Аллергический интерстициальный нефрит

Этиология

• Препараты: это те же медикаменты, которые чаще всего вызывают аллергические реакции.

- НПВС

- Пенициллины (практически все виды)

- Сульфаниламиды (как антибактериальные препараты, так и диуретики, такие как тиазиды, фуросемид и ацетазоламид)

- Противотуберкулезные препараты (чаще всего рифампин)

- Аллопуринол (также приводит к повреждению печени)

• Инфекции: практически любой этиологии (вирусы, бактерии, грибки)

Диагностика

• Лихорадка, сыпь, эозинофилия в крови наряду с эозинофилурией, гематурия, протеинурия (менее 2 г в день), повышение уровней IgE
• Биопсия – нормальные клубочки при наличии отека интерстиция и инфильтрации эозинофилами

Лечение

• Устранение повреждающего фактора
• Могут быть полезными короткие курсы стероидов. Заболевание обычно проходит самостоятельно.

Пигменты (гемо/миоглобин)

Этиология: Гемоглобинурия вследствие гемолиза (переливание группо-несовместимой крови). Миоглобинурия (рабдомиолиз) обычно сопровождает снижение ОЦК, размозженные травмы, судороги и тяжелую физическую нагрузку. Вследствие отложения пигмента в канальцах и непосредственного токсического действия развивается острый канальцевый некроз.

Белки, например при миеломе (белок Бенс-Джонса)

(См. нефротический синдром)

Кристаллы

• Оксалаты

- Первичная гипероксалурия

- Отравление этиленгликолем, сопровождающееся ацидозом с увеличенной ионной разницей. Диагноз ставят на основании обнаружения кристаллов оксалата в моче. Лечение состоит во введении алкоголя (конкурентно связывающего алкоголь -дегидрогеназу) и проведении диализа.

• Ураты. Развивается при синдроме распада опухоли, химиотерапии, онкологических болезнях крови и подагре. Ураты выпадают в осадок в кислой среде (в отличие от оксалатов, которые выпадают в осадок в щелочной среде). Лечат с помощью аллопуринола, гидратации и ощелачивания мочи.

Гиперкальцемия. Приводит к повреждению эпителия канальцев, дистальному канальцевому ацидозу и нефрогенному несахарному диабету.

Токсины

1. Анальгетики

• 2 – 10 % терминальных стадий ХПН в США и 20 % терминальных стадий ХПН в Австралии развиваются из-за хронического употребления анальгетиков.

- Заболеваемость среди женщин в 5 раз выше. Фенацетин (метаболизируемый в ацетаминофен) и аспирин, особенно в комбинированных препаратах

- Вторично, вследствие угнетения синтеза простагландинов (простагландины расширяют приносящую артериолу и усиливают почечный кровоток), а также папиллярного некроза

• Повреждающее действие НПВС комплексно, это:

- Интерстициальный нефрит

- Прямое токсическое действие

- Папиллярный некроз

- Угнетение вазодилататоров (простагландинов)

• Диагностика нефропатий, вызванных анальгетиками: стерильная пиурия, гематурия, боль в пояснице, умеренная протеинурия, данные анамнеза (для развития необходимо принимать 1 г/день в течение 1 – 3 лет)
• Дифференциальная диагностика папиллярного некроза

- Анальгетики

- Диабет

- Серповидно-клеточная анемия

- Обструкция мочевыводящих путей

- Хронический пиелонефрит

• Лечение: неспецифическое

2. Аминогликозиды

• Почечная недостаточность развивается у 10 – 30 % пациентов, принимающих эти препараты
• Сопутствующие находки – гипокалемия и гипомагнеземия
• Это неолигурическая форма, развивается через 5 – 7 дней приема

3. Цефалоспорины/тетрациклин

4. Амфотерицин В: вызывает нефрогенный несахарный диабет и канальцевый ацидоз. Возрастает уровень мочевины и креатинина в крови, теряется калий

5. Рентгенконтрастные вещества: очень часто, особенно при следующих сопутствующих состояниях:

• Пожилой возраст, диабет, обезвоживание, миелома, хроническое заболевание почек
• Развивается вследствие прямого повреждения канальцев, гипертоничности, интенсивной вазоконстрикции, преципитации в канальцах

6. Атероэмболия: повторные кардиоваскулярные процедуры, такие как катетеризация. Увеличение количества эозинофилов в моче.

7. Цитотоксические препараты: цисплатин, метотрексат, циклоспорины, митомицин

8. Облучение: при дозе выше 2000 рад на область почек

9. Металлы: свинец, ртуть, золото, литий (нефрогенный несахарный диабет)

10. Циклоспорин

Лечение включает введение жидкостей, диуретики, допамин и снижение потребления белка с пищей.

Сосудистые причины

Гранулематоз Вегенера. Это форма узелкового периартериита, при которой образуются гранулемы. Это почечно-легочное заболевание, которое проявляется кровохарканьем, синуситом, отитом и поражениями полости рта. Характерно выявление антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA). Лечат цитостатиками и стероидами.

Пурпура Шенлейн-Геноха. Пурпура, артралгии, поражение ЖКТ с спастическими болями и кровотечениями, почечной недостаточностью и лихорадкой, гематурия и протеинурия без отеков или гипертензии. Это форма IgA нефропатии, также как болезнь Берегера, но с экстраренальными проявлениями. Лечения обычно не требуется. При тяжелом рефрактерном течении применяют стероиды.

Узелковый периартериит. Воспаление и повреждение сосудов ведет в ишемии клубочков. Лечат стероидами и цитостатиками, как и большинство васкулитов. pANCA.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП, взрослые) и гемолитико-уремический синдром (ГУС, дети)

• Почечная недостаточность
• Микроангиопатическая гемолитическая терапия
• Снижение уровня тромбоцитов. При тромботической тромбоцитопенической пурпуре помимо этих трех признаков будет:

- Лихорадка

- Неврологические проявления

• Лечение:

- ГУС чаще всего проходит сам по себе, не требуя лечения. В тяжелых случаях иногда применяют стероиды.

- ТТП лечат плазмаферезом и стероидами.

Отложение криоглобулинов IgM и IgD. Лечат плазмаферезом.

Гипертензия. См. терминальная стадия ХПН.

Диабет. См. нефротический синдром.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском: