиями, глухой тревогой, угне­тенностью. Состояние подобных больных французские психиатры срав­нивают с тем состоянием, которое существует у лиц, находящихся под следствием. Существует категория больных, ищущая в этот период сво­его избавления от мнимых бед или даже спасения жизни в миграции — "пассивные преследуемые — преследователи". Правда, скоро обнару­живается, что и на новом месте они попадают в "сети наблюдения и вражды". Окружающее по-прежнему остается для них полным замаски­рованными врагами и шпионами. В период инкубации бреда у больно­го еще нет постоянной непоколебимой уверенности в правильности сво­их болезненных предположений. В отдельные моменты он подвергает их преходящим сомнениям. Может возникать чувство, что в чем-то им допущена ошибка. Но это лишь вначале. Позже сомнения отметаются. В периоде инкубации время от времени появляется мучительное пред­чувствие грозящей катастрофы. Окружающее кажется исполненным новым и непонятным смыслом. Все таит угрозу. Это бредовое настрое­ние. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может явиться важным симптомом перехода начального периода, инкубации, в следую­щий период развития первичного бреда — в период его кристаллизации. В начальный период кристаллизации бреда нередко испытывают остро возникающее чувство "озарения", "прозрения", "откровения". Исчезает гнетущее состояние неясности и неопределенности: "Все ста­новится понятным". Начинается объединение в одно целое прежних разрозненных фактов, становящихся отныне непреложной истиной. Создающаяся бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается разра­ботанная и в целом, и в деталях бредовая концепция. Одновременно явно меняется и поведение больных. Оно теперь во многом может оп­ределяться особенностями бреда. Если раньше избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, предпочитая выжидать, то теперь переходят к действиям против них — симптом "активного преследуемого — преследователя". Все может ограничиться лишь сутяжничеством или просто психопатическим поведением. Изредка, особенно в случаях употребления больными алкоголя, в частности, в состояниях опьянения, пытаются физически уничтожить своих против­ников. Бредовое поведение больных с первичным бредом, особенно параноидного содержания, определяется некоторыми французскими психиатрами следующей формулой: "Он избегает, он защищается, он нападает". Чаще бредовое поведение в форме нападения встречается при бреде ревности, преследования и ипохондрическом бреде.

В период стереотипизации содержание бреда как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видо­изменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако периодически могут возни­кать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция, и возникают отчетливые аффективные расстройства.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенный распад бре­довой системы. Последняя становится фрагментарной. Однако полного исчезновения бреда обычно не происходит.

Первичный бред может возникать и остро, в случаях развития болез­ни в форме приступов. Здесь бредовая система образуется в сжатые сро­ки, но не достигает той детальной разработки, как это наблюдается при хроническом развитии первичного бреда. Постоянны отчетливые аффек­тивные расстройства, в ряде случаев могут появиться элементы образно­го бреда. Измененный аффект может оставаться после того, как бред подвергся полной редукции.

Первичный бред имеет самое различное содержание. В части случа­ев он на всем протяжении болезни остается монотематическим, услож­няется лишь фабула первоначального содержания. Обычно же проис­ходит не только усложнение фабулы первоначально возникшего бре­да определенного содержания, например, преследования, ревности, ущерба и т.д., но и возникают бредовые идеи нового содержания. Так, бредовые идеи ревности усложняются идеями отравления, ущерба, бредом "чужих детей" и т.п. Возникает политематический бред. Ус­ложнение содержания происходит в первую очередь за счет появле­ния или усиления бредовых идей параноидного характера (т.е. бреда, в котором доминирует неблагоприятное воздействие на больного из­вне), объединяемых таким словом, как преследование. Если же бред преследования, как в "чистом" виде, так и в своих разновидностях (отравление, материальный или моральный ущерб, слежка и т.д.), су­ществовал с самого начала, то чаще всего он усложняется за счет бреда величия.

Немецкие и отечественные психиатры отождествляют первичный бред с систематизированным интерпретативным бредом. Французские психиатры также считают интерпретативный бред основной формой первичного бреда. Вместе с тем в рамках последнего они выделяют в качестве особого варианта атипичную форму первичного бреда — бред притязания. Термин "бред притязания" предложен P.Serieux et I.Capgras (1909). Бред притязания — бред, содержащий идеи, обусловли­вающие активную борьбу больного за восстановление якобы попран­ной справедливости, за осуществление необыкновенных стремлений и желаний, например, признание отвергаемых открытий и изобретений, или изменение существующих общественных институтов (полити­ческих, религиозных, экономических и т.д.). (Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 161).

P.Serieux и J.Capgras отметили два основных признака, свойственных бреду притязания:

1) наличие таких идей, которые полностью овладевают сознанием больного, неотвязны и подчиняют себе его поступки, т.н. "превалиру­ющие идеи". (В данном контексте термин "превалирующие идеи" соотносится не с термином "сверхценные идеи" в понимании этого расстройства большин­ством отечественных психиатров, а с терминами "сверхценные бредовые идеи" (K.Birnbaum, 1915, 1928) или "сверхценный бред" (А.Б.Смулевич, 1966). "Пре­валирующие идеи" при бреде притязания занимают как бы промежуточное место между сверхценными идеями и бредом, более тяготея к последнему.);

2) постоянное существование измененного аффекта, обычно в форме гипомании. Оба эти расстройства являются важными составными час­тями т.н. страстного состояния или состояний страсти—etatspassionells. Последние представляют собой такую же основу для возникновения бреда притязания, какую интерпретация для развития первичного интерпретативного бреда. Можно сказать, что для французских психиатров выяв­ление etats passionells имеет даже большее значение, чем использование термина "бред". Именно "состояние страсти" определяет в первую оче­редь, по их мнению, и содержание "доминирующих" бредовых идей и особенности поведения таких больных — упорную борьбу за достижение поставленной себе цели.

Правомерность выделения бреда притязания в отдельную форму из группы первичного интерпретативного бреда обусловливается не толь­ко механизмами его возникновения и особенностями поведения больных. В противоположность первичному интерпретативному бреду, при кото­ром с течением времени появляются новые, до того времени не свой­ственные больному черты характера, при бреде притязания личность больного за время болезни качественно существенно не меняется. Наблюдаются лишь количественные изменения изначально существовав­ших характерологических черт. Используя термин K.Iaspers'a, можно сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о пато­логическом развитии личности. Если первичный интерпретативный бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притяза­ния возникает спонтанное исчезновение психопатологических рас­стройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первич­ном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверен­ностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности пато­логического процесса и, в частности, о появлении личностных изме­нений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют вы­раженные различия. Однако существует большое число случаев, в которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных пер­вичному бреду интерпретации и бреду притязания. Основными формами бреда притязания являются:

1) сутяжный бред (бред кверулянтов);

2) бред реформаторства;

3) бред изобретательства;

4) религиозный бред;

5) часть случаев эротического бреда (бред ревности и эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщи­нам);

6) патологические преследователи — разновидность сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление больных нанести нравственное или физическое поражение своим вооб­ражаемым противникам. Бред притязания развивается то в относитель­но сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), то постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала суще­ствует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уве­ренность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие со­мнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного "душевного напора" (G.de Clerambault). (G. de Clerambault. Les psychoses passionnelles. Paris, 1942, p. 311). Возникновение бреда притя­зания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами раз­личной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе ин­тересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья, прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" при бреде притязания с постоянством отражает существующие в реаль­ной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны они часто воспринимаются окружающими как психологически понятные. Однако очень скоро представления больного о том ущербе, который ему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы. Попытки разубеждения так же, как и при первичном бреде с преоб­ладанием интерпретаций, не только не достигают цели, но всякий раз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи". Все, что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязания существуют необильные бредовые интерпретации. Они касаются только "превалирующей идеи", укрепляют ее, но широкого разви­тия не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпре­таций последние диффузно захватывают всю психическую жизнь больного. При бреде притязания они занимают ограниченное место. Особенность бреда притязания заключается еще и в том, что стра­дающие им больные очень быстро сами становятся преследователя­ми тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести, благо­состоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая, всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой стороне своей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такие больные совершают, являются для окружающих публичные сканда­лы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные при­знаки: в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непри­стойные выражения и сравнения; при написании жалоб больные нередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяют с помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению, излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибе­гают и к насильственным действиям. Представляемая ими в этих случаях опасность увеличивается в связи с тем, что такие больные часто наделены от природы незаурядными способностями — обшир­ной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, оратор­скими способностями и т.д., которые мешают окружающим, и в их числе представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать пра­вильную оценку психическому состоянию больных. Нередко таких пациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевремен­но не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты. Больные с бредом притязания легко становятся индукторами и в узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом притязания выражена в значительно большей степени, чем у боль­ных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом притязания индуцировать окружающих во многом определяется не только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их сочетанием с измененным аффектом, который способствует необыч­но мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "стра­сти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убеди­тельны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный стра­стью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодуш­ный". (Ф. де Ларошфуко. Максимы и моральные размышления. Пер. с франц. М.-Л., 1959, с. 4). Это положение действительно не только в обыденной жизни, но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую очередь в случаях развития бреда.

Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волнообразность может приобретать отчетливо выраженную приступообразность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет может сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других слу­чаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, на­пример, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей иде­ей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за ус­тановление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошед­ших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диаг­ноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями, развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая переоценка своего "я".

Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом лишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бре­дом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем су­ществование этих очерченных типов первичного бреда, несомнен­но. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой отражены основные признаки, характеризующие эти две формы первичного бреда.

Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, назван­ного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser, (P.Serieux, I.Capgras. Les fohes raisonnantes/ Le delire (interpretation. Paris, 1909, p 161), обо­значившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905), E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояния термином "бред воображения". Данное название, по мнению авто­ров, отражало главный механизм возникновения описанного ими фе­номена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображе­ния" получил широкое распространение во Франции; в отечествен­ной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоя­нию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный" и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бред воображения" начал применяться и отечественными психиатрами.

Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред) представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранно­го восприятия патологическое состояние, основу которого составляет вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу к событиям прошлого времени.

В развитии бреда воображения отправным пунктом является фанта­зирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развер­тываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Боль­ные говорят. С мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибе­гая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывает­ся, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мыш­ления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возмож­ность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопро­сов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного вра­чом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказыва­ний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача боль­ной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты. В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том, что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содер­жание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и со­провождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность пер­вичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследо­вание, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвернутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми тема­ми бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "роман любви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопостави­мые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" — своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изоб­ретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состоя­ния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечислен­ные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, воз­можно, должно быть объяснено культуральными и временными фактора­ми. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его раз­витии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредо­вых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичном интерпретативном бреде (см. выше). Хронический бред во­ображения нередко сопровождается бредовым поведением, кото­рое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К после­дним относятся:

1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в бред, давая обстоятельные вымышленные показания;

2) мошенничество;

3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;

4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более расширенного. Бред воображения может развиться и в форме присту­пов различной продолжительности. Особенностями острого бреда воображения являются:

1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием бредовой темы;

2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;

3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или ма­ниакального состояния;

4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказыва­ний.

В части случаев остро возникающий бред воображения легко мо­жет быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правиль­ная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длитель­ность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне времени.

Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основных факторов—конституционального, в форме "мифоманической конститу­ции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Сре­ди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное чис­ло лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литера­туры — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встреча­ется также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь глав­ным условием возникновения фабулирования является возрастное или обусловленное легким органическим процессом снижение интеллекту­альных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно суще­ствует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, воз­никающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой напряженной тревогой. Так, в период. Второй мировой войны среди не­мецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изло­жения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких сол­дат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам дивер­сии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных воен­ных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли по­влечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользу Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских на­град. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями желез­ного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских солдат. (Изложенные факты приводятся со слов А.В Снежневского.)

Хронический бред воображения требует дифференциального ди­агноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острый бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями. При остром бреде воображения в противоположность онейроиду су­ществует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллек­туальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсут­ствуют сенсорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду, продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден. В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патоло­гического состояния вслед за серьезной психогенией, в частности, в связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависи­мости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает пред­шествующую психогенную ситуацию.

Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у де­тей одними психиатрами утверждается положительно, другими — от­рицается. Так, H.Maudsley (1871) писал о том, что фантастические представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже в возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до воз­раста в 12—13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуциро­вать бредовые идеи.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка встречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "тол­кают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию. Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей встречается патологическое фантазирование, соответствующее во многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой не­возможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, инде­ец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответ­ствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде, возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имею­щиеся к настоящему времени катамнестические исследования одно­значного ответа пока не дали.

Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бре­да встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред при­тязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.

Сдвиг в более старшие возрастные периоды особенно характерен для бреда притязания. В частности, у женщин он впервые обычно возни­кает после 40 лет. К старости обе формы бреда, особенно интерпретативный бред, теряют свою цельность, становятся фрагментарными по структуре. Однако существует немало случаев бреда притязания, оста­ющегося выраженным и интенсивным у лиц в возрасте 70—80 лет. Осо­бенно это наблюдается при бреде кверулянтов, изобретательства и реформаторства.

ВТОРИЧНЫЙ БРЕД возникает при наличии других психических расстройств — галлюцинаций, психического автоматизма, помраченно­го сознания, измененного аффекта, существующих то изолированно, то в различном сочетании друг с другом. В последнем случае бред возни­кает нередко в рамках большого синдрома (см. Синдромы психических болезней). Обычно вторичный бред возникает при достаточной степени выраженности основных расстройств — галлюцинаций, аффекта и т.д. Интенсивность вторичного бреда (степень его генерализации) во мно­гом (хотя и не всегда) коррелирует со степенью выраженности психи­ческих нарушений, на фоне которых он возникает. Обозначение отдель­ных форм вторичного бреда в ряде случаев отражает название "базис­ных" психопатологических симптомов — галлюцинаций, аффекта и т.д. Однако это вовсе не означает, что отдельные формы вторичного бреда являются психологически понятными реакциями больного на основные психические расстройства. Вторичный бред стоит как бы в одном ряду с другими, сопутствующими ему психопатологическими симптомами.

Чувственный бред (бред образный, bouffees delirantes — бредовые вспышки) представляет собой форму вторичного бреда, развивающего­ся в рамках большого синдрома в связи с тем, что ему сопутствуют аф­фективные, сенсорные, двигательные расстройства, а нередко и помра­чение сознания. Чувственный бред (Bouffees delirantes), по мнению Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset (Manuel de psychiatric, Paris, 1967, p. 292), соответствует описанно­му K.Iaspers'oм бредовому восприятию. Такое отождествление имеет осно­вание. Бредовое восприятие развивается первоначально в форме бреда значе­ния. Последний является очень частым компонентом чувственного бреда. Сказанное указывает на известную относительность разделения бреда на пер­вичный и вторичный. В обоих клинически совершенно различных формах могут, возможно, существовать сходные механизмы бредообразования. При чувственном бреде существует иллюзорное вос­приятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчи­во, непоследовательно, часто определяется противоположными по содержанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели, существуют одновременно или сменяются на протяжении коротких от­резков времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного бла­женства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсут­ствуют обоснования, доводы, какие-либо маломальские логические построения. Если и существуют расстройства, которые можно оценить как интерпретации, то они бедны, разрозненны, зачастую противоречи­вы. Сознание больного заполнено лишенными "интеллектуальной пере­работки", непроизвольно возникающими образными представлениями. По своей наглядности и непоследовательности они напоминают грезы или картины сна. В поступках больных обычно наблюдается импульсив­ность, часто резко выраженная. При бреде параноидного содержания (бред параноидный — общее название различных форм бреда с идеями неблагоприятного воздействия извне; включает бред преследования, физичес­кого уничтожения, отравления, слежки, нанесения морального вреда) — это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение на мнимых врагов. Нередко такие больные апеллируют к окружающим, а то и к своим воображаемым преследователям, прося оградить их от опасности или просто сохранить им жизнь. Если больные спасаются бег­ством, то обычно они не уходят далеко от места, где им грозила опас­ность. Настоящей миграции при чувственном бреде не бывает. При бре­де парафренного содержания поведение больных часто носит востор­женно-патетические черты. Здесь также сохраняются импульсивные дей­ствия. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возни­кает на фоне его помрачения) остается непомраченным, но из-за постоян­ного видоизменения бредовых представлений и наличия других психо­патологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на от­дельные моменты больные как бы переносятся в иную, созданную пато­логическими переживаниями обстановку. Из разнообразных аффектив­ных расстройств, постоянно сопутствующих чувственному бреду, наи­более частой и выраженной является напряженная тревога или страх, реже — восторженность, доходящая до степени экстаза.

Разновидностями чувственного бреда являются бред инсценировки, бред значения и бред интерметаморфозы. При бреде инсцени­ровки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрыва­ют с какой-то, по-видимому, специальной целью, происходит игра, пред­ставление, киносъемка; окружающие люди совсем не те, за кого они себя выдают; их присутствие не случайно; все поступки окружающих име­ют какое-то отношение к больному; его проверяют, обучают, воспитывают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значе­ния, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает пер­вично, окружающее частично или целиком принимает символическое значение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая жен­щина в белом — его спасение и т.д. Бред интерметаморфозы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подверга­ются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый, несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувствен­ного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сме­няют друг друга.

Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантас­тическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обыч­но предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его за­режут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Ис­точник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть — "шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный момент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), прева­лируют "ножи и наганы". Больной часто видит орудия расправы в ру­ках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он слышит реплики, предрешающие его участь.

Содержанием фантастического чувственного бреда являются нео­быкновенные события, в которых больной принимает непосредственное участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государ­ственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борь­бы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих госу­дарства или даже всего мира — антагонистический (манихейский) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется личностью больного и его желаниями. При этом больной может оста­ваться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи своей исключительности в духовной и физических сферах — бред величия.

Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, и в этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше). Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда пред­чувствие или переживание необычных событий сопровождается экста­тическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудиментарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознан­ными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развить­ся лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки.

Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизоф­рении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуще­ству ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные фор­мы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежут­ке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он бед­нее и симптомами, и содержанием.

Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсив­ных галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. В ряде случа­ев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бре­дом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картины галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в меньшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Сво­его рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникаю­щий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-органического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболева­ния головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллель­но галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на вы­соте последнего. Систематизация бреда, происходит в сжатые сроки, исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространя­ется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обосно­ваний бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена мини­мально. Бред существует как данность. Его источником является содер­жание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказы­ваний — образность и наглядность. Врач способен представить себе все то, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, т.е. бред отражает важную черту галлюциноза — его сценоподобность. При зрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно ме­нее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинатор­ного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным (преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвине­ние, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигших близких больного и т д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Во всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутствуют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тре­воги и страха, а также двигательные расстройства различной степени (возбуждение или заторможенность). На начальных этапах развития гал­люцинаторного бреда может возникать растерянность (см. ниже).

В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербаль­ном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонент обычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторным бредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпре­тация возникшего расстройства, а также различные проявления чув­ственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существу­ющих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом, то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред может усиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинатор­ный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Во многих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается не с истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом и другими проявлениями психического автоматизма. В других случаях слуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначально возникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменя­ет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофре­ническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться от того, что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органического генеза. "Однако при шизофрении нередко возникает повышенный или повышенно-экстатический аффект, а в поведении, несмотря на остроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторного бреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, в частности, мегаломанический или космический характер.

Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно воз­никает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет); при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в поз­днем возрасте.

Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающий на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием отражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообще любой вторичный бред, не является психологически понятной реакцией на существующее у больного болезненно измененное настроение. Бред в данном случае такое же психическое расстройство, какое представ­ляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д. В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют депрессивный и экспансивный аффективный бред.

Депрессивный бред возникает на фоне тоскливого или тоск­ливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, с одной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бре­да — с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболее сложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности карти­ны депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тревожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивный бред—это бред несчастья. Его содержание — разорение, обреченность на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тя­желых или позорных. Несчастья больного существуют не только в на­стоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По вы­ражению J.Seglas (1895), депрессивный бред—бред ожидания. Мелан­холик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степени страшится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженном депрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективный бред, т.е. появляются ложные суждения и умозаключения о действитель­ных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болез­ни, содержанием которых являются различные совершенные больным ошибки. "Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзают себя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом". Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наибо­лее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения (виновности), недостойности, разорения. Источником настоящего, гря­дущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам боль­ной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина бедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые, сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в ряде случаев не имеет предела ни во времени, ни в пространстве; оно безгра­нично — бредовые идеи громадности (бред Котара). Депрессив­ный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен — боль­ной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях. Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах после­довательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда яв­ляется бред осуждения (обвинения). В этом случае больной одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других людей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, но не такие значительные, чтобы его за них так жестоко или тяжело наказывали. При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больному физического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: