Синдромы помрачения (расстройства) сознания

Клинического определения термина "помрачение сознания" нет. Существуют только психологические, физиологические и философские определения сознания. Трудность клинического определения связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. Об этом говорил в своих лекциях П.Б.Ганнушкин. О.В.Кербиков (1936) приводит слова из его лекции: "Синдром этот (расстройство сознания — O.K.) почти не поддается опи­санию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком — неспособностью правильно расценивать окружающее. С качественной стороны его определяет большее или меньшее — иногда вплоть до пол­ного угасания — побледнение восприятий". В то же время всем синдро­мам помрачения сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал их перечень K.Jaspers, 1965. (K.Jaspers. Allg. Psychopathlogie. Achte unveranderte auflage. 1965, s. 123.)

О состоянии помрачения сознания свиде­тельствуют:

1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затруд­ненным, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружаю­щих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолиро­ванно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;

3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая сла­бостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания; со­храняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот пе­риод психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, зна­чительно реже — фрагменты событий окружающего.

Первые три признака встречаются не только при помрачении созна­ния. Они наблюдаются и при других психопатологических расстрой­ствах, например, при бредовых состояниях, растерянности психоорга­ническом синдроме и т.д. Так, отрешенность от окружающего встреча­ется при депрессиях, апатическом синдроме, ступорозных состояниях: различные виды дезориентировки — при слабоумии, амнестических расстройствах, некоторых бредовых синдромах; та или иная степень бессвязности мышления — при маниакальных состояниях, слабоумии, тяжелых астенических состояниях и т.д. Только сочетание всех четы­рех признаков делает правомерным диагностику помрачения сознания. Выделяют несколько форм состояний помрачения сознания.

ОГЛУШЕНИЕ — понижение, вплоть до полного исчезновения, яс­ности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявле­ния оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас обеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Пред­ставления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена: бо­льные малоподвижны, движения совершаются ими медленно; отмечает­ся двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции. Постоянно выражены нарушение запоминания и репродукции. Продук­тивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могут наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания вы­деляют следующие стадии оглушения' обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга.

Обнубиляция — "облачность сознания", "вуаль на сознании". Ре­акции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжа­ются минуты, в других, например, при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки.

Сомнолентность — состояние полусна, во время которого большую часть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.

Сопор — патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза зак­рыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Силь­ные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вы­зывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции.

Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители.

Успехи современной реаниматологии позволили выделить при рег­рессе коматозного состояния особые психопатологические картины — апаллический синдром и акинетический мутизм. Чаще всего эти синдромы встречаются в настоящее время после кома­тозных состояний, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой.

Апаллический синдром (люцидный ступор, пролонги­рованная кома) — полная аспонтанность с отсутствием реакции на внешние раздражители — прикосновения, обращение, окружающее и т.д. Сохраняются реакции на болевые раздражения и глотательный рефлекс. Могут сохраняться оральные и хватательные рефлексы. Ко­нечности в ряде случаев застывают в приданном положении. Часты рас­стройства мочеиспускания и дефекации. Смена сна и бодрствования не зависит от чередования дня и ночи. При улучшении состояния может возникать корсаковский синдром.

Акинетический мутизм — сочетаниеобездвиженностис отсутствием речи. Больные лежат неподвижно, глаза открыты, взгляд осмыслен. Сохраняется способность следить за действиями находя­щихся рядом людей. Акинетический мутизм либо сменяет кому, либо является стадией регресса апаллического синдрома.

Оглушение встречается при интоксикациях (алкоголь, угарный газ и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недо­статочность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях центральной нервной системы.

ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делирий) — галлюцинаторное по­мрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцина­ций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преоб­ладает страх, двигательное возбуждение. Делирий — самая частая фор­ма помрачения сознания.

Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и прохо­дит в своем развитии несколько стадий, описанных впервые C.Liebermeister'oм (1866) при соматических болезнях.

Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру. Появляется общая возбужденность. Оживляются и убыстряются рече­вые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их выс­казываниях легко возникает непоследовательность, достигающая вре­менами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому, в том числе и давно прошедшему. Движения приобретают преувеличенную выразительность. Гиперестезия постоян­на: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яр­кий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различные внешние события, порой самые незначительные, привлекают на момент их внимание. Настроение изменчиво. Необоснованная радость с оттен­ком восторженности или умиления легко сменяется подавленностью, бес­покойством, раздражением, капризностью. Сон поверхностный, преры­вистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, не­редко кошмарными сновидениями, тревогой и страхом. На утро отме­чается слабость и разбитость.

Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных расстройств, возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по со­держанию и немногочисленны; в других — множественны, и в части слу­чаев принимают форму парейдолий. Эпизодически может воз­никать неточная ориентировка в месте и времени. Перед засыпанием, при закрытых глазах возникают отдельные или множественные калей­доскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации.

В последнем случае говорят о гипнагогическом делирии. Интенсивность сновидений усиливается. Во время частых про­буждений больные не сразу отдают себе отчет, что было сном, а что является реальностью.

На третьей стадии возникают истинные зрительные галлюцина­ции. Они могут быть единичными и множественными, статичными и под­вижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или уве­личенных размеров. В одних случаях в содержании зрительных галлю­цинаций нельзя выявить какую-либо определенную фабулу и видения сменяются без какой-либо связи; в других — возникают последователь­но меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от эти­ологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои от­личительные черты. Например, зооптические галлюцинации харак­терны для алкогольного и кокаинового делирия; микроптические гал­люцинации — для делирия, возникающего при отравлении опиата­ми; зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов — для лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму в боевой обстановке и т.д. При делирии больной всегда является заинтересован­ным зрителем всего того, что происходит перед его глазами. Его аффект и поступки соответствуют содержанию видимого. Он охва­чен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужасом. С интересом или завороженностью смотрит или же, напротив, бежит, прячется, обороняется. Мимика соответствует господствующему аффекту и действиям. Речевое возбуждение чаще ограничивается отдельными короткими фразами, словами, выкриками. На третьей стадии могут возникать также слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросы больной осмысляет плохо, часто отвечает невпопад. Вместе с тем, если привлечь его внимание, качество ответов на короткое время улучшается.

В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации приоб­ретают фантастическое содержание — необыкновенные путешествия, батальные картины, сцены мировых катаклизмов, массовой гибели лю­дей — "фантастический" делирии или делириоз-но-онейроидный синдром. В этом состоянии часто испы­тывают ощущения быстрого перемещения в пространстве, в том числе ощущения полета, падения с большой высоты (в шахту, колодец и т.д.).

На третьей стадии развития делирия нарушается ориентировка в окружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Сознание своего "я" — самосознание сохраняется всегда. Ночью наблюдается или полная бессонница, или же неглубокий прерывистый сон возникает лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно или полностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половину дня психоз возобновляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в свя­зи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием од­них нарушений, то других. На второй и третьей стадиях периодически могут наблюдаться так называемые люцидные (светлые) промежутки, продолжающиеся минуты — час. В это время полностью или частично исчезают характеризующие делирий психопатологические симптомы, в первую очередь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ори­ентировка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них рас­стройства являлись проявлением болезни. Может наблюдаться даже полная критическая оценка своего состояния.

Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами описанных трех стадий. Они могут последовательно сменять одна другую; могут ограничиться развитием лишь первой или первой и второй стадии. При более бурном проявлении болезни первая стадия сменяется очень быст­ро третьей, например, при отравлении атропином, тетраэтилсвинцом, ан­тифризом.

Неблагоприятное развитие основного заболевания (сома­тического, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) мо­жет повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессиональ­ного и мусситирующего. В некоторых, в настоящее время сравнитель­но редких случаях, тяжелые формы делирия сменяют третью стадию; в других — первую или вторую.

Профессиональный делирий (делирий занятости, бред занятий) — делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом аппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном де­лирии происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных слов или же является "не­мым". Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевой контакт часто не­возможен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержа­ние отражает патологические переживания.

Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред) — делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных-действий и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то снимают, стряхивают, ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обирание". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное про­изнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профес­сиональный и особенно мусситирующий делирий в дневное время мо­гут сменяться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания.

В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей часто­той при интоксикациях) делирий может сопровождаться вегетативными и неврологическими нарушениями. В первой—третьей стадиях из веге­тативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипное, потливость, колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повыше­нию, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гипер­рефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид, симп­том Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусситирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллаптоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия цент­рального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания орга­низма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность за­тылка, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, глазные симптомы (нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд), атетоидные и хореоформные гиперкинезы.

Продолжительность делирия обычно колеблется от трех до семи дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критически, после продолжительного сна, реже — литически. Отклонения от средней про­должительности возможны как в сторону укорочения, так и в сторону значительного удлинения существования определяющих делирий симп­томов. В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свой­ственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, го­ворят об абортивном делирий. У соматически ослаблен­ных больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста, разверну­тые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель. В этом случае говорят о пролонгированном и даже хроническом делирий.

Больные, перенесшие развернутый делирий (делирий в третьей ста­дии), частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоминания носят отрывочный характер и относятся к психопатологическим симптомам—галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессиональным и мусситирующим делирием наблюдается полная амнезия.

Чаще всего делирий сменяется астенией; в ряде случаев вслед за де­лирием наблюдается появление аффективных расстройств — субдепрес­сивных и гипоманиакальных: первые возникают чаще у женщин, вто­рые — у мужчин. Значительно реже, особенно при литическом оконча­нии психоза, может оставаться резидуальный бред. Тяжелые делирии нередко сменяются различными проявлениями психоорганичес­кого синдрома.

Делирий встречается при токсикоманиях, интоксикациях, инфекци­онных и острых соматических заболеваниях, при сосудистых поражени­ях головного мозга, старческом слабоумии, черепно-мозговой травме.

ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (онейроид, онейроидное помраче­ние сознания, ониризм, онейрофрения, сновидное фантастически-бредо­вое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности, сновид­ное помрачение сознания) — помрачение сознания с наплывом непроиз­вольно возникающих фантастических представлений, содержащих ви­доизмененные фрагменты виденного, прочитанного, услышанного, пе­режитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с иска­женно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие карти­ны — грезы, похожие на сновидения, следуют нередко одна за другой в определенной последовательности так, что одно событие как бы выте­кает из другого, т.е. отличаются сценоподобностью; постоянны аффек­тивные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числе кататонические расстройства.

Термин "онирический бред" использован E.Regis'oм в 1894 г. при описании инфекционных и интоксикационных психозов. Тер­мин "онейроидный бред" предложен G. de Clerambault'oм в 1909 г. Онейроидное помрачение сознания и в донозологический пери­од, и особенно в последующем, описывалось преимущественно или чаще при психозах, относящихся в настоящее время к рекуррентной шизоф­рении. Именно при этом заболевании онейроидный синдром возникает в наиболее законченной форме, а его развитие проходит ряд последо­вательных этапов.

Начальный этап определяется аффективными расстройст­вами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровождаются вя­лостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивирован­ной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда несут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проник­новения и прозрения, т.е. сопровождаются симптомами, свойственными экстазу. Аффективные расстройства сочетаются с нарушениями сна, аппетита, головными болями, неприятными ощущениями в области сердца. Начальный этап продолжается недели—несколько месяцев.

В последующем возникает этап бредового настроения. Окружающее представляется больному измененным, непонятным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или предчувствие грозящей беды, например, сумасшествия, смерти. Бредо­вому настроению сопутствуют несистематизированные бредовые идеи, преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возни­кают растерянность, бредовая ориентировка в окружающем, бредовое поведение. Перечисленные расстройства продолжаются часы или дни. Затем возникает этап бреда инсценировки, значения и интерметаморфо­зы. Больные говорят, что кругом них происходит какое-то действие, как в кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями; окружающее — предметы, люди с их поступками, символизируют нео­бычные ситуации или же имеют несвойственное им значение; временами происходит перевоплощение одних лиц в другие; в ряде случаев пере­воплощение распространяется на окружающие предметы. Клиническая картина усложняется за счет аффективных вербальных иллюзий, психи­ческих, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербаль­ных галлюцинаций. Периодически возникают речедвигательное возбуж­дение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффек­тивных нарушений, продолжительность бредовой ориентировки и рас­терянности. Расстройства данного этапа продолжаются несколько дней или недель.

Дальнейшая трансформация клинической картины сопровожда­ется развитием этапа острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида (деградированный ониризм —H.Baruk, 1938). В этом состоянии происходит фантасти­ческое видоизменение предшествующих психических расстройств — бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, психических автома­тизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретают реальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежние знания и воспоминания, т.е. развивается образный фантастический рет­роспективный бред.

По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрес­сивный типы онейроида: наблюдается или экспансивный бред (величия, высокого происхождения, мессианства и т.п.), или фантастический бред депрессивного содержания, в частности различные проявления бреда Котара. Часто появляется антагонистический (манихейский) бред — больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могут возникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания гал­люцинации.

В восприятии и сознании больного наряду с правильной ориенти­ровкой в своей личности и месте одновременно создается фантастичес­кое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычай­ная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантасти­ческой литературы; окружающие люди превращаются в персонажей этих необычных событий. У таких больных самосознание еще сохраня­ется — они противопоставляют себя фантастическим переживаниям. Фантастические бредовые построения легко меняются под влиянием изменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощу­щений. На этапе острой фантастической парафрении растерянность может перемежаться загруженностью. Преобладает или растерянно-па­тетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстати­ческим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушается чувство времени; оно замедляется, ускоряется или же возникает ощу­щение его исчезновения. Этап острой фантастической парафрении про­должается часы—несколько дней.

При развитии истинного онейроидав сознании боль­ного доминируют визуализированные фантастические представления (грезоподобный бред), которые связаны уже не со сферой восприя­тия, а с внутренним миром больного. Основу этих представлений со­ставляет зрительный псевдогаллюциноз. В состоянии онейроида пе­ред "внутренним оком" больного проходят сцены грандиозных ситу­аций, в которых он уже сам является главным персонажем соверша­ющихся событий, т.е. исчезает противопоставление своего "я" пережи­ваемым ситуациям и возникает расстройство самосознания. Очень час­то наблюдается диссоциация между содержанием сознания и двигатель­ной сферой, в которой преобладают изменчивые по интенсивности, но в целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиеся на некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного воз­буждения. Обычно больные безмолвны, речевое общение с ними почти всегда невозможно.

Истинный онейроид является всегда кульминацией в развитии при­ступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться несколько часов или дней и чередоваться сориентированным онейроидом. Редукция симпто­мов онейроида происходит постепенно, в порядке, обратном их появле­нию. Больные воспроизводят достаточно подробно содержание психо­патологических расстройств периода помраченного сознания и тем пол-лее, чем более улучшается их психическое состояние; окружающие со­бытия в значительной мере или полностью амнезируются. Этапность и симптоматология онейроида, возникающего при шизофрении, не встречаются ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому эту форму онейроида можно обозначить как эндогенную, в противополож­ность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзогенно-органическим и которое возникает при ряде психических заболе­ваний — острых металкогольных, симптоматических и сосудистых пси­хозах, эпилепсии, болезни Крепелина, изредка при сенильных психозах. При всех перечисленных заболеваниях, исключая сенильные, психозы протекают в форме приступов, и онейроидное помрачение сознания при них, обычно как и при шизофрении, является кульминационным этапом в развитии болезни.

Предшествующие онейроиду психопатологические расстройства отражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, при белой горячке, симптоматических и сосудистых психозах, а также при психозах, возникающих в остром периоде черепно-мозговой травмы, начальным расстройством является соматогенная астения, сменяющаяся либо делирием, либо симптомами оглушения; при алкогольном галлюцинозе, некоторых симптоматических психозах — соматогенная асте­ния, усложняющаяся вербальным галлюцинозом; при психозах, возника­ющих в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и при эпилепсии, наблюдаются астения и сумеречное помрачение сознания с бредом, зри­тельными и вербальными галлюцинациями или же только последние; при болезни Крепелина (одна из форм пресенильных психозов) онейроиду предшествует тревожно-ажитированная депрессия. При всех указанных заболеваниях онейроидному помрачению сознания свойственны сход­ные проявления. Сравнительно редко наблюдаются последовательно развивающиеся картины, объединенные общей фабулой. Обычно возни­кают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связан­ного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит смена нескольких фантастических сцен, не связанных друг с другом по смыс­лу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами из обыденной жизни. Онейроидное помрачение сознания перемежается с предшествующими ему симптомами психоза. Так, при белой горячке сцены войн, пребывания в экзотической стране и т.п. неоднократно сменяются зооптическими зрительными галлюцинациями, страхом, двигательным возбуждением. Расстройства самосознания, как пра­вило, не наступает. Больной, находящийся в. условях фантастических ситуаций, хотя и принимаете них участие, но при этом остается самим собой. Очень часто, особенно при металкогольных психозах, боль­ной, попадая в необычную ситуацию, остается в своей привычной или же в больничной одежде, т.е. его реквизит часто не соответствует со­держанию фантастических сцен. Аналогичный факт наблюдается при эпилептическом и травматическом онейроиде. Сопутствующие онейроиду психопатологические расстройства, например, психические автоматизмы, исключая зрительный псевдогаллюциноз, фрагментар­ны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе; состояния заторможенно­сти или возбуждения лишены кататонических черт.

Продолжительность экзогенно-органического онейроида колеблет­ся от часа (или даже меньше) до нескольких дней; редукция происходит чаще критически. Онейроид экзогенно-органического генеза, как и дру­гие формы помрачения сознания, в первую очередь делирий и сумереч­ные состояния, часто сменяется переходными синдромами Вика. Переходные синдромы Викка (H.Wieck, 1956) — группа неспецифичес­ких синдромов (астенических, аффективных, бредовых, органических— Корсаковский синдром и др.), возникающих при различных экзогенно-органичес­ких психозах. Развиваются либо до, либо после состояния помрачения созна­ния. Могут последовательно сменяться друг другом, например, аффективные — астеническим; тревожно-бредовые — апатическим ступором. Первоначально описание значительной части переходных синдромов принадлежит А.В.Снежневскому (1940) в виде астении, резидуального бреда, конфабулеза, психоор­ганического синдрома и т.д. Воспоминания об онейроиде экзогенно-органического генеза чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многих случаях наблюдается ретардированная амнезия: вначале больной по­мнит содержание психоза, а затем забывает.

Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах часто свидетельствует о тенденции болезни развиваться в сторону утяжеле­ния. При смене или усложнении онейроида оглушением или аменцией прогноз психоза и самого заболевания в целом в данное время стано­вится менее благоприятным.

АМЕНЦИЯ (аментивный синдром, аментивное помрачение созна­ния) — форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью.

Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержания, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев с одними и теми же интонациями. Часто наблюдаются персеверации. Настроение больных изменчиво — то подавленно-тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Содержание высказываний всегда соответствует преобладающему в дан­ный момент аффективному фону: печальное — при депрессивном, с оттенком оптимизма — при повышенном аффекте.

Двигательное возбуждение при аменции происходит на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не составляющими законченного двигательного акта движениями: больные вертятся, совершают вращательные движения, изгиба­ются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасывают­ся в постели. Такого рода возбуждение называют метанием (яктацией). В ряде случаев двигательное возбуждение на короткое время сме­няется ступором. Речевое и двигательное возбуждения могут сосущество­вать, но могут возникать и в отдельности.

Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдель­ным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них аффекта недоумения и смутного сознания своей беспомощности — сим­птомов, постоянно встречающихся при растерянности. О растеряннос­ти свидетельствует и обычно недоумевающее выражение лица больных. Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может на какое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преоблада­ет депрессивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит. Бред при аменции отрывочен, галлюцинации — единичны.

Основываясь на преобладании тех или иных расстройств — ступо­ра, галлюцинаций, бреда, — выделяют соответствующие отдельные фор­мы аменции — кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выде­ление таких форм очень условно. В ночное время амбиция может сме­ниться делирием. В дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение. Продолжительность аменции может составить несколько недель. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существую­щей астенией, или психоорганическим синдромом.

Аменция возникает чаще всего при острых и протрагированных сим­птоматических психозах. Ее появление свидетельствует о неблагопри­ятном развитии основного заболевания.

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ (сумеречное созна­ние; "сумерки") — внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни —реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий

По особенностям клинических проявлений сумеречное помрачение сознания разделяется на простую и "психотическую" формы, между ко­торыми нет четких границ.

Простая форма развивается внезапно. Больные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается сте­реотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковре­менных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последова­тельные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, го­ворят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой, или трансо м; ам­булаторный автоматизм,возникающий во время сна, — сомнамбу­лизмом или лунатиз мо м. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникно­вением ступидности — преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного помрачения сознания длится обычно минуты—часы и сопровождает­ся полной амнезией.

"Психотическая" форма — сумеречного помрачения сознания со­провождается галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Возни­кает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего ис­кажено существованием продуктивных расстройств. О них можно уз­нать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словес­ное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Слова и действия больных отражают существующие патологические переживания.

Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содер­жанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в раз­ные цвета (красный, желтый, белый, синий), мерцают или сверкают. Ха­рактерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации — надвигаю­щаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащийся на больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд; подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т.п. Галлюцинации слуха — это фонемы, часто оглушительные — - гром, топот, взрывы; галлюцина­ции обоняния чаще неприятны — запах горелого, мочи, жженного пера Преобладает образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями. Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью: страх, исступленная злоба или ярость, экстаз. Двигательные расстройства проявляются чаще всего возбуждением в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на неодушевленные предметы, окружающих людей. Его могут сменять непродолжительные состояния обездвиженности вплоть до ступора.

Сумеречное помрачение сознания с продуктивными расстройствами г бывает непрерывным и альтернирующим — со спонтанным исчезновением на короткое время многих и даже всех симптомов психоза и их последующим повторным возникновением. Продолжительность состояния расстроенного сознания колеблется от часов до 1—2 нед. Исчезновение болезненных расстройств нередко происходит внезапно. Амнезия после сумеречного помрачения сознания, сопровождаемого продуктивными расстройствами, может быть частичной (в сознании больного на разные сроки остаются фрагменты психоза, чаще всего содержание зрительных галлюцинаций и сопровождающего их аффекта), ретардированной или (полной). Для больных с сумеречным помрачением сознания, в том числе и сопровождаемого неполной амнезией, является характерным их отноше­ние к совершаемым в психозе общественно опасным деяниям (убийство и прочие). Они относятся к ним как к чуждым, совершенным кем-то другим. Встречаются варианты сумеречного помрачения сознания с продуктивными расстройствами.

Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем, что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их окружает. Обычно оно развивается на фоне тяжелой дисфории.

Патологическое просоночное состояние (опьянение сном). Возника­ет при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими, в том числе и кошмарными сновидениями. От сонного торможе­ния прежде всего освобождаются функции, относящиеся к движениям, в то время как высшие психические функции, и в их числе сознание, остаются в той или иной степени заторможенными. У полупроснувшегося человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действитель­ность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего, могут сопровождаться страхом и способны повлечь за собой двигательное возбуждение с агрессивными поступками. Патологическое просо-ночное состояние заканчивается сном. В памяти могут сохраниться об­рывки бывших сновидений.

Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения созна­ния встречаются "сумерки", которые можно определить как истери­ческие. Они возникают после психических травм. Вариантом истери­ческого сумеречного состояния является синдром Ганзера (S.Ganser, 1897). При нем на фоне помрачения сознания возникают ха­рактерные расстройства. Это прежде всего симптом "миморечи" — не­правильные ответы на задаваемые больному вопросы. "Миморечь" при синдроме Ганзера всегда существует в контексте беседы с больным. По этой причине И.Н.Введенский (1904, 1905) предложил называть такую форму миморечи "симптомом неправильных ответов", а термином "миморечь" характеризовать сходные с психогенной миморечью ответы больных шизофренией с кататоническими расстройствами. Помимо речевых расстройств при синдроме Ганзера наблюдаются симптом "мимодействия" — невозможность выполнить простейшие инструкции, ис­терические расстройства чувствительности и в ряде случаев зрительные галлюцинации. Психоз длится несколько дней и сопровождается тоталь­ной амнезией. В ряде случаев синдром Ганзера сменяется псевдодеменцией (K.Wernicke, 1906), при которой психические расстройства про­являются в "нарочито" неправильных действиях (например, больной не­правильно пытается зажечь спичку и т.д.), грубых ошибках при реше­нии простейших задач, кажущейся потере элементарных знаний, возни­кающих на фоне истерически суженного сознания.

Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпи­лепсии и травматических поражениях головного мозга; реже — при ос­трых симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Па­тологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме.

Синдромы помраченного сознания возникают в любом возрастном периоде. У детей чаще всего встречаются неразвернутые и кратковре­менные делириозные состояния. Может наблюдаться сумеречное помра­чение сознания, то в форме снохождения или сноговорения, то в форме, несколько напоминающей "истерические сумерки". Во всех этих слу­чаях отмечается полная амнезия эпизода. Изредка у детей встречаются расстройства сознания, близкие к онейроиду. И в этих случаях, и при развитии делирия ребенок обычно не в состоянии четко передать содер­жания бывших расстройств, ограничиваясь констатацией того, что "что-то было". В молодом и зрелом возрасте синдромы помрачения сознания наиболее четко очерчены. Если во время психоза происходит смена одного вида помрачения сознания другим, то определить вновь появив­шуюся форму обычно можно без большого труда. В позднем возрасте можно встретить все те основные формы помраченного сознания, что возникают и у лиц зрелого возраста. Однако здесь состояния помраче­ния сознания определяются рядом особенностей. Например, часто от­мечаются неглубокие делирии, не сопровождаемые наплывом сенсор­ных расстройств и вегетативно-неврологическими симптомами. Встре­чаются делирии, по внешним проявлениям неотличимые от профессио­нального и мусситирующего, и вместе с тем с такими больными в ряде случаев можно вступить в разговор, из которого иногда удается полу­чить сведения и о больном, и о том, где он находится. Онейроидное помрачение сознания встречается редко и обычно (судя по высказывани­ям больных в период психоза и после него) бедно содержанием. Вместе с тем обе эти формы помрачения сознания обычно сопровождаются выраженной амнезией субъективных переживаний. Двигательное воз­буждение при всех формах помраченного сознания, где оно может существовать, у лиц пожилого возраста или рудиментарно — "в пре­делах постели", или проявляется стереотипными движениями, дале­кими от сложных координированных действий больных молодого и сред­него возраста. Очень часто вслед за состоянием помрачения сознания у пожилых больных можно выявить появление или отчетливое необрати­мое усиление расстройств, свойственных психоорганическому синдро­му. Особенно часто это наблюдается у больных, перенесших аменцию или оглушение сознания. Отчетливо выраженная амнезия субъек­тивных переживаний влечет за собой меньшую частоту развития у больных позднего возраста такого расстройства, как резидуальный бред. Можно сказать, что состояния помрачения сознания, встречаю­щиеся у детей и у лиц позднего, особенно старческого возраста, опре­деленно имеют черты сходства: они бедны содержанием и сопровож­даются отчетливой амнезией.

DELIRIUM ACUTUM (мания Белла, острая психотическая азоте-мическая энцефалопатия) — сочетание глубокого помрачения сознания аментивно-онейроидного типа, сопровождаемого непрерывным дви­гательным возбуждением, с вегетативно-цеврологическими и обменны­ми нарушениями. Для delirium acutum характерно злокачественное (галопирующее) развитие симптомов болезни с частым смертельным исходом.

Первое описание delirium acutum (delire aigu) принадлежит I.F.Calmeillmo (1859). Термин delire aigu употребляется во французской психиатрии и в настоящее время.

В продромальном периоде, продолжающемся часы или дни, преоб­ладают неспецифические жалобы — чувство физического недомога­ния, головные боли, расстройство сна с кошмарными сновидениями. Настроение то капризно-подавленное, то, напротив, умиленно-опти­мистическое. В период полного развития болезненных расстройств в кар­тине delirium acutum доминирует интенсивное, в ряде случаев неисто­вое, некоординированное двигательное возбуждение с негативизмом. Возбуждение происходит на ограниченном пространстве, обычно в пре­делах постели. Речь бессвязна и состоит из отдельных слов или выкри­ков. Присоединение гиперкинезов (хореатического, атетоидного, миок-лонического), клонических и тонических судорог, жевательных движе­ний, эпилептиформных припадков, а также появление "немого" возбуж­дения, сменяемого периодами адинамии — признаки утяжеления состо­яния. Всегда существует помрачение сознания, обычно в форме аменции или онейроида. Им сопутствуют отдельные галлюцинации, бредо­вые высказывания, тревожно-депрессивный аффект или страх. Общение с больными затруднено или просто невозможно. Часто квалифицировать состояние помрачения сознания трудно; в связи с чем его определя­ют как спутанное.

Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, резкими пе­репадами величин артериального давления, преимущественно в сторо­ну его понижения — вплоть до развития коллапсов, тахипное, профузным потом; постоянна гипертермия (до 40—41°) центрального происхож­дения. Для обменных нарушений характерны: прогрессирующая по мере утяжеления состояния азотемия, резко выраженное обезвоживание, со­провождаемое олигурией, сниженный уровень калия в плазме. Обычно наблюдается лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов. Часто воз­никает прогрессирующее похудание — вплоть до кахексии. Характе­рен внешний облик больных: заостренные черты лица, запавшие глаза, сухие, запекшиеся губы, сухой морщинистый язык (язык попугая). Кож­ные покровы чаще бледные, иногда с землистым или цианотичным от­тенком. Легко возникают множественные кровоподтеки. При отсутствии лечения, спустя несколько дней — неделю после развития манифестных симптомов delirium acutum, наступает смерть в состоянии гипертерми­ческой комы. Применение современных методов лечения позволяет со­хранить больному жизнь. Delirium acutum чаще всего наблюдается при шизофрении, развивающейся в форме приступов (рекуррентной и приступообразно-прогредиентной), а также при старческом слабоумии, прогрессивном параличе (галопирующей форме), послеродовых психо­зах и психозах в связи с септическими состояниями. Клиническая кар­тина болезни Крепелина с острой алкогольной энцефалопатией Гайе-Вернике соответствует тому, что наблюдается при delirium acutum. Французские психиатры считают, что delirium acutum в одних случаях представляет собой не синдром, а самостоятельное заболевание, а в других — возникает в качестве синдрома при различных токсико-инфекционных процессах — вторичные симптоматические формы delirium acutum.

Припадки

Припадки (пароксизмы) — внезапно развивающиеся, кратковремен­ные (секунды—минуты, много реже часы—дни) состояния изменения яс­ности сознания — вплоть до полного его отключения, сопровождаемые двигательными расстройствами, в первую очередь в форме судорог. Припадкам обычно свойственно критическое окончание, повторяемость и однотипность клинических проявлений — развитие по типу "клише".

"Ни в одном случае судорог или случайной потери сознания я не стремился установить, приближаются ли они к известному клиническо­му стандарту, к генуинной эпилепсии. В каждом случае я старался най­ти место поражения, вызывающее припадки, и тот процесс, который к этому приводит. У меня в мозгу первым возникает не вопрос: "Эпилеп­сия ли это?", а вопрос: "Где находится поражение, вызывающее по вре­менам чрезмерный разряд?" Для меня мало значит, называется ли эпи­лептическим случай судорог или другой пароксизмальный нервный припадок, т.к. я стараюсь выявить, имеется ли такая часть мозга, от деятельности которой внезапно развиваются судороги". (J.H.Jackson. Selected writings of John Hughlings Jackson, vol. I on epilepsy and epileptiform convulsions. 1931, p. 78). Это слова невропатолога. Однако они имеют важное значение и для тех, кто изу­чает психиатрический аспект эпилепсии. Совсем не случайно оказалось, что эта, высказанная в 1870 году, точка зрения явилась во многом про­граммной в вопросе изучения эпилепсии вообще. Свидетельство тому — принятая в Нью-Йорке в 1969 году международная классификация припадков, в основу которой положены данные электроэнцефалографии, соотнесенные с клиническими фактами. Эта классификация позволяет делать выводы о локализации очага поражения в головном мозге, яв­ляющегося источником припадка. После введения в Нью-Йоркскую классификацию некоторых изменений (П.М.Сараджишвили, 1972) ее начали использовать в практических целях отечественные неврологи и психиатры.

Краткая классификация эпилептических припадков (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. — М.: Москва, 1977, с. 114.).

А. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ.

I. Судорожные генерализованные припадки.

П. Малые припадки (petits maux) — абсансы.

III. Полиморфные припадки.

Б. ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ.

I. Двигательные припадки.

П. Сенсорные припадки.

III. Висцераль­но-вегетативные припадки.

IV. Припадки с психопатологическими фе­номенами.

V. Вторично генерализованные припадки.

В. ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ.

Припадкам в части случаев предшествуют две группы расстройств: продромальные явления и (или) ауры.

Продромальные явления (продромы — W.R.Gowers, 1901) возникают за несколько часов или дней до начала припадка. Встреча­ются вегетативно-соматические и психические предвестники припадков. Первые обычно проявляются головными болями — то общими, то ло­кализованными в одной половине головы, в части случаев напоминая мигрень (светобоязнь, тошнота, головокружение); тахикардией, непри­ятными ощущениями в области сердца или желудочно-кишечного трак­та, горечью во рту, тошнотой, расстройствами в сфере витальных вле­чений (булимия или, напротив, та или иная степень утраты чувства го­лода) зевотой, чиханием, зудом, эритемой, полиурией. Психические пред­вестники припадков наблюдаются чаще. Это прежде всего изменения настроения. Возникает раздражительность, угрюмость, неясная трево­га, подавленность или, напротив, чрезмерная веселость с оптимистичностью и ощущением полного физического и психического здоровья — вплоть до состояний "судорожной" — возникающей короткими вспыш­ками или постоянной восторженности. Иногда больные выглядят сонливыми, как бы погруженными в самих себя; на лице то отсутствую­щий взгляд, то выражение мечтательности или восторженности. В не­которых случаях в период продрома возникают импульсивные явления, такие как бродяжничество, сексуальные эксцессы, внезапные разруши­тельные поступки. Встречаются сенестопатические расстройства, а также различные ипохондрические высказывания — то отражающие измененное физическое и психическое самочувствие, то как будто ли­шенные определенной внешней причины. Продромальные явления встре­чаются примерно у 10% больных, страдающих припадками.

Аура (предвестник припадка; симптом — сигнал; H.Gastaut, 1975) — кратковременные, длящиеся секунды расстройства (двигатель­ные, чувственные, психические), возникающие на фоне измененного или достаточно ясного сознания. Измененное сознание не сопровождается амнезией происшедшего с больным эпизода (при одновременном запа-мятовании того, что происходило в это время вокруг), а ясное созна­ние нередко сопровождается амнезией происходивших кругом боль­ного событий или нечетким их восприятием и последующим воспо­минанием.

Прежде считалось, что аура является предвестником собственно эпилептического припадка. К настоящему времени эта точка зрения ус­тупила место убеждению, согласно которому именно аура представля­ет собою припадок. Следующие за аурой судорожные и иные расстрой­ства — всего лишь генерализация процесса возбуждения в головном мозге. Весь пароксизм может ограничиться аурой. В существующей литературе термины аура и припадок нередко используются в качестве синонимов. Эту мысль одними из первых высказали В.Пенфилд и Т.Эриксон. (Пенфилд В., Эриксон Т. Эпилепсия и мозговая локализация. Пер. с англ. М.: Медгиз, 1949, с. 81). Симптоматология ауры часто позволяет сделать предположи­тельный вывод о локализации очага, являющегося источником пароксизмальных расстройств. Поэтому особо важное значение характер ауры имеет в тех случаях, когда речь идет о фокальных припадках. Некото­рые авторы (H.Gastaut, 1975) отождествляют ауру с начальными про­явлениями фокального припадка, сопровождаемого или не сопровождае­мого последующей судорожной генерализацией: так, например, термин "эпигастральный эпилептический припадок" является эквивалентом тер­мина "эпигастральная аура" и может быть употреблен вместо последне­го. (Гасто X. Терминологический словарь по эпилепсии. Пер. с англ. Жене­ва, 1975, с. 17.)

По данным W.R.Gowers'a (1901), аура встречается в 57% случаев эпилепсии; сходные цифры опубликованы и С.Н.Давиденковым (1960), обнаружившим ауру у 68,3% исследованных им больных. По мнению O.Binswanger'n (191Ь), аура встречается в 37%; А.С.Тиганов (1983) считает, что эта цифра соответствует данным современных на­блюдений.

Различают ауры двигательные, сенсорные, вегетативные и психи­ческие (П.М.Сараджишвили, 1975).

Двигательная (моторная) аура проявляется судорожны­ми сокращениями отдельных мышц, групп мышц, жевательно-глотательными движениями, перебираниями руками, криком, пением, пароксиз­мами ходьбы или бега и т.д.

Сенсорная аура проявляется различными патологическими ощущениями в лице, конечностях, туловище (онемение, боль, сжатие, растяжение, давление, чувство жара, жжения или, напротив, холода и т.д.), а также расстройствами со стороны слуха, зрения, обоняния, вку­са, вестибулярного аппарата — слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, вестибулярная ауры.

Вегетативная аура проявляется в форме секреторных (слюно­течение, слезотечение), вазомоторных (покраснение, побледнение, пото­отделение и др.), респираторных, сосудистых, висцеральных (например, разлитая боль в области груди, живота и т.д.) расстройств.

Психическая аура проявляется иллюзиями, галлюцинация­ми, психосензорными расстройствами, явлениями деперсонализации, де-реализации, разнообразными нарушениями мышления.

В связи с тем, что существует определенная тенденция отождеств­лять ауру с припадком, возможно, следует говорить об ауре в тех слу­чаях, когда вслед за ней возникают парциальные или генерализованные судорожные расстройства. В тех случаях, когда все ограничивает­ся толькой аурой — следует говорить о соответствующем бессудорож­ном припадке.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: