Галлюцинаторно-бредовые синдромы. ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования, обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида галлюцинаций

ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования, обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида галлюцинаций. В тех случаях, когда существует наплыв псевдогаллюцинаций (слуховых или зрительных), говорят о псевдогаллюцинозе.

Термин "галлюциноз" введен K.Wernicke (1900). Французские пси­хиатры (H.Claude, 1932; Н.Еу, 1973) относят к галлюцинозам только те психопатологические состояния, при которых у больных сохраня­ется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слухо­вые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстрой­ством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении го­ловного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признаком галлюцинозов всегда считалось существование при них ясного, непом­раченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псевдогаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более редкие — зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по осо­бенностям развития — острые и хронические галлюцинозы.

Острые галлюцинозы всегда сопровождаются вы­раженными аффектами тревоги и (или) страха, во многих случаях — галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и ра­стерянностью. При хронических галлюцинозах среди со­путствующих расстройств наиболее част галлюцинаторный бред. Галлюцинозы, прежде всего острые, обычно усиливаются в вечернее и ночное время.

Вербальный галлюциноз — наплыв большого числа словесных гал­люцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моно-вокальный галлюциноз), диалога, множественных "голосов", "хора голосов", по выражению больных "поливокальный" галлюциноз). Содержание сло­весных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например, только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, — "голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" — на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдогаллюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локали­зуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному пространстве.

Острый вербальный галлюциноз в форме истинных словесных галлюцинаций часто сопровождается отчетливым образным компонентом. Больные рассказывают о том, что они слышат, с такими подробными деталями, что у собеседника постоянно возникает впе­чатление, что больные все это видят, а не слышат (сценоподобный галлюциноз). Во многих случаях сценоподобный вербаль­ный галлюциноз отражает в содержании "голосов" последовательно развивающиеся события, например, сцены обвинения, пыток, суда, каз­ни или оправдания. Существование сценоподобного галлюциноза отра­жается и на бредовых высказываниях. Они отличаются в этих случаях связностью и детализацией. Но эта систематизация бреда только вне­шняя: здесь существует бредовая убежденность и констатация фактов, но нет системы доказательств. Содержание бредовых высказываний тес­но переплетается с галлюцинаторными расстройствами, являясь прямым их отражением. В отличие от систематизированного интерпретативного бреда, у больных с галлюцинозом можно постоянно выявить бредо­вое восприятие: например, в самых различных деталях окружения ви­дят угрозу своему существованию. На высоте развития острого галлюциноза может возникать галлюцинаторный ступор (см. ниже). Видо­изменение острого вербального галлюциноза по мере его развития про­исходит в сторону ослабления интенсивности, вплоть до полного исчез­новения таких сопутствующих ему расстройств, как измененный аффект, растерянность, двигательные нарушения, а при тенденциях к затяжно­му развитию — и к смене истинных галлюцинаций псевдогаллюцина­циями, если последние не существовали с самого начала. Псевдогал­люцинации могут оказаться преобладающими при хронических галюцинозах. При упрощении вербального галлюциноза его могут сменить вербальные иллюзии и функциональные галлюцинации.

Иллюзорный галлюциноз — наплыв множественных вербальных иллюзий обвиняющего или угрожающего содержания, возникающих на фоне выраженной тревоги, страха и двигательных нарушений, преиму­щественно в форме ажитации. При иллюзорном галлюцинозе в разго­ворах окружающих слышат обвинения или угрозы в свой адрес. Часто возникает бред преследования и обвинения. Иллюзорный галлюциноз нарастает в интенсивности при усилении внешних раздражителей и ис­чезает в тишине, в частности, в ночное время. В отличие от бреда, при иллюзорном галлюцинозе больные слышат действительно суще­ствующую речь могут видеть говорящих. При бредовых интерпретаци­ях больные видят, что о них говорят, но обычно не слышат того, что говорят. В отличие от истинных вербальных галлюцинаций, при иллю­зорном галлюцинозе о слышимом больные сообщают лишь в самых общих чертах. Говоря о содержании слышимого, они используют лишь отдельные слова или короткие фразы. Иллюзорный галлюциноз никог­да не бывает сценоподобным. При нем отсутствуют такие непремен­ные прзнаки вербальных галлюцинаций, как звучность, тон, персони­фикация — говорят окружающие (персонал, больные), но не конкрет­ные лица. В отличие от галлюцинаций при иллюзорном галлюцинозе больные часто видят источник ошибочного слухового восприятия.

Встречаются вербальные галлюцинозы (сосудистого, травматичес­кого генеза), при которых наблюдается последовательная смена сенсор­ных расстройств. Так, первоначально развивается иллюзорный галлю­циноз, в последующем появляется галлюциноз в форме истинных вер­бальных галлюцинаций, а далее возникает слуховой псевдогаллюциноз. Эти расстройства могут последовательно сменять друг дру­га, но могут и сосуществовать длительное время.

Зрительный галлюциноз — наплыв большого числа истинных зри­тельных галлюцинаций. Выделяют несколько типов зрительных гал-люцинозов.

Зрительный галлюциноз Шарля Бонне возни­кает в позднем возрасте (у лиц старше 70—80 лет) при полной или ча­стичной утрате зрения. Развивается галлюциноз остро и нередко по оп­ределенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоско­стные зрительные галлюцинации. Далее их число растет и они приоб­ретают объемность и сценоподобность. На высоте развития галлю­циноз определяется множественными, подвижными, нередко цветны­ми, то естественных размеров, то уменьшенными (лилипутными), "безмолвными" зрительными галлюцинациями. Содержание после­дних — люди, животные, картины быта или природы. Больные — заин­тересованные зрители происходящего — относятся к нему с критикой. Она временно исчезает лишь на высоте развития галлюцинаторных расстройств. Обычно это хронический галлюциноз.

Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз) возникает при локализации патологического процесса в ножках среднего мозга. Появляется в вечерние часы и ночью. Воз­никают множественные, подвижные, уменьшенных размеров (лилипутные), одушевленные (люди, животные, птицы), бесцветные зри­тельные галлюцинации. Они аффективно нейтральны или же вызы­вают удивление и интерес. Критическое отношение к галлюцинаци­ям обычно сохраняется.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возни­кает при энцефалите после периода сомнолентности. Проявляется множественными, цветными, подвижными, зооптическими (насеко­мые, рыбы, животные) зрительными галлюцинациями. Усложнение галлюциноза приводит к развитию делирия.

Зрительный галлюциноз при интоксикациях ДЛК проявляется мно­жественными цветными галлюцинациями, аффектом тревоги, страха, паники.

Тактильный галлюциноз (дерматозойный бред Экбома — KA.Ekbom, 1938; галлюциноз Берса-Конрада—N.Bers-K.Conrad, 1954; бред одержимости кожными паразитами) возникает в позднем, преиму­щественно в предстарческом возрасте. Больные испытывают зуд, жже­ние, укусы, уколы, боль. Патологические ощущения локализуются в са­мых различных участках тела на поверхности кожи, слизистых оболо­чек, под кожей и зависят, по убеждению больных, от проникновения в соответствующие участки тела мелких паразитов (жуки, клещи, блохи), или мелких колющих неодушевленных предметов (песок, осколки стек­ла), т.е. галлюциноз обычно сочетается с бредом. Нередко наблюдаются зрительные иллюзии: в соскобах кожи, на шелушащихся ее участках больные видят паразитов или инородные тела, являющиеся, по словам больных, причиной их страданий. Могут присоединяться ипохондричес­кие и нигилистические бредовые идеи. Развитие галлюциноза самое раз­личное: регредиентное, в форме приступов, затяжное.

Обонятельный галлюциноз "в чистом" виде встречается очень ред­ко. Обычно интенсивные обонятельные галлюцинации появляются у боль­ных в определенных условиях, например, при нахождении в своей квар­тире. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным или же с сензитивным бредом отношения — в тех случаях, например, когда больные убеждены, что запахи (как правило, неприятные) исходят от них самих.

Галлюцинозы встречаются при самых различных психических болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизоф­рения). В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов— слу­ховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом у больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболе­вания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.), или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически изме­ненной почвы" (С.Г. Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свой­ственен почти исключительно шизофрении. "Патологически измененная почва" здесь совершенно не обязательна.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — психопатологическое состо­яние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, раз­вивающийся при ясном сознании.

У одних больных преобладает бред преследования, отравления, ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е. бред причинения больно­му физического или морального вреда. Такой бред часто обознача­ют обобщенным названием "параноидный". Близко к параноидному бреду стоит ипохондрический бред и его разновидность — дисморфомания (бред физического недостатка). В других случаях преоблада­ет экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия, высокого происхождения, эротический бред. Монотематический сутяж­ный бред, как правило, относится к экспансивному бреду.

В зависимости от особенностей развития выделяют хронический и острый паранойяльные синдромы.

Хронический паранойяльный синдром сопровождается постепенным развитием бреда, его расширением и систематизацией. В одних слу­чаях бред остается монотематичным; в других — последовательно или одновременно возникают различные по содержанию бредовые идеи. Они могут объединяться единой системой или же существовать изолированно. В начальные периоды развития паранойяльного бре­да, особенно часто у лиц пожилого возраста, наблюдается психопа­тическое поведение, которое может даже доминировать в клиничес­кой картине и затушевывать бред.

Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с по­вышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в пер­вую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с па­раноидным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и способна завершиться внезапным нападением на мнимых противни­ков. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно сви­детельствует о достаточно систематизированном бреде.

Наряду с бредом у больных могут быть обнаружены сенсорные рас­стройства в форме немногочисленных вербальных иллюзий. Часто, а у больных позднего возраста почти постоянно, встречаются легкие аффек­тивные расстройства — субдепрессивные у больных с параноидным бре­дом; гипоманиакальные — у больных с экспансивным бредом. В ряде случаев аффективные расстройства возникают периодически, а при ши­зофрении даже сезонно, и в эти периоды одновременно усиливается ин­тенсивность бредовых идей. Больным с хроническим паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления — так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при из­ложении содержания бредовых идей.

Острый паранойяльный синдром может возникать при развитии за­болевания в форме приступа. В этих случаях интерпретативный бред обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бре­да происходит лишь в общих чертах. Всегда существуют отчетливые аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элемен­тами экстаза. В начальный период развития бреда часто отмечается ра­стерянность. По миновании острого паранойяльного синдрома может ос­таваться резидуальный бред или же нередко длительно существующий измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный.

Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину болезни; его усложнение происходит в первую очередь за счет парано­идных и парафренных расстройств; значительно реже за счет аффектив­но-параноидных состояний. Усложнение длительно существующего паранойяльного синдрома чаще происходит у лиц молодого и среднего воз­раста и значительно реже при его возникновении во вторую половину жизни, и особенно в старости. Одним из признаков отсутствия последу­ющего усложнения хронического паранойяльного синдрома является, возможно, развитие при нем ретроспективного бреда.

Паранойяльный синдром — термин, характеризующий бредовое со­стояние. Однако этот термин, особенно часто в судебной психиатрии, используется и по отношению к сверхценным идеям (см. раздел "инт-рапсихические расстройства").

Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации, затрагивающих самые различные стороны психической жизни (сверхценное мировоззрение). При наличии систе­матизированных сверхценных идей, особенно в тех случаях, когда сверхценные идеи принимают характер мировоззрения, и говорят о па­ранойяльном синдроме. Как правило, такой синдром сопровождается субдепрессивным или гипоманиакальным эффектом и обстоятельностью мышления.

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовой синдром) — сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления, нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материаль­ного ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психичес­ких автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций.

Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред пре­следования. Введение этого термина в психиатрию так же, как и терми­на "преследуемые-преследователи" принадлежит E.Ch.Lasegue (1852) и J.P.Falret'y (1854). Систематизация бредовых идей любого содержания колеблется в очень широких границах. Если боль­ной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравле­ние и т.д.), знает дату его начала, цель, используемые с целью пресле­дования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания цели пресле­дования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систе­матизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробно говорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить о степени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидно­му синдрому сопутствует та или иная степень недоступности. В этих случаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным при­знакам. Так, если преследователей называют "они", не конкретизируя, кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он суще­ствует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнитель­ные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приго­товлении пищи и т.д.) — бред скорее систематизирован в общих чер­тах. Если говорят о преследователях и называют конкретную органи­зацию, а тем более имена определенных лиц (бредовая персо­нификация), если существует симптом активного преследуемого-преследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организа­ции, — речь, как правило, идет о достаточно систематизированном бреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ог­раничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинаци­ями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вер­бальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоедине­ния слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов идеаторного психического автоматизма — "разматывания воспомина­ний", чувства овладения, наплыва мыслей — ментизма.

При шизофрении в структуре сенсорного компонента параноидно­го синдрома доминирует психический автоматизм (см. ниже), в то вре­мя как истинные вербальные галлюцинации отступают на второй план, существуют лишь в начале развития синдрома или же отсутствуют вов­се. Психический автоматизм может ограничиться развитием лишь иде­аторного компонента, в первую очередь "эхо-мыслей", "сделанных мыс­лей", слуховых псевдогаллюцинаций. В более тяжелых случаях присо­единяются сенсорные и моторные автоматизмы. Как правило, при ус­ложнении психический автоматизм сопровождается появлением бреда психического и физического воздействия. Больные говорят о воздействии со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза, специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.

В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бре-дового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцина­торном, среди сенсорных расстройств преобладают психические авто­матизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают ис­тинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исклю­чение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже галлюцинаторного.

Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередко представляет собой хроническое состояние. В этом случае его появле­нию часто предшествует исподволь развивающийся систематизирован­ный интерпретативный бред (паранойяльный синдром), к которому че­рез значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоеди­няются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния в параноидное обычно сопровождается обострением болезни: появляется растерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревож­но-боязливое возбуждение), различные проявления образного бреда. Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавли­вается галлюцинаторно-бредовое состояние.

Видоизменение хронического параноидного синдрома происходит или за счет появления парафренных расстройств, или за счет развития так называемой вторичной, или последовательной, кататонии.

При остром параноидном синдроме образный бред преобладает над интерпретативным. Систематизация бредовых идей или отсутствует, или же существует лишь в самом общем виде. Всегда на­блюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства, преимущественно в форме депрессии, напряженной тревоги или страха. Изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение, импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничи­ваются идеаторным компонентом; истинные вербальные галлюцинации могут достигать интенсивности галлюциноза. При обратном развитии острого параноидного синдрома нередко длительно сохраняется отчет­ливый депрессивный или субдепрессивный фон настроения, иногда в со­четании с резидуальным бредом.

Расспрос больных с параноидным синдромом, так же как и больных с другими бредовыми синдромами (паранойяльным, парафренным) (см. ниже), часто представляет большие трудности из-за их недоступности. Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвешивая слова неопределенно. Заподозрить существование недоступности позволяет типичные для таких больных высказывания ("зачем говорить об этом, там все написано, вы знаете и я знаю, вы же физиономист, давайте пого­ворим о чем-нибудь другом" и т.д.). При полной недоступности больной не говорит не только о имеющихся у него болезненных расстройствах, но и о событиях своей обыденной жизни. При неполной доступности больной нередко сообщает о себе подробные сведения, касающиеся бытовых вопросов, но тотчас замолкает, а в ряде случаев становится напряжен­ным и подозрительным при вопросах — прямых или косвенных, касаю­щихся его психического состояния. Такая диссоциация между тем, что больной сообщил о себе вообще и как он реагировал на вопрос о своем психическом состоянии, всегда позволяет предполагать малую доступность — постоянный или же очень частый признак бредового состояния. Во многих случаях для получения от "бредового" больного необходимых сведений его следует "разговорить" на темы, не имеющие прямого отношения к бредовым переживаниям. Редкий больной во время такого разговора случайно не обронит какой-либо фразы, имеющей отношение к бреду. Такая фраза зачастую имеет, казалось бы, самое обыденное содержание ("да что там говорить, живу хорошо, вот только с соседями не совсем повезло..."). Если врач, услышав подобную фразу, сумеет за­дать уточняющие вопросы бытового содержания, очень вероятно, что он получит сведения, являющиеся клиническими фактами. Но даже если в результате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъек­тивном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегда может сделать вывод о существовании недоступности или малой доступ­ности, т.е. о наличии у больного бредовых расстройств.

ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ (парафрения, бред парафренный, бред воображения E.Dupre, 1914; фантазиофрения, фантастически-па­раноидный синдром) — сочетание экспансивного бреда с бредом пре­следования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автома­тизмами, измененным аффектом.

В содержании экспансивного бреда обычно преобла­дают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду с бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мес­сианства, высокого происхождения, эротического содержания. Экспан­сивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления, физического уничтожения, ипохондрическим, т.е. с параноидным бре­дом. В ряде случаев параноидный бред преобладает над экспансивным. Кроме того, параноидный бред может сопровождаться фантастическим видоизменением своего содержания — больные обвиняют в преследова­нии, отравлении и т.д. лиц высокого социального происхождения, раз­личные организации государственной власти, международные орга­низации и т.п. Больной всегда находится в центре необычных, а под­час и грандиозных событий. В ряде случаев возникает антагонис­тический (манихейский) и ретроспективный бред.

Из сенсорных расстройств чаще всего встречаются различные про­явления психического автоматизма, нередко все три вида одновремен­но — идеаторный, сенестопатический и двигательный, а также вер­бальный галлюциноз, иллюзий ложного узнавания. Сенсорные расстрой­ства могут получать фантастическое содержание: больные сообщают о воздействии на них межконтинентальных и космических аппаратов, о мысленных разговорах с историческими личностями и т.п. Аффектив­ные расстройства чаще проявляются в форме повышенного настроения, способного достигать степени маниакального состояния.

В зависимости от преобладания в структуре парафренного синдро­ма тех или иных психических расстройств выделяют различные его формы.

При систематизированной парафрении господствует систематизированный бред преследования, а экспансивный бред отсту­пает на второй план. При фантастической парафрении доминируют множественные, лишенные четкой систематизации экспан­сивные бредовые идеи, в первую очередь величия. Преобладание в кли­нической картине бредовых конфабуляций свойственно конфабуляторной парафрении. При ней, как правило, существует рет­роспективный бред и нередко — псевдогаллюцинаторные воспомина­ния. Для экспансивной парафрении характерен выраженный повышенный аффект. Парафренный синдром может определяться пре­обладанием не бреда, а сенсорных расстройств фантастического содер­жания — галлюцинаторная парафрения. Больные с систематизированной парафренией сдержанно-высокомерны, малодоступ­ны, а нередко и просто недоступны, склонны к иронии, мрачны и злоб­ны. Расспрос таких больных целесообразно начинать с выявления сен­сорных расстройств, в то время как о бреде следует спрашивать в пос­леднюю очередь. Больные с другими формами парафренного синдрома обычно более словоохотливы. В высказываниях больных с парафренным синдромом нередко встречаются неологизмы.

Парафренный синдром развивается при хронических психозах — хроническая парафрения. Наряду с хроническим пара-френным синдромом существует острый Парафренный синдром (острая парафрения). Содержание бреда при ос­трой парафрении во многом соответствует тому, что наблюдается и при хронической парафрении. Различия состоят в отсутствии при острой па­рафрении систематизации бредовых идей, их изменчивости, постоянном наличии выраженного образного компонента. Всегда встречается или повышенно-экстатический, или пониженно-тревожный аффект. Острая парафрения возникает при развитии психозов в форме приступов. Хро­нической парафрении всегда, а острой парафрении в большинстве слу­чаев предшествуют более простые синдромы, чаще всего бредовые (па­ранойяльный, параноидный), реже галлюцинозы. Развитие парафренного синдрома — свидетельство прогрессирования заболевания. Усложнение парафренного синдрома происходит за счет речевых расстройств, чаще всего шизофазии, значительно реже за счет речевой бессвязности. Те­рапия психотропными средствами сделала редким развернутый парафренный синдром. Чаще всего парафренный синдром встречается при шизофрении. Изредка хроническая галлюцинаторная и конфабуляторная парафрении возникают при психозах травматического, алкоголь­ного и сифилитического генеза, а также при старческих психозах, чаще при старческом слабоумии.

Среди разнообразных проявлений, свойственных параноидному и парафренному синдромам, важное место принадлежит синдрому Кан­динского—Клерамбо и синдрому Капгра.

СИНДРОМ КАНДИНСКОГО—КЛЕРАМБО (синдром психичес­кого автоматизма; синдром внешнего воздействия; синдром влияния; син­дром вторжения; синдром отчуждения; синдром овладения; синдром "S") — отчуждение или утрата принадлежности своему "я" собственных пси­хических процессов (мыслительных, чувственных, двигательных), соче­тающееся с ощущением влияния посторонней силы; сопровождается бре­дом психического и физического воздействия и (или) бредом пре­следования.

Первое всестороннее описание симптоматологии данного рас­стройства принадлежит В.Х.Кандинскому (1885). В работах G. de Glerambault (1920—1926) дана классификация выделенных ранее В.Х.Кандинским симптомов и произведено их объединение в синд­ром. Выделяют три вида психических автоматизмов:

1) ассоциативный (идеаторньй, идеовербальный, высший психичес­кий);

2) сенсорный (сенестопатический, чувственный);

3) двигательный (моторный, кинестетический).

Ассоциативный автоматизм часто начинается, особенно в молодом и среднем возрасте, с ощущения нарушения мышления. Течение мыс­лей ускоряется, замедляется; происходит внезапная остановка мыслей. Возникают "параллельные", "пересекающиеся" мысли, мысли отвле­ченного содержания, неясные воспоминания. Периодически, особенно в вечернее время, появляются безостановочно следующие одна за другой мысли, преимущественно тягостного содержания, ни на одной из ко­торых невозможно сконцентрировать свое внимание — ментизм. В ряде случаев такой идеаторный ментизм может сопровождать­ся образными представлениями, содержание которых соответствует воз­никающим мыслям. Образный ментизм может возникать и сам по себе, без идеаторного компонента. Перечисленные симптомы воспринимаются как принадлежащие субъекту; отмечается лишь неко­торое ощущение утраты над ними контроля. Их сочетание G. de Clerambault (1927) обозначил термином "малый психический автоматизм". Эти расстройства могут появляться, исчезать, ос­таваться длительно. Они не сопровождаются выраженной на них реак­цией больного. В последующем появляется ощущение, что мысли, пред­ставления, желания первоначально возникают как бы вовне и лишь затем становятся принадлежащими больному — предвосхищающие, опережающие переживания. Может возникать ощущение, что собствен­ные мысли и чувства каким-то образом становятся известны окружаю­щим— симптом открытости мыслей. В тех случаях, когда окружающие начинают произносить вслух то, о чем думает больной — говорят об эхо-мыслях.

Последующее усложнение ассоциативных автоматизмов связано с появлением "мысленных, внутренних диалогов", "мысленных, беззвуч­ных разговоров умом", "телепатического мысленного общения", "пе­редачи мыслей", затрагивающих самые различные, в том числе и ин­тимные, стороны жизни больных. Чаще такие "разговоры" неприятны, временами мучительны и сопровождаются депрессивным аффектом. Данное расстройство, лишенное акустического компонента, J.Baillarger (1844) обозначил термином "психические галлюцинации". С их возникновением усиливается ощущение непроизвольно­сти психических процессов, а затем их чуждости субъекту.

Усложнение психических галлюцинаций акустическим компонен­том — их озвучивание, превращение во "внутренние голоса" — свиде­тельствует о возникновении слуховых вербальных псевдо­галлюцинаций. Помимо слуховых, появляются и другие виды псев­догаллюцинаций, чаще всего зрительные. Псевдогаллюцинации — "ядер­ное" расстройство синдрома Кандинского—Клерамбо. По определению В.Х.Кандинского (1890), это "весьма живые и чувственные, до крайнос­ти определенные образы". Они отличаются от истинных галлюцинаций лишь отсутствием характера объективной действительности. Псевдо­галлюцинации чаще ограничиваются сферой представлений, но могут проектироваться и вовне, т.е. так же, как и истинные галлюцинации, обладать экстрапроекцией. Псевдогаллюцинации всегда сопровожда­ются бредовой убежденностью в том, что их возникновение обусловлено вмешательством внешней, посторонней силы — бред воздей­ствия. Воздействие на психические процессы называют бредом психического воздействия. Источником воздействия являют­ся различные приспособления, названия которых отражают существую­щий уровень технического развития: электричество, радио, лучи рентге­на, атомная энергия и др. Воздействие производится с целью нанести больному вред, значительно реже с благожелательной целью — перевос­питать, укрепить волю, подготовить к будущему и т.п.

К ассоциативному автоматизму относятся такие расстройства, как "сделанные, навязанные, отнятые, вытянутые" мысли и представления, "сделанные сновидения и воспоминания" ("разматывание воспомина­ний"), псевдогаллюцинаторные воспоминания. Ассоциативный автома­тизм может проявляться насильственными изменениями в аффективной сфере — "делают настроение", "вызывают радость, злобу, печаль, страх, восторг" и т.д.

Названия перечисленных расстройств без труда раскрывают их со­держание, за исключением симптома псевдогаллюцинаторных воспоми­наний — псевдогаллюцинаторных псевдовоспо­минаний (В.Х.Кандинский, 1890). Это расстройство возникает на фоне усиления слуховых псевдогаллюцинаций и сопровождается тре­вожно-напряженным или напряженно-экстатическим аффектом. Вот как описывает его сам В.Х.Кандинский:

"Но, вот, ему припоминается, сначала смутно … что-то такое странное и таинственное... Вот, вот..., о, боже, и как он только мог позабыть это. Ведь именно так, до мельчайших подробностей, так было в действительности, как это сразу ожило с такой необычной яркостью и странной неотступностью. В своем внутреннем видении Соломонов вдруг видит большую залу старого отцовского дома; он сам, тогда девятилетний мальчик, сидит за желтым ясене­вым угловым столом, держа перед собой раскрытую большую книгу в ста­ринном кожаном переплете с медными застежками; недалеко от стола сидит у окна мать, нагнувшись над вышиванием; на заднем плане картины стоит отец, опершись рукой на спинку кресла. Но как странно та книга, которую читал Соломонов; она напечатана какими-то особенными литерами и украшена разными символическими рисунками... на той странице, на которой тогда эта книга была раскрыта перед Соломоновым, речь шла об "антихристе", о том, что на нем с детства должна лежать "печать", заключающаяся в трех знаках (помимо описания в тексте, эти знаки — скошенный глаз, оконечность

а спинку кресла. Но как страннакопья, лучистая звезда — были изображены в книге, каждый в отдельности, в виде рисунков, и эти псевдовспомненные рисунки с особенной живостью вид­ны теперь больному его внутренним зрением): антихрист должен иметь пра­вый глаз косым, на середине лба он должен носить образ копья, а на левой стороне груди — образ звезды... Однако он, Соломонов, плохо тогда пони­мал читаемое и поэтому, повернувшись к отцу, хотел попросить у него разъяс­нения, но в этот момент заметил, что последний смотрит на него с выражени­ем напряженного любопытства на лице... Но тут мать, встав с места, подошла к нему, и закрыв перед ним книгу, обняла со словами "бедный, ты со временем поймешь, что здесь написано!"... О, какое болезненное выражение было на лице матери в ту минуту... Со времени этого псевдогаллюцинаторного псев­довоспоминания больной решительно стал видеть в себе лицо, с детства обре­ченное на мистериозную роль "антихриста".

В.Х.Кандинский отметил главные признаки описанного им расстрой­ства: мгновенное превращение представления в псевдогаллюцинацию, ее восприятие в качестве действительного факта, крайнюю интенсив­ность и отчетливость чувственного представления (сценоподобность с мельчайшими деталями), независимость от воли и неотвязность, воспри­ятие в качестве действительного факта. Псевдогаллюцинаторные вос­поминания всегда появляются на фоне измененного, нередко экстати­ческого аффекта и тесно переплетаются с доминирующими бредовыми идеями. Развитие псевдогаллюцинаторных воспоминаний сопровожда­ется чувством облегчения и ощущением, что забвение прошло. Они могут быть и единичными, и множественными. Возникают обычно при парафренном синдроме.

Сенсорный автоматизм проявляется возникновением, чаще во внут­ренних органах, неприятных, тягостных или болевых ощущений, сопро­вождаемых убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне — бред физического воздействия. Больные сообщают об ощущениях сдавления, стягивания, перекручивания, натя­жения, боли, холода, жжения и т.д. К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма боль­ного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, напротив, вызывают дефекацию и мочеиспускание.

Двигательный автоматизм — убежденность больных в том, что со­вершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные, непроизволь­ные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходя­щие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроиз­вольности и чуждости субъекту. Развернутый двигательный автоматизм сопровождается бредовой убежденностью в том, что поступки обус­ловлены воздействием извне.

К двигательному автоматизму относят и психомоторные галлюцинации (J.Seglas, 1895, 1914). Автор выделил три степени развития этого расстройства. Вначале при мысленном произнесении слов возникает ощущение движений в губах и языке, остающихся неподвиж­ными. Затем мысленно произносимые слова приобретают звучание, и одновременно с этим начинают испытывать легкое шевеление губ и язы­ка. Наконец, в них возникают настоящие артикуляционные движения, сопровождаемые насильственным произнесением вслух слов или фраз. Психомоторные галлюцинации представляют собой расстройство, в ко­тором объединены ассоциативный и двигательный автоматизм.

В ряде случаев бред воздействия при синдроме Кандинского—Кле-рамбо сопровождается бредом насильственного превращения субъекта в другое лицо, в том числе и в лицо другого пола, в животное, в неоду­шевленный предмет. Одновременно с изменением внешнего облика мо­жет произойти и изменение внутренней сути. Возникает таким образом разновидность бреда метаморфозы. Психические автоматизмы могут сопровождаться транзитивизмом — бредовой убежденностью боль­ного в том, что все, испытываемое им лично, испытывают также и ок­ружающие лица, а в ряде случаев больные утверждают, что воздействие распространяется лишь на одних окружающих, которые и являются боль­ными. Расстройства, определяющие психический автоматизм, могут преобретать фантастическое содержание, т.е. сопровождаться парафренным видоизменением.

Чаще всего и обычно первым возникает идеаторный автоматизм. Он может сочетаться с сенсорным (чаще) и с двигательным (реже) автома­тизмами. Иногда первым возникает сенсорный автоматизм. Моторный автоматизм возникает вслед за идеаторным и (или) сенсорным. Его по­явление при хроническом развитии болезни свидетельствует об ее давности. В тех случаях, когда одновременно существуют все три вида психических автоматизмов, говорят о тройном автоматизме (G. de Clerambault, 1927).

В зависимости от преобладания в структуре психического автома­тизма псевдогаллюцинаций или бредового компонента, выделяют гал­люцинаторный и бредовой его варианты; в зависимости от особен­ностей развития синдрома Кандинского—Клерамбо — хронический, подвергающийся постепенному усложнению, и острый, возникающий в короткие сроки, исчисляемые нередко часами и днями. Хронический вариант психического автома­тизма встречается почти исключительно при шизофрении, прежде всего тогда, когда процесс развивается непрерывно; очень редко — в случаях хронических психозов при эпидемическом энцефалите, при психической эпилепсии, при герстмановских формах прогрессивного па­ралича. Острый вариант психического автома­тизма обычно сопровождается разнообразными псевдогаллюцина­циями и чаще всего также встречается при шизофрении — различных ее вариантах с преобладанием приступообразного развития. Частота психического автоматизма при шизофрении послужила поводом обозна­чить его как "ядерное шизофреническое расстройство". При других пси­хических болезнях острый вариант психического автоматизма встреча­ется значительно чаще, чем хронический. Он возникает при галлюцинаторно-бредовых травматических психозах в отдаленном периоде че­репно-мозговой травмы; при острых металкогольных психозах (делирий, галлюциноз); при психической эпилепсии, проявляющейся приступами галлюцинаторно-бредовых расстройств; при сосудистых психозах, со­провождаемых вербальным галлюцинозом. Во всех этих случаях пси­хический автоматизм имеет ряд сходных особенностей, отличающих его от эндогенного (возникающего при шизофрении) психического автома­тизма. К этим особенностям относятся:

1. Психический автоматизм при соматически обусловленных пси­хозах никогда не является инициальным расстройством и возникает лишь на высоте психоза, когда получает полное развитие определяю­щее этот психоз расстройство — в первую очередь истинный вербаль­ный галлюциноз или состояние помрачения сознания (делирий, сумер­ки). Здесь психический автоматизм представляет собой своего рода кульминацию в развитии психоза.

2. Обычно возникают лишь отдельные компоненты идеаторного ав­томатизма— ментизм, чувство овладения, псевдогаллюцинации; сен­сорный автоматизм представлен, как правило, сравнительно простыми сенсациями; проявления моторного автоматизма — мимолетны. Бред воздействия выражен обычно слабо, его может вообще не быть. Трой­ной автоматизм не встречается.

3. На проявления психического автоматизма большое значение оказывает картина психоза, при котором он возникает: при делирии пре­обладают зрительные псевдогаллюцинации, при галлюцинозах — слуховые псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации редко и очень на короткое время могут вытеснить истинные галлюцинации. Обыч­но же они сосуществуют. Редукция психоза начинается с психических автоматизмов. Они никогда (при экзогенно-органических психо­зах) не остаются в форме резидуальных расстройств.

Расстройства, относящиеся к синдрому Кандинского—Клерамбо, могут возникать в любом возрастном периоде. У детей в вечерние часы появляются зрительные псевдогаллюцинации и ментизм, в том числе и образный. В пубертатном и особенно в юношеском возрасте синдром Кандинского—Клерамбо может проявиться всеми своими тремя компо­нентами. Именно в этом периоде (и несколько позже) почти всегда (при шизофрении) можно выявить расстройства, относящиеся к малому пси­хическому автоматизму. Идеаторный компонент является в этот период, пожалуй, наиболее выраженным. Чаще больные говорят о наличии пси­хического воздействия, например, с помощью гипноза, внушения, а не о воздействии техническими средствами. Хотя в юношеском и более по­зднем возрасте могут возникать все три компонента автоматизма, харак­теризующий их "набор" симптомов обычно невелик. Автоматизм, как и сопровождающий его бред, зачастую носит своего рода "оскольчатый" характер. Приводимые в учебных пособиях по психиатрии описания син­дрома Кандинского—Клерамбо отражают в первую очередь его особен­ности у лиц зрелого возраста и относятся, как правило, к шизофрении. Здесь может встречаться не только тройной автоматизм; нередко у одно­го больного выражены все расстройства, относящиеся к каждому из трех его компонентов — идеаторному, сензорному, моторному. Автоматизм может сопровождаться выраженным бредом психического и физическо­го воздействия, систематизированным бредом параноидного содержа­ния. Классическим примером психического автоматизма этого возраст­ного периода могут служить факты, изложенные в истории болезни боль­ного Дм. Перевалова, приведенной В.Х.Кандинским. (Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М., Медгиз, 1952, с. 45—48.) (см. раздел «интрапсихические расстройства»). В тех случаях, когда психический авто­матизм впервые развивается после 55—60 лет, его структура имеет свои особенности. Идеаторный компонент проявляется чаще слуховыми псев­догаллюцинациями; отчуждение психических актов обычно выражено слабо. Редуцирован и может даже отсутствовать моторный автоматизм. Преобладающим является сенсорный автоматизм — воздействие тех­ническими средствами, в первую очередь, на кожные покровы, а из обла­стей тела—на половые органы.

При экзогенно-органических психозах позднего возраста психичес­кий автоматизм наиболее выражен в тех случаях, когда в клинической картине психоза преобладает вербальный галлюциноз. Его усложняет, а позже вытесняет вербальный псевдогаллюциноз.

СИНДРОМ КАПГРА (симптом Капгра; иллюзии двойников; ил­люзорное узнавание; синдром ошибочного узнавания и неузнавания) — ложное узнавание людей, предметов окружающей обстановки. J.Capgras (1923) описал один из компонентов синдрома, назвав его "ил­люзия ложного узнавания". Последующие исследования выявили дру­гие, относящиеся к ложным узнаваниям расстройства. Все их можно разделить на три основные формы.

Иллюзорно-бредовая форма ложных узнаваний отличается тем, что ложно узнаваемые лица обычно точно идентифицируются: это такой-то или такая-то. Признаков, на основании которых происходит идентифи­кация, не приводится. Узнавание лишь констатируется. Ложное узна­вание распространяется на большое число окружающих больного лю­дей. В одних случаях их считают родственниками или знакомыми, в дру­гих — называют именами исторических деятелей. Одному и тому же ложноузнаваемому лицу на протяжении коротких отрезков времени могут даваться самые различные имена. Всегда существует бредо­вое убеждение в том, что узнанные лица появились неспроста и их присутствие имеет какой-то скрытый смысл. Иллюзорно-бредовое ложное узнавание может длиться дни—недели или возникает в фор­ме эпизодов. Ему всегда сопутствуют различные проявления образ­ного бреда, сопровождаемые растерянностью, аффективными рас­стройствами, отдельными кататоническими симптомами; может наблю­даться картина острой парафрении.

Бред двойников. Бредовая форма ложных узнаваний. Сюда отно­сятся симптом положительного и отрицательного двойников (J.Vie, 1930) и симптом Фреголи. (Фреголи — известный в свое время итальянский комик-трансформатор.) В то же время между несколькими различными по внешнос­ти ложноузнаваемыми людьми устанавливается тождественность. (P.Courbon,G.Fail, 1927). При симптоме по­ложительного двойника больной убежден в том, что незна­комые лица специально подделываются под родных и знакомых. При симптоме отрицательного двойника родные и знакомые воспринимаются как чужие люди, добившиеся сходства с родствен­никами, подделываясь под их внешний вид. При симптоме Фреголи больные говорят о том, что одно и то же, конкретное лицо, способно полностью или частично изменить свою внешность, чтобы по опреде­ленным мотивам не быть ими (больными) узнанным.

При бреде двойников изменение внешности объясняется больными как результат специально примененного грима и смены одежды. Ложное узнавание обосновывается доказательствами. С этой целью боль­ными используются особенности физических, экспрессивно-поведенчес­ких и моральных признаков, свойственных предполагаемым лицам. Однако полная идентификация реального лица и "двойника" встреча­ется скорее как исключение. Больные почти всегда указывают на от­дельные или на многие признаки (иные цвет глаз, черты лица, форма кисти руки и т.д.), отличающие "двойника" от истинного лица. Несмотря на отсутствие тождества реального лица и "двойника", больные непо­колебимо верят в существование последнего. При симптоме Фреголи перевоплощение одного и того же лица также воспринимается лишь как частичное.

Симптом положительного двойника может касаться многих лиц; сим­птом отрицательного двойника распространяется на одного-двух, ред­ко большее число близких родственников; симптом Фреголи касается одного лица. Таким образом, при бреде двойников по сравнению с ил­люзорно-бредовой формой число ложноузнаваемых лиц значительно со­кращается. Содержание бреда двойников остается в сознании больно­го в форме бредовой убежденности на длительные сроки и тогда, когда объект исчезает из поля зреня. Для больного достаточно ясна роль каждого "двойника". Содержание бреда двойников тематически свя­зано с теми бредовыми идеями, которые наблюдаются у больного. Симптом отрицательного двойника сочетается обычно с депрессивно-параноидным и значительно реже с параноидным синдромами; он мо­жет встретиться и при синдроме Котара. Симптом положительного двой­ника и симптом Фреголи сочетаются с парафренным синдромом.

Бред интерметаморфозы — ложные узнавания с бредом и сенсор­ными расстройствами (P.Courbon, J.Tusques, 1932). В этом случае ряд лиц способны, по убеждению больных, к полному физическому и мораль­ному перевоплощению. При данном расстройстве всегда существует си­стема доказательств, обосновывающая такие превращения. Бред интер­метаморфозы тесно связан не только с доминирующими бредовыми иде­ями, но очень часто и с сенсорными расстройствами в форме психичес­ких автоматизмов. Больные говорят, что "превращения" носят "насиль­ственный" характер, что под влиянием гипноза и иных форм внешнего воздействия их "заставляют узнавать в одном лице несколько лиц", "прорисовывают в реальных обликах другие образы". Бред интермета­морфозы возникает при затяжных и хронических парафренных состоя­ниях. Бред двойников и бред интерметаморфозы могут существо­вать годами.

Перечисленные формы ложных узнаваний встречаются почти ис­ключительно при шизофрении. Лишь симптом отрицательного двойни­ка возникает при других психических болезнях — инволюционная ме­ланхолия, циркулярная депрессия у больных пожилого возраста. Не случайно H.Dietrich (1962) считает, что описанные французскими пси­хиатрами ложные узнавания наряду с первичным интерпретативным бредом и психическим автоматизмом представляют собой симптомы первого ранга при шизофрении. При ее прогредиентном развитии час­то наблюдается тенденция к последовательной смене более легкого типа ложных узнаваний (иллюзорно-бредового) более тяжелыми (бред двой­ников, бред интерметаморфозы). Это встречается при непрерывной бре­довой и близкой к ней по симптоматологии и особенностям развития при-ступообразно-прогредиентной шизофрении.

Наряду с "эндогенными" типами ложных узнаваний, образующими синдром Капгра, существуют ложные узнавания, встречающиеся почти исключительно при психических болезнях экзогенно-органического генеза, а также при невротических состояниях. У одних больных такие ложные узнавания проявляются в форме неопределенной знакоместа или отдаленного сходства внешнего облика лиц, значительно реже — пред­метов и обстановки; у других — ложные узнавания сопровождаются убежденностью в полной идентификации каждого из этих объектов. В последнем случае попадающие в поле зрения люди называются конк­ретными именами или прозвищами тех, за кого их принимают; если это предметы — их обладатель; если обстановка, то она конкретизируется. Каких-либо доказательств своим утверждениям больные не приводят. Ложные узнавания с полной идентификацией легко вызвать соответству­ющим вопросом, но больные так же легко от них отказываются. Они не фиксируют внимания на только что узнанном и названном ими лице или предмете и тотчас забывают о них. Такие ложные узнавания чаще каса­ются ограниченного числа лиц или предметов, реже бывают множествен­ными. Они возникают отдельными мимолетными эпизодами.

Ложные узнавания с чувством неопределенной знакомости появля­ются на фоне астении. Значительно чаще они, а также ложные узнавания с констатацией полной идентификации наблюдаются при состояниях по­мрачения сознания, в первую очередь при делирии, реже при сумеречных состояниях, а также при амнестических синдромах различного генеза (алкогольного, травматического), при атрофических процессах (стар­ческое слабоумие). Ложные узнавания, возникающие при астении и со­стояниях помраченного сознания, можно определить как иллюзорные. В тех случаях, когда налицо амнестические расстройства, их можно на­звать иллюзорно-амнестическими. Скорее всего, наблюдаемый при стар­ческом слабоумии симптом зеркала является одной из форм иллюзорно-амнестического ложного узнавания.

ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ — симптомоком-плекс депрессивных, бредовых, сенсорных и двигательных расстройств; психопатологические симптомы полиморфны и сочетаются в различных соотношениях.

Депрессивный аффект проявляется тоской, тревогой, страхом, ис­ступленным отчаянием. Депрессия может сопровождаться слезливостью, одной лишь гримасой плача или же скорбно-иронической улыбкой ("улы­бающаяся" депрессия). Аффект то однообразен, то крайне измен­чив. Углубление депрессии сопровождается появлением страха и отчая­ния; при ослаблении подавленного аффекта больные нередко говорят о вялости и апатии, хотя внешний их облик и ряд высказываний не остав­ляют сомнений в том, что у них сохраняется выраженная подавленность. Содержание бреда коррелирует с особенностями доминирующего аффек­та. Если аффект определяется тоской и тревогой, преобладает бред об­винения, самообвинения и ипохондрический бред. Если преобладает страх, то наряду с бредом обвинения можно наблюдать бред преследова­ния, ущерба, образный и нигилистический бред. Характерным проявле­нием депрессивно-параноидного синдрома является двойная бредовая ориентировка: больные находятся в больнице, но это в то же время и тюрьма; собеседник — врач, но в то же время и следователь. Наряду с бредовой ориентировкой могут наблюдаться иллюзии ложного узнава­ния — симптом положительного и отрицательного двойника. Из других сенсорных расстройств встречаются: иллюзорный галлюциноз и вербаль­ные галлюцинации различной интенсивности с преимущественно обви­няющим содержанием, а также психические автоматизмы — идеаторные и в большей степени сенестопатические. У одних больных преобла­дает ажитация, сопровождаемая тревожной вербигерацией; у других на­блюдается заторможенность в форме депрессивного субступора или суб­ступора с кататоническими чертами. Состояния заторможенности чаще непродолжительны и чередуются с приступами тревожно-тоскливого воз­буждения. Свойственные больным с депрессивно-параноидным синдро­мом импульсивные поступки особенно часто возникают в случаях чере­дования заторможенности и возбуждения.

Усложнение депрессивно-параноидного синдрома у больных моло­дого и среднего возраста происходит за счет усиления кататонических и параноидных расстройств. Однако депрессию можно выявить у них все­гда. У больных пожилого возраста усложнение идет в сторону разви­тия меланхолической парафрении. Возникновение депрессивно-пара­ноидного синдрома обычно свидетельствует о приступообразном раз­витии болезни. Однако такие приступы часто носят затяжной характер.

Больные с депрессивно-параноидным синдромом в любой момент способны осуществить суицидальную попытку или нанести себе серьез­ное, в частности, обезображивающее или опасное для жизни поврежде­ние. Такие больные очень часто длительно отказываются от еды и оказы­вают упорное сопротивление при искусственном кормлении.

Депрессивно-параноидный синдром встречается при приступообраз­ной шизофрении, инволюционной меланхолии, депрессивных фазах цир­кулярного психоза, манифестирующего в пожилом возрасте, протранги-рованных симптоматических и раневых психозах.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: