Вибрационная болезнь

I. Основные вопросы этиопатогенеза вибрационной болезни.

Вибрация представляет собой колебательные движения, повторяющиеся через определенные периоды времени. Основными параметрами, характеризующими вибрацию, являются частота и амплитуда колебаний, скорость, ускорение. В условиях современного производства на организм рабочего может воздействовать общая, локальная и комбинированная вибрация. Основным этиологическим фактором вибрационной болезни является вибрация. Значительную роль в развитии вибрационной болезни играет ряд дополнительных неблагоприятных факторов, таких как шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, повторение однообразных движений, вынужденное положение тела и др.

Вибрационная болезнь может встречаться у рабочих горнорудной, машиностроительной, лесной, строительной и других видах промышленности.

В развитии вибрационной болезни существенное значение придается возникновению очагов застойного возбуждения (теория парабиоза) как на периферии, так и в центрах сложной дуги вибрационного анализатора. Далее в процесс вовлекаются рядом расположенные сосудодвигательный, болевой и температурный центры. Развитие запредельного торможения нервных центров тесно связывается с хроническим действующим стрессором - вибрацией. Вибрация в зависимости от стадии заболевания приводит к функциональным нейрососудистым нарушениям, либо к органическим нарушениям в спинном, головном мозгу и на периферии. В основе вибрационной болезни лежат сложные нейро-гуморальные и нервно-рефлекторные нарушения, являющиеся следствием патологического воздействия вибрации на организм. Следствием последнего является развитие очагов застойного возбуждения с последующими и стойкими изменениями как в рецепторном аппарате, так и в различных отделах ЦНС (головном и спинном мозгу), а также в симпатических ганглиях. Наиболее тяжело страдают системы, регулирующие сосудистый тонус. Патологический процесс в целом носит характер своеобразного трофоневроза, который на определенной стадии имеет тенденцию к генерализации. В то же время нельзя исключить и местных реакций организма в ответ на воздействие вибрации на ткани, находящиеся в прямом контакте с источником, генерирующим вибрацию.

II. Формы, стадии, основные клинические синдромы вибрационной болезни:

1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.

2. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации.

3. Вибрационная болезнь от воздействия комбинированной (общей и локальной) вибрации, или болезнь бетонщиков.

Стадии заболевания:

I. Начальных проявлений.

II.Умеренно выраженных изменений.

III. Выраженных вазомоторных и дистрофических изменений костей и суставов.

IV. Необратимых органических изменений с генерализацией.

Синдромы:

I. Ангиодистонический – встречается при всех стадиях вибрационной болезни, вызванной воздействием вибрации низкочастотного спектра, а также при первой и второй стадиях от воздействия среднечастотной и при первой стадии от вибрации высокочастотного спектра. Основные клинические проявления синдрома: похолодание, цианоз кистей, парестезии, нарушение капиллярного кровообращения по типу спастико-атонического или атонического состояния.

II. Ангиоспастический – чаще всего встречается при вибрационной болезни, возникшей в результате воздействия вибрации высокочастотного спектра. Для синдрома характерно наличие спазма капилляров, приступы побеления пальцев со значительным снижением кожной температуры, выраженное снижение вибрационной и других видов поверхностной чувствительности по дистальному типу.

III. Вегетативного полиневрита – встречается при первой и второй стадиях вибрационной болезни, обусловленной воздействием низкочастотной вибрации, а также при первой стадии вибрационной «болезни бетонщиков». Имеют место: парестезии, боли в руках и ногах, нарушение всех видов поверхностной чувствительности по периферическому типу, снижение кожной температуры и вегетативные нарушения.

IV. Синдром вегетамиофасцита. Встречается при различных стадиях воздействия вибрации низкочастотного спектра, особенно в сочетании со значительным статическим напряжением верхнего плечевого пояса и обратного удара, реже встречается при воздействии вибрации среднечастотного спектра. Характеризуется дистрофическими изменениями в мышцах и других тканях локомоторного аппарата, болезненностью мышц при пальпации, нарушением всех видов чувствительности по периферическому и сегментарному типу, выраженными болевыми проявлениями в сочетании с сосудистыми нарушениями.

V. Синдром неврита – встречается при III стадии заболевания, вызванной низкочастотной вибрацией, сопряженной со значительным обратным ударом и микротравматизацией. Отмечаются избирательные атрофии в зоне соответствующей иннервации нервного ствола или корешка, изменение рефлектрной и чувствительной сферы, иногда парезы.

VI. Диэнцефальный синдром – встречается в далеко зашедших стадиях вибрационной болезни, вызванной вибрацией высокочастотного спектра. Характеризуется развитием сосудистых кризов, распространяющихся как на периферические, так и на коронарные и церебральные сосуды.

VII. Вестибулярный синдром – развивается преимущественно под влиянием общей вибрации, реже локальной. Характеризуется меньероподобными кризами с головными болями, головокружением, нистагмоидным подергиванием глазных яблок, атактической походкой.

III. Методика обследования больного вибрационной болезнью.

Диагностика вибрационной болезни требует от врача, прежде всего, конкретных знаний условий труда заболевшего и тщательного изучения его анамнеза, последовательного развития заболевания. Существенное значение придается изучению преморбидного состояния нервной и эндокринной систем, в связи с чем необходимо детально ознакомиться с результатами предварительных и периодических медицинских осмотров.

Поскольку в клинике вибрационной болезни преобладают признаки поражения периферического нервно-сосудистого аппарата, необходимо обратить внимание на зависимость этих изменений от спектрального состава вибрации. Необходимо обнаруживать косвенные признаки, свидетельствующие о наклонности сосудов к спазму или атонии. Зачастую внешний вид кистей без результатов капилляроскопии дает возможность убедиться в изменениях сосудистого тонуса капилляров. Побледнение кистей чаще всего характерно для I стадии, багрово-цианотичный оттенок – для II и III стадий вибрационной болезни. Нередко наблюдаются отечность кистей. Выраженный гипергидроз и «кружевной рисунок кисти» - на красно-цианотичном фоне ладонной поверхности кисти имеется множество бледных точек или пятнышек. Это спастически сокращенные капилляры, окруженные капиллярами, находящимися в состоянии атонии.

Характерным признаком сосудистых расстройств являются ассиметрия артериального давления, симптом «белого пятна», симптом Паля, проба на реактивную гиперемию, проба Боголепова, холодовая проба.

Симптом «белого пятна». Больного просят крепко сжать руки в кулак и через 5 секунд быстро разжать их. В норме образовавшиеся пятна побеления на ладонях и пальцах должны исчезнуть через 10 секунд. Если же следы давления пальцев удерживаются длительнее, проба считается положительнее.

Симптом Паля. Врач у сидящего больного находит пульс на обеих лучевых артериях, а затем быстрым движением поднимает обе руки больного вверх. При этом пульс может исчезнуть с одной стороны на несколько секунд. Такая проба оценивается как положительная.

Проба на реактивную гиперемию. Больной поднимает руку с наложенной на плечо манжеткой на 30 секунд, после чего в нее нагнетается воздух до давления180-200 мм рт. ст. Больной опускает руку на стол, но давление в манжетке должно поддерживаться в течение 2 минут на прежнем уровне. По истечении времени врач быстро отсоединяет манжетку от тонометра и включает секундомер. В норме кисть начинает краснеть через 2 секунды и покраснение делается сплошным через 10-15 секунд. Укорочение сроков покраснения свидетельствует об атонии, удлинение – о спазме капилляров.

Проба Боголепова. Больной вытягивает обе руки с разогнутыми пальцами. При этом обращается внимание на окраску кожи, состояние вен (степень расширения, наличие венозного стаза) и капиллярной сети ногтевого ложа тыла пальцев и кистей. Затем больной поднимает правую руку вверх, а левую опускает вниз на 30 секунд. По истечении этого времени руки возвращаются в исходное положение. Необходимо наблюдать за изменениями венозного и капиллярного кровообращения. В норме возникшие изменения кровенаполнения нормализуются в течение 30 секунд. При недостаточности регионарного кровообращения возникшее побледнение или цианоз исчезают тем медленнее, чем более выражено нарушение периферического кровообращения.

Холодовая проба. Больной погружает кисти в холодную воду при температуре ++ 5-80С или помещает их под струю холодной воды на 3 минуты. Появление при этом отделыных пятен побеления свидетельствует о слабоположительной пробе; при побелении концевых фаланг – умеренно положительной; при сплошном побелении двух или трех фаланг хотя бы одного пальца – резко положительной. В случае отрицательного результата следует неоднократно провести холодовую пробу в динамике клинического наблюдения.

Капилляроскопия ногтевого ложа четвертого пальца левой кисти. I стадия вибрационной болезни – спастическое состояние капилляров, II стадия – спастико-атоническое состояние; III стадия – атония капилляров. Обычно сосудистый фон набухший, ток крови замедлен, многие капилляры деформированы.

Реовазография. Вершина кривой реограммы может быть закруглена или уплощена, сглаживают или отсутствуют дополнительные зубцы. Все это свидетельствует о повышенной напряженности сосудистой стенки. Реографический индекс у больных вибрационной болезнью, как правило, снижается: при I стадии – до 0,6-0,4 (при норме 0,8-1,1), при II и III стадии – до 0,2 и 0,17.

Осциллография – это графическая запись пульсовых колебаний артериальной стенки с верхних и нижних конечностей. При этом обращается внимание на величину осциллографических индексов. В среднем в норме величина индекса соответствует на плече 20-22 мм, на голени – 25 мм. Обычно при I стадии вибрационной болезни осциллографический индекс снижен до 8 мм, при II стадии – до 6 мм и менее.

Электротермометрия. Проводится с помощью кожного датчика электротермометра. В норме кожная температура на концевых фалангах пальцев составляет 28-290С. У больных вибрационной болезнью отмечается снижение температурного фона (спазм капилляров, замедление кровотока). При проведении холодовой пробы восстановление кожной температуры до исходного уровня в норме наступает через 20 мин. Разница температур в 3-4 градуса по сравнению с исходным фоном свидетельствует о состоянии субкомпенсации механизмов терморегуляции, а в 6-8 градусов – от их декомпенсации. При II стадии время восстановления кожной температуры составляет 40 мин, при III и IV стадии – до 50 и более и минут, т.е. имеет место замедление восстановления кожной температуры.

ЭКГ. При вибрационной болезни на ЭКГ могут регистрироваться следующие изменения: синусовая брадикардия, тахикардия, аритмия, замедление предсердно-желудочковой проводимости, смещение интервала S-T, инверсию зубца Т. эти изменения обусловлены экстракардиальными влияниями вибрации на сердце.

Важное значение для диагностики вибрационной болезни имеет тщательное неврологическое обследование. Необходимо оценить состояние всех видов чувствительности. Вибрационная чувствительность исследуется камертоном, С128. В норме вибрация («зуд» и «дрожание») воспринимается в течение 15-18 секунд.

При I ст. заболевания восприятие вибрации укорачивается до 10-12 сек., II ст. – до 9 сек., III ст. – до 4-6 сек. Более объективную оценку состоянию вибрационной чувствительности можно изучить при изучении порога вибрационной чувствительности на особом приборе – паллестезиометре.

Болевая чувствительность. Нарушение последней носит дистальный характер, т.е. постепенно, без резкой границы нарастает в дистальном направлении. Степень выраженности типалгезии и ее распространенность находятся в прямой зависимости от стадии заболевания. При I ст. вибрационной болезни имеет место гипер- или гипестезия на кончиках пальцев или кистях рук, редко на предплечьях; при II ст. выявляется гипестезия по ходу «короткой» и «длинной» перчатки; при III ст. указанные изменения сочетаются с расстройством болевой чувствительности по сегментарному типу, причем чаще в зоне шейно-грудных сегментов, т.е. в виде «полукуртки» или «куртки». Кроме того, присоединяются расстройства болевой чувствительности на нижних конечностях по типу «носков» и «чулок». В единичных случаях в дистальных отделах конечностей выявляется синдром гиперпатии. Более объективные данные о состоянии болевой чувствительности можно получить при состоянии алгезиметрии, т.е. определении порога болевого ощущения с помощью прибора-алгезиметра. Могут страдать при вибрационной болезни температурная и тактильная чувствительность. Мышечно-суставное чувство, как правило, не нарушается. Изменения вегетативной нервной системы: гипергидроз ладоней, реже их излишняя сухость. Проба на скрытый гипергидроз: при покалывании иголкой кончиков палкой появляются капельки пота. Вегетативно-трофические нарушения выражаются в стертости кожного рисунка на подушечках пальцев, в виде «отполированности» или отсутствия нормальных морщин на тыле межфаланговых суставов и появления очагов гиперкератоза на ладонной поверхности кистей и тыле первых межфаланговых суставов. Трофические нарушения ногтей проявляются в их утолщении, деформации, продольной исчерченности и иногда в истончении, ломкости их. Изменения трофики мышц характеризуется появлением болезненных тяжей и уплотнений тендовагинита в разгибателях кистей, уплощении возвышений первого и пятого пальцев, межкостных мышц, дряблости мышц верхнего плечевого пояса.

Изменение в костно-мышечной системе.

Остеопороз, деформирующий остеоартроз суставов пальцев, локтевых и лучезапястных суставов можно встретить при I ст. вибрационной болезни. Во II и III ст. зачастую присоединяются деформирующий остеоартроз коленных, тазобедренных суставов, деформирующий спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника. Кроме того, у большинства обследуемых больных отмечаются существенные изменения в шейном отделе позвоночника. На рентгенографии кистей в фалангах пальцев, пястных и запястных костях, редко в дистальных концах костей предплечья можно увидеть мелкие кистевидные просветления, окруженные склеротическим валиком. В тех же костях на рентгенограмме встречаются островки уплотнения губчатой ткани величиной до 2-3 мм. Костно-суставные изменения чаще возникают при воздействии низкочастотной вибрации, сочетающейся с обратной отдачей и значительным статическим напряжением рук и верхнего плечевого сустава.

Оценивается характер изменений со стороны внутренних органов (сердце, желудок, печень).

Необходимо оценить данные аудиометрии. При этом обращается внимание на возникновение кохлеарных невритов различной степени выраженности.

Подробно разобрав все изменения, происходящие в различных органах и системах больного вибрационной болезнью, необходимо обобщить полученные данные, оценить стадию заболевания и клинический синдром.

IV. Диагностика вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации

На основании клинических признаков выделяют следующие стадии вибрационной болезни:

I стадия – периодические боли в руках, онемение, чувство ползания мурашек, побеление кистей, легкая гипостезия на кончиках пальцев или кистях по периферическому типу; снижение вибрационной чувствительности до 10-12 секунд; нерезкое снижение кожной температуры кистей с компенсацией механизмов терморегуляции по данным электротермометрии в динамике холодовой пробы; незначительное снижение пульсового кровенаполнения, небольшое повышение тонуса сосудов верхних конечностей (осциллограмма, реовазограмма); легкий спазм капилляров ногтевого ложа рук (капилляроскопия).

II стадия – постоянные боли в руках и ногах. Чувство онемения, иногда побеление пальцев на фоне общего или местного охлаждения; приступы мышечной слабости в кистях, боли в мышцах и верхнего плечевого пояса, шейного отдела позвоночника; снижение вибрационной чувствительности до 8-9 сек. как на верхних, так и на нижних конечностях; гипестезия по типу высоких перчаток и носков; положительные симптомы «белого пятна» и Паля; снижение кожной температуры на концевых фалангах пальцев; состояние субкомпенсации механизмов терморегуляции (разница температур на 3-40С), возвращение температуры кожи на концевых фалангах кисти к исходному уровню через 20-40 минут; значительное снижение пульсового кровенаполнения и повышение тотнуса сосудов верхних, а иногда и нижних конечностей (реовазограмма, осциллограмма); гипоксия и снижение сократительной способности миокарда, остеопороз и деформирующий остеоартроз костей и суставов верхних, а иногда и нижних конечностей; диспротеинемия, снижение коэффициента А/Г (альбумины/глобулины).

III стадия – основными клиническими проявляениями вибрационной болезни этой стадии являются спонтанно возникающие приступы побеления пальцев, резко положительная холодовая проба, атония капилляров по данным капилляроскопия и утяжеление всех перечисленных симптомов, характерных для вибрационной болезни второй стадии.

IV стадия – характеризуется генерализацией процесса. Сосудисты нарушения развиваются при этом не только на руках и ногах, но и в коронарных и центральных сосудах. Вазомоторные нарушения сочетаются с выраженными трофическими изменениями на кистях и стопах, вплоть до гангрены, резким изменением костно-суставного аппарата нередко – очаговой неврологической симптоматикой. IV стадия встречается крайне редко и относится к стойким необратимым состояниям.

V. Диагностика вибрационной болезни от воздействия комбинированной вибрации – «болезнь бетонщиков»

Основные клинические проявления этой вибрационной болезни и стадии заболевания:

I стадия – препатология (по А.С. Мелькумовой). Характеризуется неврастеническим синдромом, явлениями вегетативной дисфункции, проявляющейся в виде вегетативной невралгии нижних конечностей.

II стадия характеризуется общими ангиодистоническими проявлениями с приступами дурноты, головными болями, головокружениями, тяжестью в голове, потерей массы тела, безразличием к пище, нарушением сна, изменением овариально-менструального цикла у женщин, нарушением половой функции у мужчин. Могут быть проявления микроочаговой симптоматики, свидетельствующей в процесс стволового отдела мозга: нистагмоид, нарушение конвергенции, анизорефлексия (вовлечение пирамидной системы).

III стадия. Характеризуется четкой рассеянной органической симптоматикой и диэнцефальным синдромом. Выступают клинические симптомокомплексы очагового поражения:

- стволового отдела мозга – выраженный нистагм, девиация языка, глазодвигательные расстройства, приступы системных головокружений с вращением предметов;

- полушарий – чащей по типу гемисиндрома (односторонняя гиперрефлексия, клонус, патологические рефлексы, снижение брюшных рефлексов);

- диэнцефального отдела мозга – астения, анорексия, потеря в весе, гипотония с переходом в гипертензию, нарушение водного обмена и терморегуляции.

IV стадия. Характеризуется генерализацией патологического процесса. Частые обморочные состояния, приступы пароксизмальной тахикардии, иногда каталепсии, эпилептиформные припадки.

VI. Диагностика вибрационной болезни от воздействия общей низкочастотной толчкообразной вибрации

Эта форма вибрационной болезни встречается у работающих на тяжелых машинах, тракторах, хлебоуборочных машинах и у работников железнодорожного транспорта.

Основные клинические проявления:

1. вестибулопатии – головокружение в сочетании с головными болями;

2. сдвиги в слуховом и зрительном анализаторах;

3. дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функции желудка могут быть связаны с опущением органов брюшной полости, наступившими в связи с воздействием толчков и вибрации и нередко приводящими соляралгий;

4. нарушения в позвоночнике – деформирующий остеоартроз, остеохондрозы со вторичными корешковыми расстройствами;

5. расстройство менструального цикла;

6. неврастения на фоне вегетативной дисфункции;

7. гастриты, дискинезии кишечника, обменные нарушения.

Эта форма вибрационной болезни обычно является компенсированной и, как правило, к инвалидности не приводит.

VII. Принципы терапии и врачебно-трудовой экспертизы.

Лечение. При болевом синдроме в/венные вливания 5-10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина (10-12 инъекций) либо электрфорез его на кисти и предплечья) проводят 15-20 сеансов. При ангиоспастическом синдроме – никотиновая кислота (инъекции подкожно по 1 мл 1% раствора №15 либо прием внутрь по 0,05 3 раза день в течение 2-х недель); 5% раствор бупатола по 1 мл 2 раза в день в/м в течение 2-х недель, в/м инъекции ангиотрофина или андекалина по 1 мм №15; для купирования спастических явлений можно назначать также папаверин, ношпу, галидор,девинкан, никошпан, папаверин, стугерон или циннаризин, для улучшения микроциркуляции – трентал. Из ганглиотических средств назначают гексонит внутрь по 0,1-0,25 г. 3 раза в день в течение 10-20 дней, бензогепсонит – подкожные инъекции 2,5% раствора по 1-2 мл №10 или внутрь по 0,1 3 раза в день. Эффективны при лечении вибрационной болезни комбинации симпатолитических (допегит, изобарин) со спазмолитиками (никошпан, папаверин, галидор, девинкан), комбинированное использование средств центрального холинолитического действия (метамизил) с нейролептическими (аминазин) и ганглиоблокатрами (гексонит). При поражении центральной нервной системы с целью нормализации корковых процессов назначают бромидон, кофеин, препараты валерианы, пустырника, транквилизаторы – элениум, седуксен, тазепам, реланиум и др. При диэнцефальных кризах дифенин по 0,1 3 раза в день после еды или пирроксан по 0.015 3 раза в день в течение 1-2 месяцев, блокаторы бета-адренорецепторов – анаприлин, обзидан, индерал и др. Рекомендуется сочетание различных медикаментов с витаминами С и группы В, а также с физиотерапевтическими процедурами: 4-х камерные ванны с нафталанской нефтью, диатермия шейных симпатических узлов, УВЧ на воротниковую зону, гальванический воротник, УФО по участкам, ультразвук, диадинамотерапия и др. Парафиновые и озокеритовые аппликации, лечебная гимнастика, массажи.

Санаторно-курортное лечение – назначение радоновых, сероводородных, бромйодных, азотистотермальных ванн (Белокуриха, Пятигорск, Цхалтуба, Нальчик, Мацеста и др.).

Экспертиза трудоспособности должна проводиться строго индивидуально. Могут быть следующие экспертные решения:

1. Рациональное трудоустройство вне контакта с вибрацией с переводом рабочего на равноценную работу (слесарь-клепальщик переводится на работу слесаря-сборщика с условием строго динамического врачебного наблюдения);

2. Перевод на другую работу (облегченную), не связанную с вибрацией с предоставлением трудового больничного листа до 2-х месяцев с активной терапией в амбулаторных условиях и последующим динамическим наблюдением в стационаре через 6-12 месяцев;

3. При прогрессировании заболевания больной направляется на ВТЭК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности (25% утраты без определения группы при II ст.вибрационной болезни);

4. При III ст. заболевания больной подлежит направлению на МСЭК и установлению III гр. профессиональной инвалидности, процент утраты профессиональной трудоспособности увеличивается до 55%.

5. При IV ст. вибрационной болезни больной признается нетрудоспособным в производственных условиях (II группа профессиональной инвалидности и 80% утраты профессиональной трудоспособности).

Профилактика:

1. Контроль за вибрационными параметрами машин и регулярных профилактический ремонт последних. Организация комплексных бригад, позволяющая осуществлять сменность работ. Обучение сменным профессиям.

2. Дополнительные перерывы в течение рабочего дня с проведением гидропроцедур, массаж, производственной гимнастики, ультрафиолетового облучения; витаминизация работающих (витамины группы В).

3. Создание оптимального микроклимата на рабочих местах, борьбы с охлаждением.

4. Запрещаются сверхурочные работы, прием на эти работы лиц моложе 18 лет. Не рекомендуется использование женщин на работах по виброуплотнению бетона. На весь период беременности женщины освобождаются от работ, связанных с вибрацией.

5. Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.

8. Вопросы по теме занятия:

«Вибрационная болезнь»

1. Дайте определение вибрационной болезни?

2. Что такое вибрация как «физический феномен»?

3. В каких отраслях производства наиболее высок риск развития у работников вибрационной болезни?

4. Патогенез вибрационной болезни?

5. Классификация вибрационной болезни?

6. Основные клинические синдромы вибрационной болезни?

7. Классификация вибрационной болезни?

8. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.

9. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации.

10. Вибрационная болезнь от воздействия комбинированной (общей и локальной) вибрации.

11. Диагностика вибрационной болезни?

12. Осложнения вибрационной болезни?

13. Лечение вибрационной болезни?

14. Профилактика вибрационной болезни?

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: