Они замен шениеяащ отмечают. 1

⇐ Предыдущая 130 131 132 133 134135136 137 138 139 Следующая ⇒

Передней проводится мание на а уровень сш То же сами

TLLA ентов с рт рилляшаи при посте границе i

Глава 66. Психофармакология в геронтологии

>тошим за-, Таким обра-; дозах, так с возрас-мартини

:пределить-их пери-

ВЮ В ЖИ-

у пожилых 1С также, что

Вына-

эток через ктивности антидеп-

ггов: явил повы-1боличе-ншиентов, >.чеммо-:ния (как

Клиренс цела паци-|жз препара-гны у па-бензо- [ пациентов.

ипо-во вни-лекарств 1еский:нно немозге гзглраспо-- -г -аратов

-репарат re препа-

ратов, обладающих таким действием. Например, среди трициклических антидепрессантов (ТЦА) предпочтительны вторичные амины нортриптилин и дезипрамин. Амитриптилин обладает выраженным антихолинергическим эффектом и его следует избегать. Среди антипси-хотиков, такие, как галоперидол, имеют значительное преимущество перед более антихоли-нергичными тиоридазином или хлорпромазином. Клозапин также очень антихолинергичен. Нужно избегать назначения препаратов для лечения расстройств сна и антигистаминов, которые можно купить без рецепта, потому что в последующем, вы, скорее всего, уже не сможете контролировать дозировки.

Помните: проявления центральной антихолинергической токсичности у пожилых людей могут возникать без периферических признаков.

Возрастные изменения и их влияние на психотропную терапию

ИЗМЕНЕНИЕ	ЭФФЕКТ	ПРИМЕР
Увеличение содержания жировой ткани в организме	Жирорастворимые препараты кумулируют, медленно высвобождаются	Диазепам
Снижение содержания воды	Водорастворимые препараты получают большие концентрации	Этанол
Уменьшение размеров печени и кровотока	Препараты метаболизируются медленно, но индивидуальные различия велики	Антидепрессанты
Снижение клиренса креатинина	Препараты метаболизирутся через почки медленнее, но эти изменения предсказуемы	Литий
Снижение содержания ацетил-холина в головном мозге	Антихолинергические препараты чаще оказывают центральный токсический эффект	Амитриптилин Хлорпромазин (аминазин)

4. Каковы основные критерии выбора антидепрессанта для пожилых людей?

Все виды лечения потенциально полезны для возрастных пациентов (см. гл. 47). Как и для любого пациента, назначение большинства препаратов имеет свой риск, побочные эффекты и стоимость. Рассмотрите соматическое здоровье пациента, другие препараты, которые он получает, толерантность к определенным побочным эффектам, когнитивные способности, социальное положение и финансовое состояние. Коморбидные психические расстройства, такие как тревога, психоз, злоупотребление психоактивными веществами, также могут повлиять на ваш выбор. Самое важное — быть полностью в курсе противопоказаний к назначению лекарственных средств, учитывать основные взаимодействия с другими препаратами и общие побочные эффекты препарата, который вы предписываете.

5. Почему я всегда должен проверять электрокардиограмму перед назначением трициклических
антидепрессантов (ТЦА) пациентам после 40 лет?

ТЦА обладают хинидиноподобным эффектом на функцию проведения сердечной мышцы; они замедляют проведение через атриовентрикулярный узел. Однако только серьезное нарушение является абсолютным противопоказанием к использованию ТЦА. Stoudemire и Atkinson отмечают, что «при бессимптомном течении блокады правой ножки, изолированной блокаде передней или задней левой, пациентам обычно могут быть назначены ТЦА, если подъем доз проводится постепенно и после каждого изменения доз проверяется ЭКГ» (11). Обратите внимание на слово бессимптомном. Синкопальные приступы предполагают значительно больший уровень блокады, и не стоит использовать ТЦА до установки искусственного водителя ритма. То же самое относится к пациентам с бифасцикулярной или трифасцикулярной блокадой.

ТЦА также противопоказаны в течение 6 нед. после острого инфаркта миокарда. У пациентов с развившимся удлиненным интервалом Q—Т риск смертельной желудочковой фибрилляции повышен. Если ТЦА все же необходимы, их следует назначить с осторожностью, при постоянном ЭКГ-мониторинге и консультации с кардиологом о приемлемой верхней границе интервала Q—Т для этого пациента.

452

IX. Геронтопсихиатрия

6. Какие еще есть противопоказания к назначению ТЦА?

Другие противопоказания к использованию ТЦА связаны с их антихолинергическим эффектом. К ним относятся: 1) широкоугольная глаукома, 2) значительное увеличение простаты, 3) субкомпенсированные случаи стенокардии (так как тахикардия может спровоцировать ангиальный приступ). Также принимайте во внимание возможность возникновения ортоста-тической гипотонии, которая увеличивает риск падений.

7. Безопасно ли назначение ингибиторов МАО пожилым людям?

Использование ингибиторов МАО у пожилых людей затруднительно и ненадежно. Наибольшие затруднения вызывает необходимость соблюдения ограничения употребления некоторых продуктов, поскольку прием в пищу ряда продуктов с высоким содержанием тирами-на может привести к гипертоническому кризу. Ингибиторы МАО не следует предписывать пациентам, в отношении которых вы не уверены, что они это понимают и будут соблюдать эти ограничения. Также следует избегать совместного назначения ингибиторов МАО с некоторыми препаратами. Среди них наиболее распространены симпатомиметики, используемые для лечения бронхиальной астмы, — пациенты, страдающие астмой, не должны принимать ингибиторы МАО. То же самое относится к пациентам, у которых в анамнезе были анафилактические реакции, так как адреналин, используемый для купирования анафилаксии, может вызвать гипертонический криз в присутствии ингибиторов МАО. Ортостатическая гипо-тензия — также обычный побочный эффект.

8. Не предпочтительнее ли более новые антидепрессанты?

На сегодняшний день селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), по всей видимости — самые безопасные. Не существует данных о какой-либо опасности использования нефазадона, венлафаксина или миртазапина, однако сведений о их использовании в геронтологической практике немного.

Назначение СИОЗС пожилым пациентам следует начинать с небольших доз и последовательно их повышать в дальнейшем. В редких случаях они могут вызывать паркинсонизм и еще реже — акатизиаподобный синдром. Поэтому используйте их с осторожностью при болезни Паркинсона. Пожилые пациенты часто испытывают постуральную неустойчивость в начале курса СИОЗС; хотя эти явления проходят самостоятельно через несколько недель, для пожилых людей падения чреваты серьезными последствиями. Другие серьезные и частые побочные реакции: тошнота, анорексия, диарея, головная боль, тремор, бессонница и седативный эффект. Из-за крайне длинного периода полувыведения флуоксетина, предпочтительнее более короткодействующие аналоги. У сертралина и циталопрама меньше вероятность взаимодействия с метаболизмом других часто назначаемых лекарств, таких как кумадин, фенитоин, циметидин и др.

9. Как можно использовать другие более новые препараты?

Бупропион — хороший антидепрессант, единственный представитель в своем классе. Его можно безопасно и эффективно применять у пожилых людей, но всегда при этом иметь в виду возможный риск судорожных припадков. Его нельзя использовать у пациентов с судорожными приступами в анамнезе или при органической недостаточности мозга, предрасполагающей к судорогам. Следует строго следовать предписанным дозировкам. Преимуществом перед другими препаратами является мягкий стимулирующий эффект, преобладающий над седацией, сопутствующей другим антидепрессантам. К недостаткам можно отнести необходимость приема 2 или 3 раза в день, что увеличивает вероятность ошибок, пропущенного приема, ведущего к приему двойной дозы.

Нефазадон и миртазапин могут быть особенно полезны пациентам с тревогой и/или бессонницей. Венлафаксин имеет много сходства с действием других препаратов группы СИОЗС, но может быть эффективен в тех случаях, когда другие препараты этой группы не оказывают эффектов. Недавно в ходе рандомизированных исследований, с использованием контрольной группы, была доказана эффективность этого препарата при генерализованном тревожном расстройстве.

рклгся

ные

Глава 66. Психофармакология в геронтологии

гическим эф-гение проста-гювоцировать:ния ортоста-